38例老年人賁門癌經(jīng)腹全胃切除術(shù)臨床分析

1、38例老年人賁門癌經(jīng)腹全胃切除術(shù)臨床分析作者：蔡高陽 陳維榮 陳業(yè)希李廷漢鄭成坤莊潮平【關(guān)鍵詞】老年人摘要：目的：探討治療老年人賁門癌的手術(shù)方法。方法：回 顧性分析了 38例老年人進(jìn)展期賁門癌經(jīng)腹全胃切除術(shù),術(shù)后隨訪時(shí)間 15年。結(jié)果：全組無手術(shù)死亡及吻合口漏發(fā)生。隨訪1、3、5年生 存率分別為73.68%、52.63%和22. 86%。結(jié)論：老年人賁門癌應(yīng)首 選經(jīng)腹探查，大部分進(jìn)展期老年人賁門癌選擇恰當(dāng)?shù)南乐亟ǚ绞?經(jīng)腹全胃切除術(shù)有利減少并發(fā)癥且遠(yuǎn)期效果良好。關(guān)鍵詞：賁門癌；手術(shù)clinical analysis on 38 senile cases of cardiaccareinom

2、a wi th total grastrectomyabstract： objective： to explore the operative methods for senile patients with cardiac carcinoma method： 38 senile patients with cardiac carcinoma in developing stage and administered total gastrectomy were analyzed and 15 years follow-up were given. result： no operation de

3、ducing death and no anastomosis fistular occur and the 1, 3, and 5-year survival rates were 73. 68%, 56. 63%, and 22. 86% respectively. conclusion： laparotomy might be the optimal treatment to the senile patients with cardiac careinoma, reconstruction of digestive tract might be suitable for most of

4、 the senile patients with developing cardiac carcinoma, total gastrectomy may diminish the occurrence of complications and may give a better iong-term survival ratekey words： cardiac carcinoma； surgery我院1993年3月至2004年3月間共收治賁門癌270例,其 屮65歲以上的老年患者60例，占全部病例的22.00%。60例屮手術(shù) 切除54例，經(jīng)腹全胃切除38例。現(xiàn)就此38例手術(shù)體會(huì)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告

5、如下：1臨床資料1. 1 一般資料:本組38例中，男23例,女15例。年齡65 84歲，平均年齡74.14%。病理類型：乳頭狀和管狀腺癌20例 (52.63%),粘液腺癌9例(23. 68),低分化腺癌8例(21.05%), 類癌1例(2. 63%)。胰尾癌性浸潤4例，炎性浸潤2例。38例標(biāo)本 兩切緣均沒有癌細(xì)胞殘留。按tnm分期，ii期8例(21.05%), iit 期 21 例(55.26%) , iv期 9 例(23.68%)。1.2手術(shù)方法：先采用上腹正中切口入腹腔探查，證實(shí)可經(jīng) 腹腔切除者，再將切口向上延長至劍突左旁，并切除劍突，向下延長 至臍下3cmo 38例全胃切除中行脾胰尾聯(lián)合

6、切除者6例，腹腔內(nèi)食 管切除長度為4 cm7 cm,淋巴結(jié)清掃原則上達(dá)第2、3站。消化 道重建方式：食管空腸端側(cè)吻合加空腸襟側(cè)側(cè)吻合(lahey法)13例, roux-y食管空腸端側(cè)吻合(orr法)7例，食管p形空腸襌roux-y 端側(cè)吻合18例。2結(jié)果并發(fā)癥：本組沒有手術(shù)死亡，也沒有吻合口痿發(fā)生，左膈下 膿腫1例，呼吸道感染4例，上述并發(fā)癥均經(jīng)治療痊愈。隨訪：早期 吻合口狹窄1例，出現(xiàn)于0仃法組，經(jīng)內(nèi)鏡食道擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)。返流 性食管炎5例，均出現(xiàn)于lahey法組。本文38例中生存1年以上者 28例(73.68%), 3年以上者21例(52.63%), 5年以上者8例 (22.86%)。3 討

7、論我們認(rèn)為老年人賁門癌多數(shù)病例宜做全胃切除術(shù)。賁門癌系 胃癌的一個(gè)類型，該部位病變臨床表現(xiàn)含糊，早期出現(xiàn)吞咽不適，胸 骨后和上腹脹痛等消化道癥狀或胃返逆食管現(xiàn)象并未引起老年人的注 意，而貧血、體重下降，特別是吞咽困難時(shí)，已不是賁門癌的早期表 現(xiàn)，普通的吞頓x線檢查在病變?cè)缙谝踩菀茁┰\，所以臨床病例以屮 晚期居多。從本組探查的結(jié)果來看，大部分賁門癌屬于進(jìn)展期，特別 是在小彎側(cè)的浸潤范圍多已超過一個(gè)分區(qū)，具有做全胃切除的手術(shù)指 征。有作者認(rèn)為全胃切除術(shù)不但不會(huì)增加術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率及病死 率，而且能有效防止返流性食管炎的發(fā)生，并且遠(yuǎn)期療效佳lo如 果勉強(qiáng)做近端胃切除，則切緣癌細(xì)胞陽性、淋巴清掃不徹

8、底，吻合口 張力高等并發(fā)癥必將增加。且有較多的資料顯示，只要選擇恰當(dāng)?shù)拇?胃方式，全胃切除和胃次全切除術(shù)后的并發(fā)癥及生存質(zhì)量沒有差別2, 3o雖然我們這一組病例臨床分期較晚，但治療效果特別是5年生存 率還是比較理想的。所以我們認(rèn)為，多數(shù)病例經(jīng)腹腔探查后宜做金胃 切除術(shù)，盡量達(dá)到d 3根治。若因?yàn)椴∪四挲g大，為了爭(zhēng)取近期效果 而忽視手術(shù)的根治性是不明智的。并且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)腹全胃切除對(duì) 進(jìn)展期老年人賁門癌是安全術(shù)式4。老年人機(jī)體免疫力差，并存心肺疾病者也較多，手術(shù)耐受力 有限，且宜全胃切除及腹腔臟器切除可能，由此老年人賁門癌應(yīng)首選 經(jīng)腹探查，經(jīng)腹行賁門癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，心肺功能干擾輕，術(shù)后恢復(fù) 快

9、，對(duì)腹腔淋巴結(jié)的清掃和脾胰等受累臟器的處理更具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹切除困難時(shí)也容易改成胸腹聯(lián)合切口。如果施行胸腹聯(lián) 合切口或開胸手術(shù)，必將增加圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。takeshita 5等應(yīng)用放射免疫法對(duì)44例賁門癌進(jìn)行了測(cè)定，發(fā)現(xiàn)食 管浸潤長度小于1 c m者，胸腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，而大于1 c m時(shí)，胸腔 內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)50%。我們?cè)谑中g(shù)過程屮，上下延長切口，去除 劍突以后，安置鏈條吊式牽開器，撐開并向上向前提肋弓，必要時(shí)還 可切斷左肝三角韌帶，這樣一般都可提供良好的膈下術(shù)野，經(jīng)腹腔切 除橫膈與食管返折處腹膜，切幵食管裂孔弓部及兩側(cè)膈肌腳，切斷迷 走神經(jīng)，清掃周圍淋巴結(jié)，可

10、將食管向下拉出腹腔7cm9 cm,距 賁門腫塊上4 c m7 c m處橫斷食管再行食管空腸吻合是完全可行 的。有作者認(rèn)為這種改良入路經(jīng)腹手術(shù)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)食管切除 不足及下縱隔淋巴結(jié)清掃困難，乂避免經(jīng)胸手術(shù)腹腔淋巴結(jié)清掃不足 及切除范圍受限6。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法保證切緣癌細(xì)胞陰性和排除 胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，我們就改為胸腹聯(lián)合切口繼續(xù)手術(shù)。在手術(shù)切除 的54例老年人賁門癌屮，腹腔內(nèi)行全胃切除者38例（70%）,無一例 切緣癌細(xì)胞殘留，也沒有吻合口痿發(fā)生。1999年前，食管空腸吻合我們采用手工操作一層縫合，用食 管鉗鉗夾食管殘端（距切緣約1.5cm）,先全層縫合后壁5針，一起 打結(jié)，必要時(shí)每?jī)舍橀g

11、加一針，再全層縫合前壁5針，一起打結(jié)，線 結(jié)打在食管外，并使吻合口稍內(nèi)翻，必要時(shí)每?jī)舍樇涌p一針。這樣保 證全層縫合，對(duì)合整齊，縫合針距均勻，針針可靠。食管空腸吻合完 成后，將吻合口四周空腸漿肌層與膈肌食管裂孔周圍腹膜間斷縫合幾 針，使吻合口懸吊i古i定，確保吻合口無張力，防止吻合口痿的發(fā)生。 市于吻合器的發(fā)展、應(yīng)用及技術(shù)的提高，1999年以后我們普遍使用吻 合器，將食管胃游離后不象手工吻合那樣先切斷食管，而是在腫瘤上 方食管前壁切開食管置入蘑菇頭吻合器屮心桿，在預(yù)定切除食管處用 絲線全層縫合一周，必要時(shí)再利用縫合線反繞食管結(jié)扎一周，然后在 結(jié)扎線的下方約0. 5cm處切斷食管，靠攏吻合器吋注意

12、避免周圍組織 鉗入吻合口，最后用力吻合時(shí)注意機(jī)身不晃動(dòng)，一次吻合成功，避免 多次吻合。我們的經(jīng)驗(yàn)，吻合器如操作得當(dāng)，具有吻合滿意、可靠， 縮短手術(shù)時(shí)間及保證食管切除長度，吻合質(zhì)量滿意。理想的消化道重建方式應(yīng)達(dá)到以下功能：代胃有較好的儲(chǔ) 存功能，使食糜不過早地排空；盡量接近正常的生理通道；防止 腸液返流，減少返流性食管炎的發(fā)生；操作盡量簡(jiǎn)單。目前繁多的 “代胃手術(shù)”都無法達(dá)到理想效果。在本組的三種重建術(shù)式屮，orr 法食物儲(chǔ)存功能差，影響患者術(shù)后的消化吸收功能。lahey法操作簡(jiǎn) 單，但返流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)38.46% (5/13)o近年來我們逐漸 采用食管p形空腸wroux-y吻合法，它操

13、作簡(jiǎn)單，有一定的儲(chǔ)備食 物功能，且可有效地防止返流性食管炎的發(fā)生，為提高病人的生存質(zhì) 量創(chuàng)造了條件3, 7,是目前值得推薦的術(shù)式方式。參考文獻(xiàn):1 黃昌明，張祥福，盧輝山，等.全胃切除術(shù)治療胃底賁門癌的遠(yuǎn)期療效j中華外科雜志,2003, 41 (10)： 729-7312 braga m , molinari m , zuliani w , et al surgicaltreatment of gastric adenocarcinoma : impact on survival and quality of life a prospective ten years study j hepatogastroenterology , 1996, 43 (7):187.3 buhlk,lehnext t , schlag p , et a 1 reconstruction after gastrectomy and qual i ty of 1 ife j worldj surg, 1995, 19(4) : 558.4 劉斌，秦生平，劉弋.70歲以上進(jìn)展期賁門癌患者103 例臨床分析中華胃腸外科雜志,2005, 8 (1)： 53-55.5 takeshita k , ashikawa t , tani m , et a 1 clinicopatholo