臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考輔導(dǎo)：應(yīng)激性潰瘍

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考輔導(dǎo)：應(yīng)激性潰瘍發(fā)病機(jī)理應(yīng)激性潰瘍是胃粘膜細(xì)胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的。 胃酸是產(chǎn)生潰瘍的必要條件，如果沒(méi)有胃酸就不會(huì)產(chǎn)生潰瘍。正常人 的胃粘膜接觸胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因?yàn)槲刚衬び凶陨肀Ｗo(hù) 作用。胃粘膜的保護(hù)作用包括以下三方面：(-)胃粘液屏障胃粘膜分泌粘液粘液稠厚，呈膠凍狀，緊貼于胃粘膜表面，將胃腔與胃粘膜上皮 細(xì)胞的粘膜面(腔面)隔開(kāi)。粘液層由于其分子結(jié)構(gòu)特殊，其內(nèi)水分 靜止，不受攪動(dòng)，h+和胃蛋白酶在其內(nèi)擴(kuò)散速度極慢，所以粘液屏 障能在上皮細(xì)胞與胃腔間維持一個(gè)ph的梯度。(-)胃粘膜屏障胃粘膜上皮細(xì)胞腔面的細(xì)胞膜市脂蛋白構(gòu)成胃腔內(nèi)的h+不能通過(guò)細(xì)胞膜順濃度的

2、梯度逆擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)。細(xì) 胞膜在胃腔與上皮細(xì)胞間形成一道h+屏障。通過(guò)粘液屏障的少量 h+也被上皮細(xì)胞膜所阻擋。胃粘膜上皮細(xì)胞間的連接非常緊密，h+ 也不能由此進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。(%1) hc03的中和作用胃粘膜細(xì)胞內(nèi)有大量碳酸酉干酶能將細(xì)胞內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生的，以及 從血液來(lái)的c02和h20結(jié)合成h2co3,后者解離成hc03和h+ , hc03-從細(xì)胞基底面（漿膜面）進(jìn)入血液或組織間液，也可從粘膜 面轉(zhuǎn)運(yùn)至胃腔內(nèi)，在貼近粘膜的粘液層屮，屮和穿過(guò)粘液層的少量 h+ 即使有少量h+進(jìn)入粘月莫上皮細(xì)胞也能被上皮細(xì)胞內(nèi)的hc03- 所中和，維持細(xì)胞的酸殮平衡。胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和hc03

3、-的分泌, 對(duì)胃粘膜細(xì)胞有保護(hù)作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、膽酸鹽、 皮質(zhì)類固醇、尿素等物質(zhì)則可破壞胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病變。胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細(xì)胞的正常代謝和 不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應(yīng)激情況下病人都有不等時(shí) 間的低血壓和胃微循環(huán)障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能, 造成atp合成減少，能量供應(yīng)不足，細(xì)胞發(fā)生功能障礙，喪失生成 和分泌粘液和hc03-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，h+ 逆擴(kuò)散至細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞又缺少hc03-中和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的h+.結(jié)果細(xì) 胞酸中毒，細(xì)胞內(nèi)溶酶體裂解，釋放溶酶，細(xì)胞自溶、破壞、死廣。 同時(shí)由于能量不足，dna合成受

4、影響，細(xì)胞無(wú)法再生，壞死的細(xì)胞 沒(méi)有再生細(xì)胞來(lái)替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細(xì)胞的能量（糖原）儲(chǔ) 備很少而代謝率較高，比其他臟器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影 響代謝。胃粘膜上皮細(xì)胞中以胃底的上皮細(xì)胞代謝率為最高，這可以 解釋何以應(yīng)激性潰瘍多發(fā)半在胃底。診斷應(yīng)激性潰瘍是多發(fā)性外傷，嚴(yán)重全身性感染，大面積燒傷，休克、 多器官功能衰竭等嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)情況下發(fā)生的急性胃粘膜病變，是上 消化道岀血常見(jiàn)原因之一。應(yīng)激性潰瘍的病灶有4大特點(diǎn)：是急性 病變，在應(yīng)激情況下產(chǎn)生；是多發(fā)性的；病變散布在胃體及胃底 含壁細(xì)胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見(jiàn)，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶 而累及胃竇部；并不伴高胃酸分泌。重癥監(jiān)護(hù)室的

5、病人或休克、大面積燒傷、嚴(yán)重外傷或感染、器官 衰竭（如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合征，肝功能衰竭）病人 一旦發(fā)生上消化道出血，首先要考慮應(yīng)激性潰瘍所致的可能。因病灶 過(guò)淺鍥餐x線檢查沒(méi)有診斷價(jià)值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血 病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，叮以作選擇性動(dòng)脈造影。鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍與胃部其他的粘膜病變或潰瘍有區(qū)別：（一）酒精、激素及非激素類抗炎制劑（如阿斯匹林，消炎痛等） 引起的急性粘膜病變不伴隨嚴(yán)重感染、外傷等應(yīng)激情況。病灶是多發(fā) 性淺表糜爛，發(fā)生部位與應(yīng)激性潰瘍相似，但限于粘膜，不侵及肌層， 愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能口行停止，不需要外 科治療。（

6、二）燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發(fā)生在燒傷恢復(fù) 期，而燒傷引起的應(yīng)激性潰瘍則發(fā)生在燒傷后35天。curling潰 瘍是單個(gè)的，位于十二指腸，較深，常穿透腸壁導(dǎo)致穿孔。（三）腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的cushing潰 瘍發(fā)生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分 泌亢進(jìn)（由于迷走神經(jīng)過(guò)度刺激），血清胃泌素含量升高。而應(yīng)激性 潰瘍并無(wú)胃酸或胃蛋白酶分泌亢進(jìn)。應(yīng)激性潰瘍?nèi)绻灰鸫蟪鲅梢詻](méi)有臨床癥狀，或者即使有癥 狀也被應(yīng)激情況的癥狀所掩蓋而不被診斷。加以應(yīng)激性潰瘍比較淺表, 頓餐造影常不能發(fā)現(xiàn)，所以往往只能在大出血后經(jīng)手術(shù)探查或死亡后 經(jīng)尸體解剖才能發(fā)現(xiàn)

7、，很多漏診。過(guò)去報(bào)告的發(fā)病率并不高，自從有 t纖維內(nèi)窺鏡后臨床發(fā)病率雖較前提高，由于并非所有應(yīng)激情況病人 都常規(guī)作內(nèi)窺鏡檢查，統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率可能比實(shí)際數(shù)字仍低得多。燒傷引起應(yīng)激性潰瘍者其燒傷面積一般均大于35% 面積小于 50%若不并發(fā)膿毒血癥僅2%發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，若并發(fā)膿毒血癥則 發(fā)生率升高至1 9%.外傷、手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重感染者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 胸腹聯(lián)合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應(yīng)激性潰瘍的可能性大。 慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克后也常發(fā) 生應(yīng)激性潰瘍。治療措施對(duì)于應(yīng)激性潰瘍發(fā)生大出血時(shí)，由于病者全身情況差，不能耐受 手術(shù)，加以術(shù)后再出血發(fā)生率高所以一般先用內(nèi)科治

8、療，無(wú)效時(shí)才考 慮外科治療。內(nèi)科治療的方法有：（-）胃管吸引留置胃管持續(xù)吸引可防止胃擴(kuò)張，并能清除胃內(nèi)胃酸和積血，了 解岀血情況。（-）冰鹽水或血管收縮劑洗胃冰鹽水灌洗（每次60ml）或血管收縮劑（去甲腎上腺素8mg 放在1 00ml葡萄糖溶液中）滴入，均可使粘膜血管收縮達(dá)到止血目 的。（三）胃腸道外用血管收縮劑去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性 動(dòng)脈插管，每分鐘注射0.2u垂體后葉加壓素于胃左動(dòng)脈內(nèi)，持續(xù) 24小時(shí)，出血停止后逐漸減量。（四）抗酸藥間隔洗胃h2受體拮抗劑甲氤咪弧和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴(kuò)張 增加出血，故有人主張?jiān)谝殉鲅牟±胁挥冕t(yī)、學(xué)教育網(wǎng)搜

9、集整理。（五）手術(shù)治療僅10%應(yīng)激性潰瘍岀血病人需手術(shù)治療。手術(shù)的指征為：%1 開(kāi)始就是大出血，快速輸血而血壓仍不能維持；%1 持續(xù)少量岀血或間斷出血，2448小時(shí)輸血量達(dá)231對(duì)于手術(shù)方式的選擇意見(jiàn)比較分歧。最早是作胃大部切除術(shù)。但 術(shù)后常再出血，說(shuō)明胃人部切除術(shù)切除粘膜的范圍不夠，未能切除所 有出血的病灶，或防止殘留的粘膜產(chǎn)生新的出血病灶。全胃切除術(shù)血 效果固然好，但應(yīng)激性潰瘍病人全身情況極差，手術(shù)死亡率很高，術(shù) 后很多后遺癥?，F(xiàn)在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術(shù)以及 胃血管的斷流術(shù)。前者包括胃大部切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷術(shù)和迷走神 經(jīng)切斷術(shù)加部分胃切除術(shù)。迷走神經(jīng)切斷術(shù)不但能降低胃酸分

10、泌，還 能使胃內(nèi)的動(dòng)靜脈短路開(kāi)放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷 走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果與胃大部切除術(shù)相似，但再出血率與死亡率 均比胃大部切除術(shù)低，而胃部分切除術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)的止血效果 比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術(shù)即將胃的血管 除胃短動(dòng)脈外全部（包括胃左、右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈）切斷結(jié) 扎。有人報(bào)告術(shù)后再出血率低，胃并不壞死，也不發(fā)生胃部分切除后 的并發(fā)癥。有人主張作胃部分切除術(shù)后用roux-en-y法重建胃腸道, 以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對(duì)于術(shù)后再出血的病人應(yīng)盡早再次手 術(shù)，最好采用近全胃切除或全胃切除術(shù)即止血效果可靠的手術(shù)，因?yàn)?這類病人不可能耐受第二次術(shù)后出血和第三次止血手術(shù)。預(yù)防應(yīng)激情況的病人產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的可能極大，所以對(duì)于這類病人 應(yīng)及時(shí)處理，補(bǔ)充血容量，糾止循環(huán)障礙，改善組織灌注，保證通氣， 給氧，用抗生素防止感染。應(yīng)激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過(guò)度分 泌，但胃酸是產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍的必要條件，所以對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激情況的病 人最好都能留置胃管持續(xù)吸引胃液，一則保持胃內(nèi)缺酸，二則防止因 胃擴(kuò)張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過(guò)大。同 時(shí)靜脈注射h2受體拮抗劑（甲孰咪?。┮种莆杆岱置诩坝每顾崴帲ㄦV 乳或氫氧化鋁）通過(guò)胃管間隔打入洗胃，屮和胃酸。有條件的可每小 時(shí)從胃管灌入抗酸藥30ml,灌后夾管