糖尿病的病理生理及其護(hù)理ppt課件

1、1糖尿病的病理生理及其護(hù)理糖尿病的病理生理及其護(hù)理糖尿病和肥胖糖尿病和肥胖 2什么是糖尿病（什么是糖尿?。―iabetesDiabetes，Diabetes MellitusDiabetes Mellitus）？）？一種內(nèi)分泌疾病、慢性代謝性疾病一種內(nèi)分泌疾病、慢性代謝性疾病中醫(yī)：中醫(yī)：“消渴癥消渴癥”胰島素絕對或相對缺乏胰島素絕對或相對缺乏血中葡萄糖濃度升高血中葡萄糖濃度升高糖大量從尿中排出糖大量從尿中排出多飲、多尿、多食、消瘦、頭暈、乏力多飲、多尿、多食、消瘦、頭暈、乏力全身各種嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥全身各種嚴(yán)重的急、慢性并發(fā)癥糖尿病和肥胖糖尿病和肥胖3中國目前已經(jīng)確診的糖尿病患者有中國目前

2、已經(jīng)確診的糖尿病患者有2000萬，另外還有將近同樣數(shù)目的人已經(jīng)萬，另外還有將近同樣數(shù)目的人已經(jīng)有了糖尿病，但卻沒有發(fā)現(xiàn)和診斷。有了糖尿病，但卻沒有發(fā)現(xiàn)和診斷。糖尿病和肥胖糖尿病和肥胖 型糖尿病已成為一種全球流行型糖尿病已成為一種全球流行病，也是二十一世紀(jì)最具挑戰(zhàn)性的公病，也是二十一世紀(jì)最具挑戰(zhàn)性的公眾健康問題之一。眾健康問題之一。According to the WHO, 170 million people have diabetes worldwide and this number may well double by the year 2030. 4糖尿病的病理生理學(xué)糖尿病的病理生理學(xué)

3、糖尿病的病理生理學(xué)要解決什么問題？糖尿病的病理生理學(xué)要解決什么問題？發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胰島素缺乏為什么會(huì)導(dǎo)致糖尿病？胰島素缺乏為什么會(huì)導(dǎo)致糖尿??？ 胰島素功能是什么胰島素功能是什么?病因和發(fā)病條件病因和發(fā)病條件胰島素為什么會(huì)缺乏？胰島素為什么會(huì)缺乏？糖尿病時(shí)機(jī)體功能代謝有什么變化糖尿病時(shí)機(jī)體功能代謝有什么變化癥狀、體征、并發(fā)癥及其機(jī)制癥狀、體征、并發(fā)癥及其機(jī)制治療原則治療原則5胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)基本概念：基本概念：所有細(xì)胞都需要葡萄糖才能生存（通過葡萄糖的有氧氧化和無氧酵解產(chǎn)生能量）。所有細(xì)胞都需要葡萄糖才能生存（通過葡萄糖的有氧氧化和無氧酵解產(chǎn)生能

4、量）。葡萄糖來自于碳水化合物的分解：淀粉和復(fù)合糖被轉(zhuǎn)化為單糖葡萄糖。葡萄糖來自于碳水化合物的分解：淀粉和復(fù)合糖被轉(zhuǎn)化為單糖葡萄糖。血糖與激素血糖與激素 激素激素Insulin糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素胰高血糖素胰高血糖素生長激素生長激素腎上腺素腎上腺素作用作用 Glucose Glucose Glucose Glucose Glucose6胰島分泌的激素：胰島分泌的激素：細(xì)胞（細(xì)胞（20）：高血糖素）：高血糖素,促分解激素促分解激素 細(xì)胞（細(xì)胞（70%）：胰島素）：胰島素(Insulin)細(xì)胞（細(xì)胞（10%）：生長抑素，調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素的分泌）：生長抑素，調(diào)節(jié)胰島素和胰高血糖素的分泌PP細(xì)胞（

5、少量）：胰多肽，抑制胰腺分泌細(xì)胞（少量）：胰多肽，抑制胰腺分泌HCO3和胰蛋白和胰蛋白胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)7胰島素的結(jié)構(gòu)與主要功能：胰島素的結(jié)構(gòu)與主要功能： 促進(jìn)葡萄糖的跨膜轉(zhuǎn)移（入細(xì)胞）促進(jìn)葡萄糖的跨膜轉(zhuǎn)移（入細(xì)胞） （主要進(jìn)入肝臟、脂肪組織、肌肉，使血糖降低）（主要進(jìn)入肝臟、脂肪組織、肌肉，使血糖降低） 促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為甘油三酯（利用）促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為甘油三酯（利用） 肝臟和骨骼肌生成糖原增多（糖異生）肝臟和骨骼肌生成糖原增多（糖異生） 胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)A鏈（鏈（21 aa）：功能肽）：功能肽B鏈（鏈（30 aa）：功能肽）：功能肽C鏈（鏈（30 aa）：連接肽

6、）：連接肽8胰島素分泌的調(diào)節(jié)胰島素分泌的調(diào)節(jié)血漿葡萄糖血漿葡萄糖胰島素分泌胰島素分泌 氨基酸氨基酸胃腸道激素胃腸道激素（GLP1，胃泌素等），胃泌素等）胰高血糖素胰高血糖素生長抑素生長抑素(+)實(shí)線：促進(jìn)；虛線：抑制實(shí)線：促進(jìn)；虛線：抑制胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)GLP-1：高血糖素樣肽：高血糖素樣肽9 1. 高血糖促進(jìn)葡萄糖的攝取和高血糖促進(jìn)葡萄糖的攝取和ATP生成增多，生成增多， ATP/ADP增高；增高；2. ATP的增高使的增高使KATP關(guān)閉（優(yōu)降糖的作用原理），細(xì)胞去極化，靜息膜電位關(guān)閉（優(yōu)降糖的作用原理），細(xì)胞去極化，靜息膜電位升高至閾值，電壓依賴性升高至閾值，電壓依賴性Ca

7、 2+ 通道開放；通道開放； 3. 鈣內(nèi)流激發(fā)胰島素和含鈣內(nèi)流激發(fā)胰島素和含C肽顆粒的細(xì)胞外釋放，鈣離子還通過肽顆粒的細(xì)胞外釋放，鈣離子還通過CREB，促進(jìn)，促進(jìn)胰島素的合成。胰島素的合成。 胰島素分泌的過程胰島素分泌的過程胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)10胰島素分泌的過程（優(yōu)降糖的作用原理）胰島素分泌的過程（優(yōu)降糖的作用原理）胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)Cytoskeleton contraction11胰島素的功能胰島素的功能糖代謝：促進(jìn)葡萄糖入細(xì)胞，被利用，糖異生糖代謝：促進(jìn)葡萄糖入細(xì)胞，被利用，糖異生脂肪代謝：通過促進(jìn)糖代謝提供脂質(zhì)合成的原料脂肪代謝：通過促進(jìn)糖代謝提供脂質(zhì)合成的

8、原料 抑制脂肪分解和酮體生成抑制脂肪分解和酮體生成蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)合成，抑制分泌蛋白質(zhì)代謝：促進(jìn)合成，抑制分泌對對CNS：抑制食欲和進(jìn)食：抑制食欲和進(jìn)食對循環(huán)系統(tǒng)：通過對循環(huán)系統(tǒng)：通過NO介導(dǎo)血管舒張介導(dǎo)血管舒張其它：促生長，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡（對鉀代謝的調(diào)節(jié)）其它：促生長，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡（對鉀代謝的調(diào)節(jié)）胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)12胰島素如何發(fā)揮其作用胰島素如何發(fā)揮其作用（胰島素介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路）（胰島素介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路）一般信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的組成部分：一般信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的組成部分：信號信號 受體受體 通路通路 效應(yīng)蛋白效應(yīng)蛋白 信號的終止信號的終止信號：胰島素（信號：胰島素（A鏈和鏈和B

9、鏈及鏈及A鏈自身有雙硫鍵連接）；鏈自身有雙硫鍵連接）；受體：酪氨酸激酶家族成員，受體：酪氨酸激酶家族成員， 2（胞外）（胞外） 2（跨膜）；（跨膜）；通路：受體底物（通路：受體底物（Insulin receptor substrate, IRS) 兩條通路兩條通路PI-3K和和MAPK；效應(yīng)：葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，糖原合成，蛋白合成效應(yīng)：葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)，糖原合成，蛋白合成 細(xì)胞增殖，凋亡；細(xì)胞增殖，凋亡；終止：半衰期終止：半衰期5 min，在肝腎被谷胱甘肽胰島素脫氫酶降解。，在肝腎被谷胱甘肽胰島素脫氫酶降解。胰島素功能及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)13Insulin signaling pathways 胰島素功能

10、及調(diào)節(jié)胰島素功能及調(diào)節(jié)14糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)胰島素為什么會(huì)缺乏？胰島素為什么會(huì)缺乏？1遺傳性因素遺傳性因素環(huán)境因素（病毒、毒素和應(yīng)激）環(huán)境因素（病毒、毒素和應(yīng)激）自身免疫反應(yīng)（缺失）自身免疫反應(yīng)（缺失）破壞了胰腺破壞了胰腺細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素生成減少細(xì)胞，導(dǎo)致胰島素生成減少胰島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏1型糖尿病（胰島素依賴型糖尿病，型糖尿?。ㄒ葝u素依賴型糖尿病，IDDM)15胰島素為什么會(huì)缺乏？胰島素為什么會(huì)缺乏？2胰島素抵抗（胰島素抵抗（Insulin Resistance, IR)Insulin Resistance, IR)細(xì)胞對血糖水平反應(yīng)遲緩，胰島素分泌減少細(xì)胞對血

11、糖水平反應(yīng)遲緩，胰島素分泌減少 胰島素分泌反應(yīng)缺陷，肝臟生成葡萄糖過多胰島素分泌反應(yīng)缺陷，肝臟生成葡萄糖過多胰島素相對缺乏胰島素相對缺乏2 2型糖尿病（非胰島素依賴型糖尿病，型糖尿?。ǚ且葝u素依賴型糖尿病，NIDDM)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)16糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)胰島素抵抗：正常劑量的胰島素只產(chǎn)生胰島素抵抗：正常劑量的胰島素只產(chǎn)生 低于正常的生物學(xué)效應(yīng)低于正常的生物學(xué)效應(yīng)原因：肥胖及生理活動(dòng)減少等原因：肥胖及生理活動(dòng)減少等 (gene, age and life style)導(dǎo)致導(dǎo)致IR的幾種物質(zhì)：的幾種物質(zhì)： 抗體類：胰島素抗體，胰島素受體抗體，抗體類：

12、胰島素抗體，胰島素受體抗體，GLUT抗體抗體 胰島素拮抗激素：胰高血糖素、皮質(zhì)醇胰島素拮抗激素：胰高血糖素、皮質(zhì)醇 游離脂肪酸、游離脂肪酸、TNF- 、leptin 和和 resistin等等 17糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)18糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)糖尿病的病因和發(fā)病學(xué)受體后受體后IR的機(jī)制：的機(jī)制： 胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程任何環(huán)節(jié)的減弱胰島素受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程任何環(huán)節(jié)的減弱 激酶活性激酶活性 IRS-1、IRS-2、PI-3K活性減輕活性減輕 GLUT4移位減少移位減少類型：胰島素受體前類型：胰島素受體前IR 變異胰島素變異胰島素 胰島素降解加速胰島素降解加速 胰島素抗體（接受

13、異體胰島素后）胰島素抗體（接受異體胰島素后） 受體水平受體水平IR （少見）（少見） 受體后受體后IR （主要）（主要）19Results of Insulin Resistance occurs when tissues do not respond to insulin and glucose is not taken up by cells. More difficult for glucose to enter cells.To compensate, more insulin produced initially. Hyperinsulemia and hyperglycemia o

14、ccur later.20糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制 對于一個(gè)細(xì)胞來說，胰島素缺乏（糖尿?。r(shí)：對于一個(gè)細(xì)胞來說，胰島素缺乏（糖尿?。r(shí)： 葡萄糖不能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞葡萄糖不能及時(shí)進(jìn)入細(xì)胞早期細(xì)胞內(nèi)葡萄糖減少，細(xì)胞代謝減弱（肌肉、肝臟）早期細(xì)胞內(nèi)葡萄糖減少，細(xì)胞代謝減弱（肌肉、肝臟）細(xì)胞外葡萄糖過多，導(dǎo)致糖基化損傷，多羥基化合物堆積，滲透性失衡細(xì)胞外葡萄糖過多，導(dǎo)致糖基化損傷，多羥基化合物堆積，滲透性失衡 導(dǎo)致機(jī)體各種機(jī)能和代謝變化導(dǎo)致機(jī)體各種機(jī)能和代謝變化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胰島素缺乏為什么會(huì)導(dǎo)致糖尿??？胰島素缺乏為什么會(huì)導(dǎo)致糖尿??？21機(jī)體出現(xiàn)各種癥狀：機(jī)體出現(xiàn)各種癥狀：高血糖，蛋白合成減少

15、，高血糖，蛋白合成減少， 脂肪分解增多，消耗，體重減輕脂肪分解增多，消耗，體重減輕 三多一少（三多一少（多飲、多尿、多食、消瘦）多飲、多尿、多食、消瘦）多飲：細(xì)胞外液晶體滲透壓過高，刺激下丘腦渴感中樞多飲：細(xì)胞外液晶體滲透壓過高，刺激下丘腦渴感中樞多尿：血糖多尿：血糖腎糖閾，導(dǎo)致腎臟滲透性利尿，尿糖腎糖閾，導(dǎo)致腎臟滲透性利尿，尿糖多食：胰島素直接通過腦神經(jīng)抑制食欲多食：胰島素直接通過腦神經(jīng)抑制食欲 葡萄糖和游離脂肪酸是刺激飽腹和攝食中樞的物質(zhì)葡萄糖和游離脂肪酸是刺激飽腹和攝食中樞的物質(zhì) 葡萄糖不能進(jìn)入飽腹中樞神經(jīng)元，飽感減弱葡萄糖不能進(jìn)入飽腹中樞神經(jīng)元，飽感減弱 脂肪分解游離脂肪酸增多，刺激攝

16、食中樞脂肪分解游離脂肪酸增多，刺激攝食中樞消瘦：蛋白質(zhì)合成減少，消瘦：蛋白質(zhì)合成減少，脂肪分解增多脂肪分解增多糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制22糖尿病的分型和鑒別糖尿病的分型和鑒別1 1型型2 2型型發(fā)病原因發(fā)病原因免疫與遺傳免疫與遺傳遺傳與生活方式遺傳與生活方式發(fā)病年齡發(fā)病年齡青少年青少年中老年中老年發(fā)病方式發(fā)病方式急，癥狀典型急，癥狀典型緩慢或無癥狀緩慢或無癥狀體重情況體重情況多偏瘦多偏瘦多偏胖多偏胖胰島素分泌胰島素分泌絕對缺乏絕對缺乏相對缺乏相對缺乏酮癥酸中毒酮癥酸中毒容易發(fā)生容易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生一般治療一般治療注射胰島素注射胰島素口服降糖藥口服降糖藥妊娠期糖尿病和繼發(fā)性糖尿病妊娠

17、期糖尿病和繼發(fā)性糖尿病糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制23妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus (GDM)原因：妊娠致胰島素抵抗，遺傳傾向原因：妊娠致胰島素抵抗，遺傳傾向 表現(xiàn)：糖耐量明顯降低（妊娠第表現(xiàn)：糖耐量明顯降低（妊娠第2428w 進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)-讓患者在空腹情況讓患者在空腹情況下口服下口服5050克葡萄糖，于克葡萄糖，于1 1小時(shí)后抽血檢查血糖水平，如果要診斷糖尿病則：服糖后小時(shí)后抽血檢查血糖水平，如果要診斷糖尿病則：服糖后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L。) ) 治療：控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，胰

18、島素治療：控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，胰島素轉(zhuǎn)歸：分娩后好轉(zhuǎn)（痊愈）；分娩后變成終身糖尿病。轉(zhuǎn)歸：分娩后好轉(zhuǎn)（痊愈）；分娩后變成終身糖尿病。糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制24糖耐量正常糖耐量正常糖耐量低減糖耐量低減糖尿病糖尿病終身性糖尿病終身性糖尿病糖尿病的并發(fā)癥：急性和慢性糖尿病的并發(fā)癥：急性和慢性急性：急性：酮癥酸中毒酮癥酸中毒 非酮癥高滲性昏迷非酮癥高滲性昏迷 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性：眼底視網(wǎng)膜病變慢性：眼底視網(wǎng)膜病變 腎臟病變和神經(jīng)病變腎臟病變和神經(jīng)病變 心、腦、腎或肢體血管動(dòng)脈硬化性病變心、腦、腎或肢體血管動(dòng)脈硬化性病變 高血壓高血壓糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)

19、病機(jī)制25酮癥酸中毒（酮癥酸中毒（DKA)DKA)：見于：見于1型糖尿病型糖尿病 酮體：來源于脂肪酸的分解代謝，包括丙酮、酮體：來源于脂肪酸的分解代謝，包括丙酮、羥丁酸、乙酰乙酸，后兩羥丁酸、乙酰乙酸，后兩者是有機(jī)酸，過量積聚可導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是者是有機(jī)酸，過量積聚可導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種酸中毒也是AG增加類正常血氯增加類正常血氯性代謝性酸中毒。性代謝性酸中毒。 酮體為什么會(huì)增多？酮體為什么會(huì)增多？ 當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，胰島素拮抗激素（脂解激素）如當(dāng)胰島素缺乏時(shí)，胰島素拮抗激素（脂解激素）如ACTH、皮質(zhì)醇、胰高血糖、皮質(zhì)醇、胰高血糖素及生長激素等的作用加強(qiáng)，大量激活脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂肪

20、酶，使甘油三酯分解為甘素及生長激素等的作用加強(qiáng)，大量激活脂肪細(xì)胞內(nèi)的脂肪酶，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸的過程加強(qiáng)，脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，油和脂肪酸的過程加強(qiáng)，脂肪酸大量進(jìn)入肝臟，肝臟則生酮顯著增加。肝臟則生酮顯著增加。糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制26脂肪酸脂肪酸脂肪酰輔酶脂肪酰輔酶A肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶肉毒堿酰基轉(zhuǎn)移酶線粒體脂肪酰輔酶線粒體脂肪酰輔酶A檸檬酸合成酶檸檬酸合成酶乙酰輔酶乙酰輔酶A羧化酶羧化酶乙酰輔酶乙酰輔酶A丙二酰輔酶丙二酰輔酶A脂肪酸脂肪酸檸檬酸檸檬酸草酰乙酸草酰乙酸 - 酮戊二酸酮戊二酸酮體酮體酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制酮癥酸中毒發(fā)生機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制胰島素對肉毒堿

21、酰基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用。胰島素對肉毒堿?；D(zhuǎn)移酶有抑制作用。27 酮癥酸中毒的表現(xiàn)：酮癥酸中毒的表現(xiàn)：酸中毒：代謝性酸中毒；酸中毒：代謝性酸中毒；FFAs,FFAs,蛋白分解產(chǎn)生有機(jī)蛋白分解產(chǎn)生有機(jī) 酸，糖酵解產(chǎn)生乳酸；庫氏呼吸。酸，糖酵解產(chǎn)生乳酸；庫氏呼吸。2. 2. 脫脫 水：高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)脫水嚴(yán)重；利尿，酮水：高滲性脫水，細(xì)胞內(nèi)脫水嚴(yán)重；利尿，酮 癥時(shí)攝水減少；循環(huán)衰竭，癥時(shí)攝水減少；循環(huán)衰竭，CNSCNS功能障礙。功能障礙。3. 3. 電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀，低鈉；利尿丟失。電解質(zhì)代謝紊亂：低鉀，低鈉；利尿丟失。4. 4. 酮血癥：尿中出現(xiàn)酮體，呼吸有異味。酮血癥：尿中出現(xiàn)酮體，呼吸有

22、異味。5. 5. 缺缺 氧：氧：2,3-DPG2,3-DPG合成減少，氧解離困難；合成減少，氧解離困難； 輕度輕度pHpH下調(diào)有一定代償作用。下調(diào)有一定代償作用。 嚴(yán)重者嚴(yán)重者昏迷，搶救治療不及時(shí)可危及生命。胰島素發(fā)現(xiàn)以前，昏迷，搶救治療不及時(shí)可危及生命。胰島素發(fā)現(xiàn)以前，I型糖尿病患型糖尿病患者常常死于酮癥酸中毒。者常常死于酮癥酸中毒。 糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制28高滲性非酮癥性糖尿病昏迷：見于高滲性非酮癥性糖尿病昏迷：見于2 2型糖尿病型糖尿病 （糖尿病非酮癥性高滲綜合癥）（糖尿病非酮癥性高滲綜合癥） 胰島素不足以滿足機(jī)體的需要，細(xì)胞無法利用葡萄糖，葡萄糖積聚于血液中，胰島素不足以滿

23、足機(jī)體的需要，細(xì)胞無法利用葡萄糖，葡萄糖積聚于血液中，因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，因腎小管液滲透壓增高而引起滲透性利尿，過多的葡萄糖開始從尿液中排出，過多的葡萄糖開始從尿液中排出，排水排水多于排鈉，多于排鈉，帶走過多的水分，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水（伴有高鈉血癥）。帶走過多的水分，導(dǎo)致嚴(yán)重脫水（伴有高鈉血癥）。 細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥細(xì)胞外液滲透壓增高使腦細(xì)胞脫水時(shí)可引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的癥狀狀，容易引起昏迷、甚至死亡。，容易引起昏迷、甚至死亡。糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制29糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制為什么是非酮癥性的？為什么是

24、非酮癥性的？(可能機(jī)制可能機(jī)制)2型糖尿病患者胰島素分泌水平較型糖尿病患者胰島素分泌水平較1型的高，可抑制脂解和酮體生成；型的高，可抑制脂解和酮體生成；高糖高滲脫水可抑制脂解激素的作用；高糖高滲脫水可抑制脂解激素的作用；高滲脫水循環(huán)不良使肝臟生酮減少；高滲脫水循環(huán)不良使肝臟生酮減少；4. 其它其它.30低血糖反應(yīng)：糖尿病治療過程中常見的一種并發(fā)癥。低血糖反應(yīng)：糖尿病治療過程中常見的一種并發(fā)癥。 血液中胰島素過量，病人攝取胰島素但沒有進(jìn)食時(shí)易發(fā)生，病人進(jìn)食后嘔吐（營血液中胰島素過量，病人攝取胰島素但沒有進(jìn)食時(shí)易發(fā)生，病人進(jìn)食后嘔吐（營養(yǎng)未被吸收）。養(yǎng)未被吸收）。 輕度低血糖時(shí)可有心慌、手抖、饑餓

25、、出冷汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可輕度低血糖時(shí)可有心慌、手抖、饑餓、出冷汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可昏迷、甚至死亡?；杳?、甚至死亡。 血糖濃度低于一定水平可引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙。嚴(yán)重者可昏迷。早期血糖濃度低于一定水平可引起交感神經(jīng)過度興奮和腦功能障礙。嚴(yán)重者可昏迷。早期及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可使之迅速緩解。如果持續(xù)將出現(xiàn)不可逆的腦損傷甚至死亡。及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可使之迅速緩解。如果持續(xù)將出現(xiàn)不可逆的腦損傷甚至死亡。糖尿病的發(fā)病機(jī)制糖尿病的發(fā)病機(jī)制31糖尿病的病理生理學(xué)糖尿病的病理生理學(xué) 以上三種并發(fā)癥有可能導(dǎo)致突然發(fā)生的昏迷（以上三種并發(fā)癥有可能導(dǎo)致突然發(fā)生的昏迷（糖尿病昏迷）糖尿病昏迷），如何鑒別，如何鑒別和現(xiàn)

26、場急救？和現(xiàn)場急救？酮癥酸中毒：庫氏呼吸（酸中毒），有異味（爛蘋果）酮癥酸中毒：庫氏呼吸（酸中毒），有異味（爛蘋果）非酮癥高滲性昏迷：無庫氏呼吸，呼吸有甜味，非酮癥高滲性昏迷：無庫氏呼吸，呼吸有甜味， 皮膚、口唇干燥皮膚、口唇干燥 低血糖昏迷：低血糖昏迷：手抖、出冷汗，呼吸無特殊氣味手抖、出冷汗，呼吸無特殊氣味（僅供參考）（僅供參考）32糖尿病的病理生理學(xué)糖尿病的病理生理學(xué)乳酸酸中毒：乳酸酸中毒： 1） 糖尿病控制不佳。糖尿病控制不佳。 2） 糖尿病其他急性并發(fā)癥：感染，其它急性并發(fā)癥糖尿病其他急性并發(fā)癥：感染，其它急性并發(fā)癥 3） 其他重要臟器的疾?。喝缒X血管意外、心肌梗塞等，可加重組織器官

27、血液灌注其他重要臟器的疾?。喝缒X血管意外、心肌梗塞等，可加重組織器官血液灌注不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。不良，導(dǎo)致低氧血癥和乳酸性酸中毒。 4） 大量服用降糖靈：雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強(qiáng)無氧酵解，抑制肝臟及肌肉大量服用降糖靈：雙胍類藥物尤其是降糖靈能增強(qiáng)無氧酵解，抑制肝臟及肌肉對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。對乳酸的攝取，抑制糖異生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。 臨床表現(xiàn)為不同程度的酸中毒癥狀。臨床表現(xiàn)為不同程度的酸中毒癥狀。33糖尿病的病理生理學(xué)糖尿病的病理生理學(xué) 低鉀血癥：多見于糖尿病酮癥酸中毒患者，但普通的糖尿病患者由于各種病理低鉀血癥：多見于糖尿病酮

28、癥酸中毒患者，但普通的糖尿病患者由于各種病理因素的影響，亦容易并發(fā)低鉀血癥。發(fā)生機(jī)制：因素的影響，亦容易并發(fā)低鉀血癥。發(fā)生機(jī)制： 酸中毒可使細(xì)胞內(nèi)酸中毒可使細(xì)胞內(nèi)K +大量轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與大量轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，經(jīng)腎小管與H +競爭排出；競爭排出； 腎小球?yàn)V液中葡萄糖濃度高，產(chǎn)生滲透性利尿，原尿流速加快，排鉀增多；腎小球?yàn)V液中葡萄糖濃度高，產(chǎn)生滲透性利尿，原尿流速加快，排鉀增多； 高滲脫水使血液濃縮，刺激醛固酮分泌增多，排鉀增多。高滲脫水使血液濃縮，刺激醛固酮分泌增多，排鉀增多。 高滲性利尿時(shí)可丟失體內(nèi)總體高滲性利尿時(shí)可丟失體內(nèi)總體K+量的量的20%。34糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥

29、“Never offer the devil a ride. He will always want to be in the driving seat!”-BK 糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病糖尿病Hyperglycemia is the devil!3536糖尿病腎病糖尿病腎病 糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足糖尿病足 糖尿病心、腦大血管病變糖尿病心、腦大血管病變 慢性并發(fā)癥：糖尿病的慢性并發(fā)癥是由于血糖長期控制不好，日積月累而慢性并發(fā)癥：糖尿病的慢性并發(fā)癥是由于血糖長期控制不好，日積月累而引起的一種改變，包括大血管、微血管和神經(jīng)病變，可使人們健康水

30、平和勞動(dòng)引起的一種改變，包括大血管、微血管和神經(jīng)病變，可使人們健康水平和勞動(dòng)能力大大下降，甚至造成殘廢或過早死亡。能力大大下降，甚至造成殘廢或過早死亡。糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥37MacrovascularMicrovascularStrokeHeart disease and hypertensionFoot problemsDiabetic eye disease(diabetic retinopathy)Renal disease(diabetic nephropathy)NeuropathyFoot problemsPeripheral vascular diseaseDi

31、abetes: Complications38糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥長期高血糖長期高血糖基底膜蛋白糖基化，血管滲出基底膜蛋白糖基化，血管滲出蛋白質(zhì)過度沉積（糖基化循環(huán)）蛋白質(zhì)過度沉積（糖基化循環(huán)）血管壁變厚，繼續(xù)滲漏，局部水腫血管壁變厚，繼續(xù)滲漏，局部水腫管腔狹窄管腔狹窄缺血器官損傷缺血器官損傷.病理性新生血管形成病理性新生血管形成糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)糖尿病慢性并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)微血管病變機(jī)理微血管病變機(jī)理39高血糖介導(dǎo)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等的機(jī)制高血糖介導(dǎo)循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等的機(jī)制40 AGEs問題的提出：高血糖是糖尿病病變基礎(chǔ)，但治療控制了高血糖后，慢性并問題的提出：高血糖是糖

32、尿病病變基礎(chǔ)，但治療控制了高血糖后，慢性并發(fā)癥仍然不斷進(jìn)展（高血糖記憶），高糖可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生了生存期長的物質(zhì)并導(dǎo)發(fā)癥仍然不斷進(jìn)展（高血糖記憶），高糖可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生了生存期長的物質(zhì)并導(dǎo)致不可逆的變化。致不可逆的變化。 糖與其他物質(zhì)發(fā)生了不可逆的反應(yīng)！糖與其他物質(zhì)發(fā)生了不可逆的反應(yīng)！糖糖蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)糖糖脂質(zhì)脂質(zhì)蛋白質(zhì)的非酶糖基化（蛋白質(zhì)的非酶糖基化（AGEs）糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥低密度脂蛋白過氧化低密度脂蛋白過氧化AGEs: Advanced Glycation End products (Glycosylation)41葡萄糖醛基蛋白質(zhì)葡萄糖醛基蛋白質(zhì) -氨基氨基醛亞胺（醛亞

33、胺（shiff堿）堿）酮胺化合物酮胺化合物堆積，交連堆積，交連葡萄糖醛基葡萄糖醛基AGEs后果：永久性改變生物大分子結(jié)構(gòu)后果：永久性改變生物大分子結(jié)構(gòu)AGEs的生成：的生成：糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥42糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥AGEs的損害作用：的損害作用：Hb糖基化（糖化糖基化（糖化Hb）：對氧的親和力增加，組織缺氧）：對氧的親和力增加，組織缺氧白蛋白糖基化：易被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，通過腎小球，造成蛋白尿白蛋白糖基化：易被內(nèi)皮細(xì)胞攝取，通過腎小球，造成蛋白尿紅細(xì)胞膜蛋白糖基化：流動(dòng)變形性減弱，酶活性降低，血循環(huán)障礙紅細(xì)胞膜蛋白糖基化：流動(dòng)變形性減弱，酶活性降低，血循環(huán)障礙膠

34、原蛋白糖基化：膠原彈性下降，變硬；膠原蛋白糖基化：膠原彈性下降，變硬； 吸附血漿蛋白，脂質(zhì)聚集，粥樣硬化，吸附血漿蛋白，脂質(zhì)聚集，粥樣硬化， 基底膜增厚，變硬基底膜增厚，變硬晶體蛋白：白內(nèi)障晶體蛋白：白內(nèi)障核酸糖基化：核酸糖基化：DNA突變，錯(cuò)位，細(xì)胞死亡突變，錯(cuò)位，細(xì)胞死亡神經(jīng)髓磷脂和蛋白糖基化：神經(jīng)脫髓鞘神經(jīng)髓磷脂和蛋白糖基化：神經(jīng)脫髓鞘43糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥 AGEs進(jìn)入各種組織細(xì)胞，也可以導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、血管粘附分進(jìn)入各種組織細(xì)胞，也可以導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)蛋白、血管粘附分子、細(xì)胞因子和生長因子等的表達(dá)；影響多種細(xì)胞功能，包括細(xì)胞的化學(xué)子、細(xì)胞因子和生長因子等的表達(dá)；影

35、響多種細(xì)胞功能，包括細(xì)胞的化學(xué)趨向性、氧化應(yīng)激以及細(xì)胞的增殖和凋亡。趨向性、氧化應(yīng)激以及細(xì)胞的增殖和凋亡。AGEs通過特異性受體發(fā)揮作用通過特異性受體發(fā)揮作用44AGE等導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞超氧陰離子的生成等導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞超氧陰離子的生成糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥45超氧陰離子對內(nèi)皮細(xì)胞其它功能的影響超氧陰離子對內(nèi)皮細(xì)胞其它功能的影響糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥46AGEs對內(nèi)皮細(xì)胞黏附連接結(jié)構(gòu)和細(xì)胞骨架影響對內(nèi)皮細(xì)胞黏附連接結(jié)構(gòu)和細(xì)胞骨架影響糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥VE-cadherin0 hF-actinmerge4 h8 h12 hHSA 8 h47 AGE-HSA誘

36、導(dǎo)誘導(dǎo)單層內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高的時(shí)間和劑量效應(yīng)單層內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高的時(shí)間和劑量效應(yīng)48AGE25 mg/l anti-RAGE +AGE50 mg/l anti-RAGE +AGEVE-cadherinF-actinmergeRAGE在在AGE誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的VE-cadherin分布變化中的作用分布變化中的作用49AGEPD98059+AGEMEK1(A)+AGEMEK1(E)VE-cadherinF-actinmergeERK 通路在通路在AGE誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的VE-cadherin分布變化中的作用分布變化中的作用50糖尿病腎病糖尿病腎病微血管病變，動(dòng)脈硬化，感染微血管病變，動(dòng)脈硬化，感染播散性或

37、結(jié)節(jié)性腎小球硬化播散性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化腎動(dòng)脈硬化腎動(dòng)脈硬化壞死性腎乳頭腎炎壞死性腎乳頭腎炎腎盂腎炎腎盂腎炎終末期腎（腎功能衰竭）終末期腎（腎功能衰竭）糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥51糖尿病視網(wǎng)膜病糖尿病視網(wǎng)膜病非增生性非增生性微小動(dòng)脈瘤微小動(dòng)脈瘤 點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀出血堅(jiān)硬或柔軟分泌物堅(jiān)硬或柔軟分泌物棉絮狀血管梗塞棉絮狀血管梗塞斑點(diǎn)樣水腫斑點(diǎn)樣水腫增生性增生性新血管形成新血管形成 (angiogenesis)視網(wǎng)膜剝離視網(wǎng)膜剝離糖尿病的慢性并發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥52糖尿病與肥胖的關(guān)系糖尿病與肥胖的關(guān)系遺傳因素：基本一致遺傳因素：基本一致環(huán)境因素：驚人相似環(huán)境因素：驚人相似 （過食，（過食

38、， 少動(dòng)）少動(dòng)）治療方案：驚人的一致治療方案：驚人的一致 （控食，多動(dòng)）（控食，多動(dòng)） 肥胖和肥胖和2型糖尿病都存在著一個(gè)共同的病理基礎(chǔ)，這就是胰島素抵抗。型糖尿病都存在著一個(gè)共同的病理基礎(chǔ)，這就是胰島素抵抗。53美國成人的肥胖趨勢美國成人的肥胖趨勢54May 15, 2009. The Obesity Epidemic in the US Is Due Solely to Increased Food Intake. 2009 European Congress on Obesity.55565758糖尿病的病理生理學(xué)糖尿病的病理生理學(xué)Disorder of metabolism (Carb

39、, Prot & Fat)Due to Absolute/relative deficiency of insulin.Characterized by hyperglycemia.Clinically : Polydipsia: excessive thirst.Polyphagia: excess hunger.Polyuria: increased urinary output.Summary of Diabetes59 Diabetes is a chronic illness that impacts on all aspects of life (全面影響病人生活的慢全面影

40、響病人生活的慢性疾?。┬约膊。?Treatment include insulin & adjusting lifestyle（胰島素和藥物治療、調(diào)整生活方式很重要）（胰島素和藥物治療、調(diào)整生活方式很重要） People with diabets are responsble for this & thus are the primary determinant of longer-term health（病人需要為自己的長期健康負(fù)責(zé)）（病人需要為自己的長期健康負(fù)責(zé)） The costs in human & financial terms of poor control are great（控制不善將使人力（控制不善將使人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重）和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重） As self-care is paramount, psychological issues are foundamentally influential in current and long-term health （自我照顧的重要性）（自我照顧的重要性）60Barriers to self-careDepression （抑郁）（抑郁）Stress and anxiety （緊張和焦慮）（緊張和