急性左心衰竭病人的護(hù)理查房PPT課件

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容 前言病史匯報(bào)學(xué)習(xí)目的護(hù)理診斷及護(hù)理措施心臟再同步療法護(hù)理體會(huì) 前前 言言 心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難，疲乏和液體潴留。 ，按發(fā)病的急緩按發(fā)生的部位 分 類急性心衰慢性心衰 左心衰 右心衰 全心衰病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者，欒昌茹，男性，64歲，診斷為1.急性左心功能衰竭，心功能級(jí)（kiliip分級(jí)）2.高血壓病 T36.2，P96次/分，R18次/分，BP130/80mmHg病史匯報(bào)病史匯報(bào) 現(xiàn)病史 因“突發(fā)胸悶，氣促伴夜間不能平臥5天”入院，診斷為1.急性左心功能衰竭，心功能級(jí)（

2、kiliip分級(jí)）2.高血壓病既往史 高血壓病史4年，左下肢靜脈曲張年數(shù)不詳過(guò)敏史 無(wú)治療 強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)管，改善心室重構(gòu)，改善微循環(huán)，抗感染等體格檢查體格檢查心尖部可聞及3/6級(jí)舒張期吹風(fēng)樣雜音，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許細(xì)濕羅音輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查血常規(guī) N77.9%，余各項(xiàng)未見明顯異常生化常規(guī) TBIL27.67umol/L, DBIL9.58umol/L, IBIL 18.09umol/L, ALT 44U/L, AST 48U/L, 尿素 12.73mmol/L, 尿酸447umol/L， pro-BNP7638pg/ml。護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施 氣體交換受損:

3、 與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān) 心輸出量減少：與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān) 恐懼：與窒息感，呼吸困難有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少，呼吸困難有關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題及措施皮膚完整性受損：與靜脈曲張引起的皮膚瘙癢，破潰有關(guān)知識(shí)缺乏：與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)潛在并發(fā)癥:心源性休克，猝死，洋地黃中毒，血栓性靜脈炎氣體交換受損氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人呼吸困難明顯改善或消失措施1.1.休息與體位休息與體位 病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利病人有明顯呼吸困難時(shí)應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)

4、。于心功能恢復(fù)。勞力性呼吸困難者勞力性呼吸困難者，應(yīng)減少活動(dòng)量，以不引起癥狀為度。，應(yīng)減少活動(dòng)量，以不引起癥狀為度。夜間陣發(fā)性呼吸困難者夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)給予高枕臥位或半臥位，加強(qiáng)夜間巡視。，應(yīng)給予高枕臥位或半臥位，加強(qiáng)夜間巡視。端坐呼吸者端坐呼吸者，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必，可使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必 氣體交換受損氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)要時(shí)雙腿下垂。要時(shí)雙腿下垂。 注意病人體位的舒適與安全，可用軟枕支托肩，臂，骶，膝部，以避免注意病人體位的舒適與安全，可用軟枕支托肩，臂，骶，膝部，以避免受壓，必要是使用床欄防止墜床。受壓，必要是使

5、用床欄防止墜床。 保持病室安靜，整潔，利于病人休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，每次保持病室安靜，整潔，利于病人休息，適當(dāng)開窗通風(fēng)，每次15-3015-30分鐘，分鐘，但注意不要讓風(fēng)直接對(duì)著病人。但注意不要讓風(fēng)直接對(duì)著病人。 病人應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。病人應(yīng)衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。 氣體交換受損氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)2.2.氧療氧療 鼻導(dǎo)管吸氧（高流量鼻導(dǎo)管吸氧（高流量6-8L/min6-8L/min，濕化瓶，濕化瓶中加入中加入20%-30%20%-30%的乙醇），面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)正壓通的乙醇），面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)正壓通氣吸氧等。氣吸氧等。3.3.控制

6、輸液速度和總量控制輸液速度和總量 病人病人2424小時(shí)內(nèi)輸液總量小時(shí)內(nèi)輸液總量控制在控制在1500ml1500ml內(nèi)為宜，輸液速度內(nèi)為宜，輸液速度20-3020-30滴滴/ /分。分。氣體交換受損氣體交換受損與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)與左心衰竭導(dǎo)致肺淤血有關(guān)4.4.心理護(hù)理心理護(hù)理 5.5.病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè) 密切觀察呼吸困難有無(wú)改善，發(fā)紺是否減輕，聽診肺部濕密切觀察呼吸困難有無(wú)改善，發(fā)紺是否減輕，聽診肺部濕羅音是否減少，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常等。若病情加羅音是否減少，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，血?dú)夥治鼋Y(jié)果是否正常等。若病情加重或血氧飽和度降低，立即報(bào)告醫(yī)生。重或血氧飽和度降低，立即報(bào)告醫(yī)生。

7、 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 患者呼吸正?；颊吆粑?心輸出量減少心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 病人心輸出量改善，如血壓，心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察病人心率，心律，體溫，血壓，心電圖改變2.觀察病人末梢循環(huán)，肢體溫度，血氧飽和度改變3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/分，并限制水鈉攝入 4.準(zhǔn)確記錄24h出入量，維持水電解質(zhì)平衡5.觀察藥物療效及毒副作用，如利尿劑能引起水電解質(zhì)平衡紊亂，強(qiáng)心劑可引起洋地黃中毒，擴(kuò)血管藥可引起血壓下降等。 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 生命體征正常，尿量正常生命體征正常，尿量正?？謶挚?/p>

8、懼與與窒息感，呼吸困難有關(guān)窒息感，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)恐懼感減輕，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理理護(hù)理措施 1.1.鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，分析恐懼的原因鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心感受，分析恐懼的原因 2. 2.保持環(huán)境安靜，減少不良刺激保持環(huán)境安靜，減少不良刺激 3. 3.醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜，給病人信任感，醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜，給病人信任感，安全感安全感 4. 4.做好心理護(hù)理做好心理護(hù)理 5. 5.必要時(shí)使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑必要時(shí)使用嗎啡鎮(zhèn)靜劑 效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 患者情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂(lè)觀患者情緒穩(wěn)定，心態(tài)樂(lè)觀活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力與心搏出量減少

9、，呼吸困難與心搏出量減少，呼吸困難有關(guān)有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 能遵循活動(dòng)計(jì)劃，并主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理措施1.評(píng)估病人目前的心功能狀況和日常生活量，確定活動(dòng)受限的原因2.告訴病人休息的重要性3.根據(jù)病人的心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量4.告訴病人可適當(dāng)活動(dòng)效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià) 活動(dòng)耐力增強(qiáng)KillipKillip分級(jí)分級(jí)級(jí)：無(wú)急性心衰，體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀級(jí)：無(wú)急性心衰，體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無(wú)癥狀級(jí)：急性心衰，肺部中下野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片級(jí)：急性心衰，肺部中下野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)見肺淤血，體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥

10、狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀即可引起上述癥狀級(jí)：嚴(yán)重心衰，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音，體力活動(dòng)明顯級(jí)：嚴(yán)重心衰，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音，體力活動(dòng)明顯受限，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀受限，輕度日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有癥狀，體力活動(dòng)后加重。狀，體力活動(dòng)后加重。6 6分鐘步行試驗(yàn)分鐘步行試驗(yàn)這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行，安全，方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰病人的運(yùn)動(dòng)這是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行，安全，方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心衰病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直的走廊里盡可能快的行走，測(cè)定耐力的方法。要求病人在平直的走廊里盡可能

11、快的行走，測(cè)定6min6min的的步行距離。步行距離。少于少于150m150m，表明為重度心功能不全，表明為重度心功能不全150-425m150-425m，為中度心功能不全，為中度心功能不全426-550m426-550m為輕度心功能不全為輕度心功能不全本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。皮膚完整性受損皮膚完整性受損與靜脈曲張引起的皮膚瘙癢，破潰有關(guān)與靜脈曲張引起的皮膚瘙癢，破潰有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 左下肢皮膚無(wú)破潰護(hù)理措施 1.保持患肢皮膚的清潔干燥，避免使用堿性肥皂 2.修剪指甲，避免抓破皮膚 3.出現(xiàn)瘙癢及破潰，

12、勿抓撓，遵醫(yī)囑用藥 4.避免重體力勞作和長(zhǎng)時(shí)間站立。臥床休息時(shí)可抬高下肢，促進(jìn)靜脈的回流，減輕腫脹不適感 5.必要時(shí)手術(shù)治療效果評(píng)價(jià) 患者下肢靜脈曲張?zhí)幤つw已結(jié)痂知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)與認(rèn)識(shí)能力有限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者能說(shuō)出心衰的病因及誘因，采取預(yù)防措施護(hù)理措施 1.向患者及家屬講解心衰的病因及誘因。 2.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。 3.在心功能允許的情況下可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以不出現(xiàn)胸悶為宜 ，如有不適及時(shí)就醫(yī)。 4.因其他疾病到醫(yī)院就診，應(yīng)告知醫(yī)務(wù)人員有心臟病史， 以便護(hù)士在輸液時(shí)控制滴速。效果評(píng)價(jià)掌握疾病的誘因和簡(jiǎn)單的自救措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于

13、機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 能執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失護(hù)理措施 1.高蛋白，高維生素，高熱量，低鹽低脂的易消化飲食如豆制品，瘦肉，綠色蔬菜等 2.飲食不宜過(guò)飽，忌暴飲暴食，少飲咖啡及濃茶 3.限制鈉的攝入 4.保持大便通暢，勿用力排便效果評(píng)價(jià) 患者堅(jiān)持低鹽飲食，皮膚無(wú)水腫潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥心源性休克，猝死，洋地黃中毒，血栓性靜脈炎心源性休克，猝死，洋地黃中毒，血栓性靜脈炎 護(hù)理目標(biāo) 無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 護(hù)理措施 密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 效果評(píng)價(jià) 患者住院期間未發(fā)生并發(fā)癥用藥護(hù)理用藥護(hù)理利尿劑利尿劑1.1.記錄記錄2424小時(shí)出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑

14、小時(shí)出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液2.2.利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂3 3。為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀4.4.噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全者禁用保鉀類利尿劑慎用，腎功能不全者禁用保鉀類利尿劑5.5.利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人的休息利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人的休息 ACEIACEI治療心衰的基石和首選藥治療心衰的基石和首選藥物物作用機(jī)制：抑制心機(jī)重塑，改善預(yù)后作用機(jī)制：抑制心機(jī)重塑，改善預(yù)后常用藥物有卡托

15、普利，貝那普利等常用藥物有卡托普利，貝那普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受者）應(yīng)無(wú)限期，終生應(yīng)用適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受者）應(yīng)無(wú)限期，終生應(yīng)用不良反應(yīng)不良反應(yīng)為咳嗽，低血壓，頭暈，腎損害，高血鉀及神經(jīng)性水腫等為咳嗽，低血壓，頭暈，腎損害，高血鉀及神經(jīng)性水腫等用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能預(yù)防洋地黃中毒預(yù)防洋地黃中毒觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失觀察洋地黃中毒表現(xiàn)，如心律失常，胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常，胃腸道反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一旦出現(xiàn)，立即停用洋地黃，補(bǔ)一旦出現(xiàn)，立即停用洋地黃，補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑，糾正充鉀鹽，停用排鉀利尿劑，糾正心律失常心律失常在家中心衰發(fā)作應(yīng)如何自