35例腹腔鏡膽總管切開取石的臨床分析

1、35例腹腔鏡膽總管切開取石的臨床分析35例腹腔鏡膽總管切開取石的臨床分析【中圖分類號】r575. 7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a【文章編號】 1005-2720(2009)01-0012-03【摘要】目的：探討腹腔鏡膽總管切開取石的手術(shù)方法、適應(yīng)證。 方法：冋顧分析我院35例腹腔鏡膽總管切開取冇術(shù)的臨床資料。結(jié) 果：35例手術(shù)均獲成功，其中一期縫合17例、t管引流18例，一期 縫合組與t管引流組各出現(xiàn)1例膽漏，經(jīng)引流后均痊愈，t管引流組 出現(xiàn)殘石2例，術(shù)后經(jīng)膽道鏡取出。結(jié)論：腹腔鏡膽總管切開取冇具 有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢，不論是t管引流還是一期縫合，只耍 掌握了合適的適應(yīng)證、手術(shù)方法，是安全可行的?！?/p>

2、關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽總管切開取石；縫合；引流35 cases of laparoscopic comm on bile duct and stone removal of the clinica1. xia yuxiao, yu xinqiang, wang shefu. (the people' s hospital of anhua county, hunan 413500, china)abstract】objective： to investigate the common bile duet and stone removal of laparoscopic surgical

3、methods, indications. methods： we retrospectively analyzed 35 patients in our hospital laparoscopic comm on bile duct and stone removal of the clinical data results： 35 cases were successful surgery, which a suture 17 cases, 18 cases of ttube drainage, a suture group and ttube drainage group in one

4、case of biliary leak, were recovered after the drainage, drainage group t two case of a residual, after the duct removed. conclusion： laparoscopic incision of common bile duct stones with less trauma, quicker recovery and the advantages of minimally invasive, regardless of the t-tube drainage or a s

5、uture, as long as the appropriate master indications, surgical approach is safe and feasiblekey words】laparoscopy； the common bile duct and stone removal； suturing； drainage隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，筆者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上, 于2003年5月2008年4月行腹腔鏡膽總管切開，纖維膽道鏡取石 35例，其中有選擇性地行膽總管一期縫合17例，置t管引流18例， 隨訪6個月無膽管狹窄等并發(fā)癥，均獲良好效果，現(xiàn)報告如下：1臨床

6、資料1. 1 一般資料:本組35例，男15例，女20例，年齡3265歲， 平均52歲。均有上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)。術(shù)前均經(jīng)b 超、ct等檢查明確結(jié)石大小、數(shù)目、部位。單純膽總管結(jié)石8例， 同時伴有膽囊結(jié)石27例,膽總管直徑10. 021. 0mm,平均16.5mm。1.2手術(shù)適應(yīng)證選擇：膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原 發(fā)性膽總管結(jié)石伴反復(fù)發(fā)作的膽管炎，且肝內(nèi)無結(jié)石者。膽總管擴(kuò) 張，直徑大于l.ocmo在上述基礎(chǔ)上對：結(jié)合術(shù)的檢查，確認(rèn)結(jié)石 已取盡或探查陰性者。膽總管內(nèi)膽汁清亮，內(nèi)壁光滑，下段通暢， 無明顯充血水腫或狹窄者，行一期縫合，否則行t管引流。1.3手術(shù)要點：全麻，采用4孔法

7、操作。按lc處理膽囊動 脈，鈦夾膽囊管(暫不切斷，留作牽引)，游離膽囊。顯露并穿刺證 實為膽總管后，切開膽總管上段1.01.5cmo經(jīng)劍突下切口置入 纖維膽道鏡，探查取石。根據(jù)膽總管下段是否通暢、可疑結(jié)石殘存 等情況選擇一期縫合或置t管引流。t管選用1618號乳膠管， 用4 0可吸收線間斷縫合膽總管前壁，邊距及線距1.0-1. 5mm,經(jīng) 右鎖骨屮線肋緣下切口引出。常規(guī)放置腹腔引流管。1. 4結(jié)果：本組35例，手術(shù)均獲成功。取出結(jié)石直徑0. 51. 2cm 不等，最多的1例取出結(jié)石6枚。平均手術(shù)時間(164. 3±70. 4)mino 術(shù)后并發(fā)癥4例，一期縫合組、t管引流組膽漏各1例

8、，均經(jīng)引流后 痊愈。t管引流組結(jié)石殘留2例，術(shù)后7w經(jīng)膽道鏡取出。無術(shù)后出血、腹腔感染、胰腺炎及膽管狹窄等并發(fā)癥。2討論2. 1腹腔鏡膽總管切開、纖維膽道鏡取石較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有 切口小、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點，目前被認(rèn)為是利用微 創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石、膽總管繼發(fā)結(jié)石的最佳方法，對合適的患者應(yīng) 為首選的治療手段^lo但術(shù)者除了必須具有豐富的開腹 膽道手術(shù)經(jīng)驗外，還要掌握腹腔鏡及膽道鏡膽道探查技巧、熟練的腔 內(nèi)縫合打結(jié)技術(shù)和硬件設(shè)施。筆者體會到操作應(yīng)注意以下兒點：肝、 膽總管顯露清楚，確認(rèn)擴(kuò)張膽總管的外徑及走向，避免損傷臨近器官。 切開膽總管

9、時，盡量避免橫行小血管，無法避免吋可先縫扎血管再 切開膽總管，以尖刀切開為宜，避免使用電器。少量出血，可用干紗 布壓迫數(shù)分鐘即可，電凝止血時務(wù)必掌握電凝的深度，防止傷及膽管 壁的肌層和黏膜層，以防電熱傳導(dǎo)引起膽管的損傷，出現(xiàn)膽漏、狹窄 等并發(fā)癥。取劍突下切口吋應(yīng)偏右，垂直于膽總管上方，這樣置入 纖維膽道鏡時，距離膽總管近，符合“短、直、粗”的特點，有利于 進(jìn)行探查、取石等操作。若因肥胖等原因插入困難，可將鞘管抵近膽 總管切開處引導(dǎo)膽道鏡進(jìn)入膽總管內(nèi)²o或降低氣腹壓, 以縮短腹壁與膽管切口的距離，便于操作?？p合是腹腔鏡手術(shù)難度 最大的部分，尤其是

10、固定放置t管的最后一針，為減少縫合最后一針 的難度，前一針縫合后不急于打結(jié)，以留出t管與膽管間的空隙，待 縫合完最后一針后再分別打結(jié)sup> 3 </sup>o或先于膽總管切口的 最遠(yuǎn)端縫合針，將t管置于膽總管切口的最遠(yuǎn)端，緊貼t管縫合一針 將之固定，在膽總管切口的最近端縫合一針，然后在兩針牽引線之間 縫合膽總管sup> 4 </sup>o置管后要檢查是否有大量的膽汁漏出, 否則需要補(bǔ)針，少量膽漏無需補(bǔ)針，通過術(shù)后充分的腹腔引流多能治 愈，也可于縫合處通過延長管噴涂醫(yī)用創(chuàng)面膠，大網(wǎng)膜粘貼可有效防 止膽漏⁵,提高縫

11、合處的安全性。由于腹腔鏡手術(shù)對 腹腔干擾小、腹內(nèi)粘連少，t管竇道形成慢，帶管時間長，至少需要 2月。2.2 t管留置與否的主要區(qū)別是有利于術(shù)后膽汁引流，降低膽道 壓力，防止術(shù)后膽漏的發(fā)生，以及便于術(shù)后膽道造影，處理殘石。生 理狀態(tài)下膽總管有1015cmh20的內(nèi)壓，這個膽腸壓力梯度成了膽 總管切口縫合后膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)。膽總管術(shù)后壓力的改變，很大原因 是由于膽道探查時機(jī)械損傷導(dǎo)致膽總管下段及oddi括約肌水腫所致。 由于腹腔鏡有放大作用，視野良好，縫合更嚴(yán)密，縫合邊距保持在 1.0-1. 5mm,膽管直徑損失在l.onun以下，對膽總管擴(kuò)張，直徑大于 10mm的患者，不會造成狹窄。同吋因纖維膽道

12、鏡能直接觀察膽總管 下段通暢情況，取石干凈、輕柔，對膽管壁損傷小，術(shù)后炎癥水腫輕。 此外，膽總管一期縫合還可保持膽管內(nèi)壓力，使oddi括約肌開放， 減少炎性粘連的機(jī)會⁶o據(jù)報道腹腔鏡膽總管探查期 縫合后，膽總管壓力無明顯變化，說明此術(shù)式不會引起膽道壓力升高 而膽漏⁷,故對具有適應(yīng)證的病例，一期縫合是安全的。雖然腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合是安全可行的，但對于術(shù)后 可疑殘留結(jié)石者,t管為術(shù)后膽道造影及膽道鏡取石提供了有效途徑。 對于膽總管末段狹窄，或術(shù)前合并急性胰腺炎與急性化膿性膽管炎者, t管持續(xù)引流膽

13、汁可降低膽總管壓力，防止膽漏的發(fā)生，放置t管是 有益而必要的。膽總管末段是否狹窄可以以下述標(biāo)準(zhǔn)作為參考：膽 總管下段出血水腫輕，oddi括約肌蠕動正常。細(xì)徑膽道鏡能通過 乳頭進(jìn)入十二指腸或關(guān)閉的取石網(wǎng)能通過膽總管末段。術(shù)中膽道造 影證實²o否則應(yīng)認(rèn)為是膽總管下段狹窄。腹腔鏡膽總管切開取石是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的行之 有效、安全的方法，具有創(chuàng)傷小、住院吋間短、恢復(fù)快等優(yōu)點，不論 是一期縫合還是t管引流只要嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證并熟練掌握手術(shù) 要點，就能有效防止膽道并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 張雷達(dá)，王曙光等不同方式的腹腔鏡膽道探查治療膽總管 結(jié)石的臨床前瞻性研究中國內(nèi)鏡雜志,2008, 12(5)： 474477.2 龍景培，周新華腹腔鏡膽總管切開探查并一期縫合152例 臨床分析中國內(nèi)鏡雜志，2004, 10(10)3 尹新民，沈賢波等腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)手術(shù)技巧(附 126例報告)中國醫(yī)師雜志,2006, 8(11)： 15091510