患者知情同意權(quán)

1、患者知情同意權(quán)患者知情同意權(quán)首屆醫(yī)療損害鑒定學(xué)術(shù)研討會(huì)首屆醫(yī)療損害鑒定學(xué)術(shù)研討會(huì) （焦作）2012年9月27日2004年、2011年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查醫(yī)師執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度 2004年為： 滿意：51%（良好7%、一般44%） 不滿意：49%（較差38%、極差11%） 2011年為： 滿意：51.49%（良好19.02%、一般32.47%） 不滿意：48.51%（鄉(xiāng)村59.86% ）影響醫(yī)師對(duì)執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度的主要原因： 醫(yī)療糾紛 工作量大 患者期望值太高 上述因素（或壓力源）占調(diào)查人數(shù)：70.6%關(guān)于同意權(quán) 有趣的現(xiàn)象：1、百度中210萬(wàn)條“同意權(quán)”幾乎全部與醫(yī)療行為有關(guān)，最直接聯(lián)系的是“知情同意權(quán)

2、”。證明社會(huì)對(duì)醫(yī)療行為過(guò)程中“同意權(quán)”的關(guān)注與探求程度之高。2、同意權(quán)沒有形成認(rèn)識(shí)一致的概念3、“同意”是日常生活中常用之概念即：同心、一心；贊同、愿意；有時(shí)表現(xiàn)為一種權(quán)威等關(guān)于同意權(quán) “同意權(quán)”在法律意義上的最早表述：1、一六八九年英國(guó)權(quán)利法案（Bill of Rights）第一條：國(guó)王非經(jīng)議會(huì)同意，不得依王權(quán)停止法律之效力或執(zhí)行。2、一七八七年美國(guó)聯(lián)邦憲法第二條第二項(xiàng)第一款：總統(tǒng)經(jīng)上院之勸告和同意，並得該院出席議員三分之二同意時(shí)，應(yīng)有締結(jié)條約之權(quán)； 。 關(guān)于患者知情同意權(quán)1、從紐倫堡法規(guī)（典）（1947）、赫爾辛基宣言（1964）到里斯本病人權(quán)利宣言（1981）2、從反人類罪、人體實(shí)驗(yàn)之倫

3、理準(zhǔn)則到病人知情同意之普通適用3、患者知情同意權(quán)是醫(yī)行為的核心醫(yī)學(xué)倫理四原則醫(yī)學(xué)倫理四原則 (do no harm)(不傷害) Respect for (尊重自主) (行善) (公平正義)同意權(quán)的概念 患者同意權(quán)是指患者在接受醫(yī)師診療護(hù)理過(guò)程中，以醫(yī)師對(duì)疾病病理分析與診斷、診療措施的選擇、實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，以及避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生和損害擴(kuò)大應(yīng)采取的替代性醫(yī)療方案給予適當(dāng)說(shuō)明為前提，綜合自身經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)自身疾病的感知以及家庭倫理關(guān)系等因素，向醫(yī)師作出的書面或者口頭授權(quán)行為 知情同意五要素 (1) 信息披露 ( disclosure) (2) 表意能力 ( competency) (3)

4、充分理解 ( understanding) (4) 自愿 (untariness) (5) 同意決定 ( decision) (Applebaum PS , Lidz CW , Meisel A. Informed consent : legal theory and clinical practice M . New Y , NY: Oxford ork University Press ; 1987) 知情同意關(guān)鍵點(diǎn)知情同意關(guān)鍵點(diǎn) 告知告知：醫(yī)師以患者可以理解的方式，提供充分醫(yī)療資訊 能力能力：患者具有足夠的理解與判斷能力（能夠有效、順利地完成某種事情所具有的心理?xiàng)l件） 自愿自愿：患者不受

5、身心威嚇與約束，自愿的作出意思表示（非情愿、非真實(shí)，與傳統(tǒng)民法意義上的自愿存在明顯區(qū)別）。醫(yī)療傷害：醫(yī)療傷害：侵權(quán)責(zé)任法之說(shuō)明義務(wù) 第五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第六十二條第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 知情與同意的

6、關(guān)系 知情的前置性 同意的自主性、從屬性、法定性 資訊內(nèi)容的可理解性患者知情同意權(quán)的內(nèi)涵患者知情同意權(quán)的內(nèi)涵 同意權(quán)行使的前提： 患者有處分權(quán) 具備處分能力 同意權(quán)行使： 個(gè)別同意（特殊同意）（手術(shù)結(jié)果與診斷不一致時(shí)，立即終止） 概括同意（持續(xù)同意）（事前同意、事后承認(rèn)） 有效同意（書面同意）（口頭同意的有效性問(wèn)題） 推定同意（默示行為）（情急情境）醫(yī)師告知的內(nèi)容醫(yī)師告知的內(nèi)容 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師應(yīng)告知的主要內(nèi)容： 診斷：病情 治療：治療方案、處置、用藥 預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：預(yù)后的可能情形、可能之不良反應(yīng) 替代方案：其它可供選擇的治療方案及其優(yōu)劣 不治療的風(fēng)險(xiǎn)：患者拒絕治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)于不治療的風(fēng)險(xiǎn)加以

7、說(shuō)明并記錄在案案例：案例： 糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者卻堅(jiān)持只進(jìn)行清瘡手術(shù)。 假定：醫(yī)師在手術(shù)進(jìn)行之中，為了患者利益，未經(jīng)其同意而進(jìn)行截肢知情同意權(quán)醫(yī)師義務(wù) 相關(guān)性（必要而非充分） 不對(duì)等性（人格、信息） 不對(duì)價(jià)性（客體、內(nèi)容） 患者擇醫(yī)的不確定性(同一醫(yī)院不同醫(yī)師之間、不同醫(yī)院不同醫(yī)師之間，同一類病出現(xiàn)多個(gè)醫(yī)療行為多種告知情形）告知義務(wù)的臨床實(shí)踐告知義務(wù)的臨床實(shí)踐 臨床上要真正全面履行告知義務(wù)是十分困難的：如何把握告知的時(shí)機(jī)？ 患者不見得想知道自己的病情或者治療的危險(xiǎn) 患者知道病情后，可能會(huì)拒絕或延誤治療 患者的家屬常常希望醫(yī)師善意的隱瞞病情告知義務(wù)的臨床實(shí)踐告知義務(wù)的臨床實(shí)踐 臨床上要真正全面履行告知義務(wù)是十分困難的：如何把握告知的尺度？ 患者不見得有能力理解醫(yī)師的解釋和說(shuō)明 許多患者會(huì)相當(dāng)依賴醫(yī)師的決定 告知的過(guò)程過(guò)長(zhǎng)可能影響醫(yī)師對(duì)患者的有效治療治療上的特權(quán)治療上的特權(quán) 美國(guó)： 如果醫(yī)師認(rèn)為將某些醫(yī)療資訊告知病患之後，將可能讓病患拒絕或延後治療、或增加其痛苦，醫(yī)師可以將該醫(yī)療資訊保留。 日本判決：