36例ⅰ型主動(dòng)脈夾層患者的外科治療分析

1、36例i型主動(dòng)脈夾層患者的外科治療分析摘耍日的：探討i型主動(dòng)脈夾層的外科治療方法，提咼臨床治 療水平。方法：選取本院及外院2007年3月2009年12月收治的36例i 型主動(dòng)脈夾層患者，將其隨機(jī)分為觀察組(外科手術(shù)治療組)和對(duì)照組(保 守治療組)各18例，比較兩組患者的治療效果。結(jié)果：觀察組患者經(jīng)手 術(shù)治療后，圍術(shù)期死亡3例，好轉(zhuǎn)率為83.3% (15/18)；對(duì)照組保守治療 好轉(zhuǎn)7例，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，死亡6例，好轉(zhuǎn)率為38. 9%o兩組比較，差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p001)。結(jié)論：對(duì)于i型主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)盡早進(jìn)行外 科手術(shù)治療，可以降低死亡率，提高臨床治療效果。關(guān)鍵詞主動(dòng)脈夾層；外科手術(shù)；效果；

2、治療分析中圖分類號(hào)r654 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼c 文章編號(hào)11674-4721 (2011) 04 (b) -158-02主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)是由于動(dòng)脈中層退變，血流進(jìn)入 屮層，沿屮層分離擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈夾層。它可使主動(dòng)脈分支閉塞，致相 應(yīng)器官缺血性損傷，從而產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)。木病多見于男性，男 女比例為23： lo 40歲前罕見，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而遞增，高峰在60 70歲。本病易發(fā)因索是高血壓，70%患者并存高血壓；其他有marfan綜合征、ehlers-danllos綜合征、炎癥性主動(dòng)脈炎、先天性瓣膜異常等1。 臨床治療可采取保守治療和外科手術(shù)治療，本文就兩種治療

3、方法做出相關(guān) 臨床分析，報(bào)道如下：1資料與方法1.1 一般資料選取本院2007年3月'2009年12月收治的36例主動(dòng)脈夾層患者，將 其隨機(jī)分為觀察組（外科手術(shù)治療組）和對(duì)照組（保守治療組）各18例, 按照debakey分類法均為i型主動(dòng)脈夾層。觀察組18例患者中男17例， 女1例；年齡4163歲，平均50.8歲；基礎(chǔ)疾病中高血壓15例，糖尿病 4例，炎癥性主動(dòng)脈炎1例；病程4 h2周。對(duì)照組18例患者中男16例, 女2例；年齡4269歲，平均52.1歲；基礎(chǔ)疾病中高血壓16例，糖尿病 6例，炎癥性主動(dòng)脈炎2例；病程5 hl周。兩組患者年齡、性別、病程 等各方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

4、p>005）,具有可比性。1. 2治療方法1.2.1觀察組采用主動(dòng)脈弓置換術(shù)，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，在 氣管插管完成后即靜脈給予甲基強(qiáng)地松龍250 mg,并開始體表降溫，降溫 至咽溫3032°c時(shí)即開始手術(shù)。右側(cè)腋動(dòng)脈或左股動(dòng)脈插管，胸骨止中切 口，向上擴(kuò)大切口至胸鎖乳突肌中點(diǎn)，橫斷左胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌， 劈開胸骨，游離并牽開無(wú)名靜脈，注意保護(hù)喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)，暴露主動(dòng) 脈弓的三個(gè)分支血管，切開心包，肝素化，上下腔靜脈插管，體外循環(huán)開 始降溫，流量在2. 53.0 l/min,阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)升主動(dòng)脈根部或切開 升主動(dòng)脈直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口灌注冷心肌保護(hù)液，心臟表面敷蓋冰

5、屑。待 升主動(dòng)脈置換術(shù)完成，在咽溫降至1215°c、肛溫1820°c時(shí)降低流量到 100 ml/min,分別或交替鉗閉主動(dòng)脈弓的每個(gè)血管，麻醉師將患者頭部放 低，防止體外循環(huán)停止期間空氣經(jīng)頭臂血管進(jìn)入。體外循環(huán)停止，選擇性 腦灌注，鉗閉動(dòng)脈供血管、腔靜脈放血并鉗夾，然后切開主動(dòng)脈夾層探查 主動(dòng)脈弓和三個(gè)分支血管，一旦到了夾層遠(yuǎn)端分離邊緣，即可環(huán)形切開， 將準(zhǔn)備好的預(yù)凝人造血管與主動(dòng)脈行端-端吻合。弓內(nèi)探查和遠(yuǎn)端吻合完 成后，弓上3條血管開口周圍保留大約5 mm動(dòng)脈壁，袖狀切下并修剪整 齊，可用4-0 prolene線連續(xù)縫合閉塞夾層，也可用2條teflon墊片固 定到前后袖

6、狀切口邊緣以作加強(qiáng)，在人造血管上緣做-橢圓形切口。將頭 臂血管的袖狀切緣和人造血管的橢圓形切口用4-0 prolene連續(xù)縫合。1.2.2對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，保證患者絕對(duì)臥床休息，采用哌替 喘、嗎啡等鎮(zhèn)靜止痛，采用硝普鈉靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵入 劑量，給予口服酒石酸美托洛爾、地爾硫卓等，控制血壓和心率在穩(wěn)定水 平。對(duì)于伴冇休克的患者積極使用多巴胺進(jìn)行升壓，保證重要器官的血流 供應(yīng)。1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用spss 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，以p<0. 05為差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果觀察組患者經(jīng)手術(shù)治療后，圍術(shù)期死亡3例，好轉(zhuǎn)率為83. 3%(15/18)； 對(duì)

7、照組保守治療好轉(zhuǎn)7例，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，死亡6例，好轉(zhuǎn)率為38.9%o 兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.01)。3討論主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中 膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀 態(tài)，又稱主動(dòng)脈壁間動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈分裂。本病少見，發(fā)病率為每年每百 萬(wàn)人口 510例,但多急劇發(fā)病，65%70%的人在急性期（2周內(nèi)）死于心 臟壓塞、心律失常等心臟并發(fā)癥2。該病病因至今未明，基本病變?yōu)槟?性中層壞死。動(dòng)脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質(zhì)有黏液樣變和囊 腫形成。夾層分裂常發(fā)生于升主動(dòng)脈，此處經(jīng)受血流沖擊力最大，而主動(dòng) 脈弓的遠(yuǎn)端則病變少而漸

8、輕。外科手術(shù)治療是主動(dòng)脈夾層最為冇效并具冇 一定遠(yuǎn)期療效的補(bǔ)救治療，也是徹底去除病灶，防止病變發(fā)展，搶救破裂、 臟器缺血等并發(fā)癥的根本方法3。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證很重要，取決 于夾層的部位和患者的臨床情況。対i型主動(dòng)脈夾層患者來講，不管遠(yuǎn)端主動(dòng)脈或分支阻塞情況如何， 爭(zhēng)取早期近端手術(shù)可對(duì)遠(yuǎn)端假腔減壓并重建遠(yuǎn)端血液循壞。對(duì)冇心包填塞 的患者可直接進(jìn)入手術(shù)室，在局麻下建立股靜脈-股動(dòng)脈部分體外循環(huán)， 心包腔可山此而得到減壓，然后患者在全身麻醉下胸骨正中劈開切口，建 立完全體外循環(huán)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)。對(duì)沒有心包填塞的患者則進(jìn)入監(jiān) 護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并給適當(dāng)?shù)乃幬镏委?、?zhèn)靜、降壓止痛及英他對(duì)癥處 理

9、4。完全性主動(dòng)脈造影將在短時(shí)間內(nèi)完成，2、3 h后即可進(jìn)行手術(shù)。 10%15%的急性主動(dòng)脈夾層分離的患者，最先內(nèi)膜撕裂的部位在主動(dòng)脈弓。 這些患者在急性期應(yīng)考慮行主動(dòng)脈弓部分或全部置換術(shù)，以切除內(nèi)膜撕裂 部分的主動(dòng)脈弓。該手術(shù)比較復(fù)雜，重點(diǎn)是大腦和心肌保護(hù)問題。目前休 外循環(huán)有兩種方法可供選擇5：分離體外循環(huán)灌注技術(shù)；深低溫停 循環(huán)技術(shù)。前者手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多，但不受時(shí)間限制。 而后者相對(duì)簡(jiǎn)單，但停循環(huán)受到時(shí)間的限制。目前認(rèn)為在有限的停循環(huán)時(shí) 間里(肛溫20°c,停循環(huán)60 min), 一般均能完成弓部置換，所以現(xiàn)在多 主張用后一種方法。文中將兩組患者分別采用外科手術(shù)治

10、療和保守治療，觀察組采用主動(dòng) 脈弓置換術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組采用保守約物治療。結(jié)果觀察組患者經(jīng)手術(shù) 治療后，i韋i術(shù)期死亡3例，好轉(zhuǎn)率為83. 3%；對(duì)照組保守治療好轉(zhuǎn)7例， 中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，死亡6例，好轉(zhuǎn)率為38.9%。兩組比較，差異冇統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(p001)?？梢姡瑢?duì)i型主動(dòng)脈夾層患者及時(shí)施行外科手術(shù)治療對(duì)降 低死亡率、提高臨床治療效果十分關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1 den reijer pm, sallee d 3rd,van der velden p.hemodynamic predictors of aortic dilatation in bicuspid aortic valve by velocity-encoded cardiovascular magnetic resonancej j cardiovasc magn reson, 2010, 12(1):127-128.2 虞桂平，黃斌.主動(dòng)脈夾層的治療進(jìn)展j臨床誤診誤 治,2010, 23(8) : 781-783.3 趙初環(huán)，馮霞飛.