臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及考核辦法

1、XXX 醫(yī)院臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則第一章 總則第一條 為確保臨床急救用血的需要， 根據(jù)中華人民共 和國(guó) 獻(xiàn)血法，衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范、中華人民共和 國(guó)衛(wèi)生部令（ 85 號(hào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，制定 本實(shí)施細(xì)則。第二章 輸血申請(qǐng)第二條 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于 800 毫升的，由具 有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 上級(jí)醫(yī)師核 準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具 有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師 審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò) 1600 毫升的，由具有 中級(jí)以上

2、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 科室主任核準(zhǔn) 簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。第三條 決定輸血治療前， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬 說(shuō)明輸血目的、 方式和風(fēng)險(xiǎn)， 征得患者或其家屬的同意， 并在輸 血治療同意書(shū)上簽字，輸血治療同意書(shū)存入病歷。第四條 申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。應(yīng)做血型鑒 定、不規(guī)則抗體篩查和輸血前檢查等指標(biāo)。第五條 對(duì)于 Rh 陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)做好相應(yīng) 的預(yù)案工作。第六條 輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。第三章 受血者血樣采集和送檢第七條 確定輸血后， 醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、 貼好與申 請(qǐng)單號(hào)相同的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、 病案號(hào)、病房

3、（門(mén)急診）、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采集 血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液， 以免 血液稀釋?zhuān)?降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。 采集血液后注意拔下針 頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后注意混勻抗凝劑，以 防血液凝集。條碼粘貼試管時(shí)，要注意將血液上沿露出，以便輸 血科人員觀察血樣情況。第八條血液采集后， 由臨床醫(yī)護(hù)人員或指定專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)人員將受血者血樣和輸血申請(qǐng)單送交輸血科。 非急診病人輸血前要 先做血型鑒定， 避免發(fā)生抽錯(cuò)血樣， 輸血時(shí)重抽血樣進(jìn)行交叉配 血。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，合格后輸血科保存?zhèn)溆?。第九條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前 3 天 之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）

4、采集的，超過(guò) 3 天的必須重新采集。第四章 交叉配血第十條 受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前 3 天 之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過(guò) 3 天的必須重新采集， 輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。第十一條 輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、 受血者和供血 者血樣，復(fù)查受血者和供血者 ABO血型（正、反定型），并常規(guī) 檢查患者Rh （D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí) Rh （ D）檢查 可除外），正確無(wú)誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作 程序進(jìn)行。第十二條 手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接 受多次輸血者，收到患者血標(biāo)本后，及時(shí)作抗體篩查。第五章 取血（血液的發(fā)放管理）第十三條 配

5、血合格后， 由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé) 人員到輸血科取血，病人家屬不得取血。第十四條 取血與發(fā)血的雙方必須查對(duì)患者姓名、性別、 病案號(hào)、病房（門(mén)急癥）、床號(hào)、血型、供血者姓名、血型、血 液量、采血日期、 有效期及配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果， 以及保存血的外觀等， 準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。第十五條 凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：1. 標(biāo)簽破損、字跡不清；2. 血袋有破損、漏血；3. 血液中有明顯凝塊；、4. 血漿呈乳糜狀或暗灰色；5. 血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；6. 未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；7. 紅細(xì)胞層呈紫紅色；8. 過(guò)期或其他須查證的情況。第十六條 血

6、液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于 26 C冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。第十七條 血液發(fā)出后不得退回。第六章輸血（輸血管理）第十八條 輸血前有 2 名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血 報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容， 檢查血袋有無(wú)破損滲漏， 血液外觀 質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。第十九條 輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床 前，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診 （病室）、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液 后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。第二十條 取回的血應(yīng)盡快輸用， 不得自行儲(chǔ)血。 輸用前 將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加

7、入其他 藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。第二十一條 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管 道。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生 理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。第二十二條 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快， 再根據(jù)失血量、 貧 血程度、 病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密察受血者有無(wú)輸血不 良反應(yīng)， 如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血， 用靜脈注射生 理鹽水維持靜脈通路； 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員， 及 時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第二十三條 輸血完畢后， 醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單 （交叉 配血報(bào)告單） 貼在病歷中。 醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě) 輸血反

8、應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存或記入病歷。如無(wú)反應(yīng)，將 輸血器材存放 24 小時(shí)后毀型消毒處理。第七章 輸血不良反應(yīng)管理第二十四條 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快， 再根據(jù)失血量、 貧 血程度、 病情和年齡調(diào)整輸注速度， 并嚴(yán)密觀察受血者 有無(wú)輸血 不良反應(yīng)。第二十五條 出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1. 立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；2. 立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員， 及時(shí)查找原因、 積 極治療搶救，并做好記錄。第二十六條 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)， 應(yīng)立即 停止輸血， 用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路， 立即報(bào)告值班醫(yī) 師和輸血科值班人員， 并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師， 在積極治療搶救的 同

9、時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：1. 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄；2. 核對(duì)受血者及供血者 ABO血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗 體篩查及交叉配血實(shí)驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相實(shí)驗(yàn))，用保存 于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、 新采集的受血者標(biāo)本、 血袋中 的血標(biāo)本重測(cè) ABC血型、Rh (D)血型、不規(guī)則抗體及交叉配血 實(shí)驗(yàn)。3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑， 分離血漿， 觀察血漿 顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液， 檢測(cè)血清膽紅素含量、 血漿游離血 紅蛋白含量、 血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、 直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)及檢測(cè) 相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.

10、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)， 抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢 驗(yàn)；6. 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7. 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。第二十七條 輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察 并做好記錄、必要時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)輸血科、懷疑嚴(yán) 重反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科。第八章 成分輸血第二十八條 成分輸血的優(yōu)點(diǎn)： 一血多用，節(jié)約用血， 制品濃度與純度高， 療效好， 最大限度地減少輸血不良反應(yīng)及輸 血傳染病。第二十九條 成分輸血的目的：1. 補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；2. 補(bǔ)充攜氧能力可輸用紅

11、細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；3. 補(bǔ)充凝血因子糾正出血， 可以輸用血小板、 新鮮血漿以及 冷沉淀；4. 糾正免疫功能不全提高免疫力， 可以輸用轉(zhuǎn)移因子、 干擾 素和丙種球蛋白等。第三十條 成分輸血的原則：1. 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥， 血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能 需要輸血，輸血的數(shù)量和種類(lèi)取決于患者對(duì)血液成分的恢復(fù)能 力，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不可千篇一 律都輸全血，對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸安慰血；2. 適合成分血的患者，決不給全血，臨床 90%的輸血患者是 需要某種成分，而不適合輸全血；一次要給足3. 各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量， 才能達(dá)到預(yù)期療效。臨床

12、輸血管理考核辦法醫(yī)院輸血管理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科每半年對(duì)各用血科室的工作記錄和用血情況 進(jìn)行考核，以確保臨床輸血的安全、有效。如發(fā)現(xiàn)存在不符合考核要求的方面，應(yīng)及時(shí)提出整改措施并在醫(yī)院進(jìn)行公示，限期完成整改。用血科室考核標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)分100分，95分以上為優(yōu)秀，90分以上為合格，90分以下為不合格，對(duì) 不符合標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目要限期整改考核內(nèi)容分值得分1、嚴(yán)格掌握輸血指征，科學(xué)合理用血。52、成分輸血率95鳩上。53、是否有制定科室的輸血計(jì)劃。54、入院病人血型檢測(cè)率達(dá)到100%55、輸血前八項(xiàng)檢測(cè)率達(dá)到100%56、用血科室執(zhí)行輸血工作制度情況。57、臨床輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)完整規(guī)范。58、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審批制度。59、醫(yī)患雙方共冋簽署輸血治療知情冋意書(shū)。510、受血者血樣要求標(biāo)簽清晰，血樣在密閉容器內(nèi)運(yùn)送。511、取血人員使用專(zhuān)用取血箱取血。512、血液離庫(kù)后是否在 4小時(shí)內(nèi)輸注。