非典型主動(dòng)脈夾層

1、非典型主動(dòng)脈夾層的診治陳鳳云主動(dòng)脈夾層發(fā)生的機(jī)理 一種認(rèn)為主動(dòng)脈夾層源于內(nèi)膜破裂，接著中膜撕裂并擴(kuò)展。 另一種觀點(diǎn)認(rèn)為主動(dòng)脈夾層壁間出血和中膜血腫形成，進(jìn)而內(nèi)膜穿破，發(fā)展為典型夾層。主動(dòng)脈夾層的分類方法 I類即典型的AD，即撕裂的內(nèi)膜片將主動(dòng)脈分為真假兩腔； II類主動(dòng)脈中膜變性，內(nèi)膜下出血并繼發(fā)血腫； III類微夾層繼發(fā)血栓形成； IV類主動(dòng)脈斑塊破裂形成主動(dòng)脈壁潰瘍； V類醫(yī)源性或創(chuàng)傷性AD。 主動(dòng)脈壁間血腫：主動(dòng)脈壁內(nèi)出血或主動(dòng)脈壁內(nèi)局限性血腫形成，是一種特殊類型的主動(dòng)脈夾層。病因及發(fā)病機(jī)理 最常見的原因主動(dòng)脈壁中層囊性壞死和滋養(yǎng)血管破裂或“主動(dòng)脈壁梗塞”，血液溢出至中膜外層靠近外膜的部

2、分，另一可能原因是斑塊破裂。影像學(xué)檢查 CT下壁間血腫定義為新月形或環(huán)形主動(dòng)脈壁增厚大于0.7cm，可伴有內(nèi)膜鈣化斑內(nèi)移。分層的外觀縱向延伸120mm，無內(nèi)膜片及內(nèi)膜裂口。新鮮的壁間血腫密度高于鄰近的主動(dòng)脈壁，通常CT值在6070Hu；當(dāng)部分或完全血栓形成則表現(xiàn)為密度增強(qiáng)的多層表現(xiàn)。增強(qiáng)CT可以清楚顯示新月形或環(huán)形增厚的主動(dòng)脈壁。CT的敏感性8394%，特異性87100%。圖1圖2 微夾層繼發(fā)血栓形成指微小的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破損且有附壁血栓形成。這種病變?cè)陔S訪中呈現(xiàn)兩種預(yù)后：如果內(nèi)膜破損在繼發(fā)血栓基礎(chǔ)上愈合則稱為不完全性微小夾層；如果破損擴(kuò)大血液進(jìn)入已經(jīng)破壞的中膜則形成典型的I類AD。圖3 主動(dòng)脈

3、斑塊破裂形成的主動(dòng)脈壁潰瘍，有人也把它歸類為壁內(nèi)血腫，二者影像表現(xiàn)相似，只是主動(dòng)脈潰瘍多見動(dòng)脈管壁廣泛的粥樣斑塊形成，其內(nèi)見動(dòng)態(tài)增強(qiáng)血液。圖4圖5圖6 非典型的主動(dòng)脈夾層共同點(diǎn)： 壁間血腫 壁間血腫可能是發(fā)生主動(dòng)脈夾層的先兆。 壁間血腫病人中1030%合并主動(dòng)脈夾層。 據(jù)估計(jì)壁間血腫的病人中有2847%的人遲早會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈夾層，而且2147%的人會(huì)發(fā)生主動(dòng)脈夾層的破裂。治療 除了那些血壓低的病人，所有病人一旦考慮診斷急性非典型主動(dòng)脈夾層應(yīng)立即開始靜注抗高血壓藥物。藥物治療的目的是降低左室收縮力，從而降低主動(dòng)脈壁的脈搏波的壓力，在不影響重要器官灌注的前提下血壓降得越低越好（一般認(rèn)為在100/70左右）。目前主動(dòng)脈夾層標(biāo)準(zhǔn)藥物治療是聯(lián)合使用B受體阻滯劑和血管擴(kuò)張藥。觀察與治療 單純壁間血腫，內(nèi)科保守治療后癥狀明顯緩解不復(fù)發(fā)者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有壁間血腫增大或出現(xiàn)夾層者，應(yīng)立即干預(yù)治療。 經(jīng)內(nèi)科保守治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)者，應(yīng)積極采用干預(yù)治療，即放置支架。積極干預(yù)治療 1.在積極的內(nèi)科治療下疼痛不減輕或疼痛復(fù)發(fā)； 2.出現(xiàn)主動(dòng)