外科-胸心外科-急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤人造血管覆蓋

1、急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤人造血管急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤人造血管覆蓋支架腔內(nèi)隔絕術(shù)覆蓋支架腔內(nèi)隔絕術(shù) 急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，自然病程急性胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，自然病程非常兇險(xiǎn)，非常兇險(xiǎn)，50%50%患者患者4848小時(shí)內(nèi)死亡。小時(shí)內(nèi)死亡。而急性期血管壁脆弱，進(jìn)行手術(shù)治療而急性期血管壁脆弱，進(jìn)行手術(shù)治療有相當(dāng)大的危險(xiǎn)性。即使在有經(jīng)驗(yàn)的有相當(dāng)大的危險(xiǎn)性。即使在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，手術(shù)死亡率仍在外科醫(yī)生，手術(shù)死亡率仍在12%-15%12%-15%。 腔內(nèi)隔絕術(shù)（腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascularendovascular graft graft exclusion EVGEexclusion EVGE）僅

2、有）僅有1010余年歷史，余年歷史，具有劃時(shí)代意義的是來(lái)自具有劃時(shí)代意義的是來(lái)自DaKeDaKe，19971997年的一組報(bào)告，采用年的一組報(bào)告，采用StanfodStanfod-B-B型型TADTAD，并提出初步的操作規(guī)范。并提出初步的操作規(guī)范。 安全，微創(chuàng)治療及時(shí)可靠，安全，微創(chuàng)治療及時(shí)可靠，操作簡(jiǎn)單，得以迅速推廣。操作簡(jiǎn)單，得以迅速推廣。歐洲分開(kāi)登記系統(tǒng)已收集近萬(wàn)歐洲分開(kāi)登記系統(tǒng)已收集近萬(wàn)例例EVGEEVGE，19981998年景在平國(guó)內(nèi)率年景在平國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展。先開(kāi)展。 自自20002000年年1 1月至月至20022002年年1212月，我們采月，我們采用人造血管內(nèi)膜覆蓋支架，為用人造

3、血管內(nèi)膜覆蓋支架，為5 5例患例患者實(shí)施了腔內(nèi)隔絕術(shù)。男性者實(shí)施了腔內(nèi)隔絕術(shù)。男性3 3例，女例，女性性2 2例。例。 心臟彩超，心臟彩超，MRIMRI，增強(qiáng)螺旋，增強(qiáng)螺旋CTCT為必需的檢查，血管心臟為必需的檢查，血管心臟造影并非必需。造影并非必需。 夾層破裂口均位于降主動(dòng)脈，距夾層破裂口均位于降主動(dòng)脈，距左鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈1.5-3cm1.5-3cm，假腔直徑，假腔直徑20-46mm20-46mm，真腔直徑，真腔直徑8-20mm8-20mm。假腔。假腔內(nèi)有血流者內(nèi)有血流者4 4例。例。 圍術(shù)期一定把降壓重點(diǎn)，硝普鈉，圍術(shù)期一定把降壓重點(diǎn)，硝普鈉，受體阻滯劑，血管緊張索抑制受體阻滯劑，

4、血管緊張索抑制劑，強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑。劑，強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑。 根據(jù)預(yù)期放置支架血管的主動(dòng)脈根據(jù)預(yù)期放置支架血管的主動(dòng)脈直徑?jīng)Q定支架直徑，支架直徑較直徑?jīng)Q定支架直徑，支架直徑較主動(dòng)脈直徑增加主動(dòng)脈直徑增加15%-20%15%-20%。 介入治療的中心點(diǎn)是封閉原發(fā)撕裂口介入治療的中心點(diǎn)是封閉原發(fā)撕裂口（上段開(kāi)口），理論上破口距左鎖骨下（上段開(kāi)口），理論上破口距左鎖骨下開(kāi)口處開(kāi)口處0.5cm0.5cm以上可以封堵，綜合考慮以上可以封堵，綜合考慮內(nèi)漏和左鎖骨下動(dòng)脈受壓的平衡，必要內(nèi)漏和左鎖骨下動(dòng)脈受壓的平衡，必要時(shí)開(kāi)胸行左鎖下，左頸總動(dòng)脈移植術(shù)。時(shí)開(kāi)胸行左鎖下，左頸總動(dòng)脈移植術(shù)。 低位胸主動(dòng)脈夾層及腹主動(dòng)脈夾低位胸

5、主動(dòng)脈夾層及腹主動(dòng)脈夾層亦應(yīng)注意可能閉塞血管的移植層亦應(yīng)注意可能閉塞血管的移植問(wèn)題，問(wèn)題，AdamkiweiczAdamkiweicz動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈 系膜上動(dòng)脈。系膜上動(dòng)脈。 根據(jù)真腔受壓程度決定穿刺部根據(jù)真腔受壓程度決定穿刺部位，但一定要慎重確認(rèn)是否將位，但一定要慎重確認(rèn)是否將導(dǎo)絲放入真腔內(nèi)。導(dǎo)絲放入真腔內(nèi)。1. 1. 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一經(jīng)確診，即應(yīng)緊急治療，尤其是破裂口超過(guò)即應(yīng)緊急治療，尤其是破裂口超過(guò)胸主動(dòng)脈直徑一半以上的和真腔受胸主動(dòng)脈直徑一半以上的和真腔受壓較重者，以免出現(xiàn)夾層破裂和修壓較重者，以免出現(xiàn)夾層破裂和修復(fù)后出現(xiàn)再灌注損傷。復(fù)后出現(xiàn)再灌注損傷。 2. 2. 夾層大破裂口：夾層破裂口超過(guò)胸主動(dòng)脈直夾層大破裂口：夾層破裂口超過(guò)胸主動(dòng)脈直徑一半以上時(shí)，由于大破裂口導(dǎo)致夾層內(nèi)膜徑一半以上時(shí)，由于大破裂口導(dǎo)致夾層內(nèi)膜的強(qiáng)度明顯降低，血管支架放置極易導(dǎo)致腔的強(qiáng)度明顯降低，血管支架放置極易導(dǎo)致腔壁破裂和內(nèi)漏的發(fā)生，此時(shí)支架放置時(shí)應(yīng)將壁破裂和內(nèi)漏的發(fā)生，此時(shí)支架放置時(shí)應(yīng)將內(nèi)膜支架近心端盡量靠近左鎖骨下動(dòng)脈側(cè)，內(nèi)膜支