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附件3:醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診登記表時(shí)間患者姓名性別年齡門診或住院號(hào)首診醫(yī)院/科室轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)出/接收醫(yī)師姓名病人健康 情況備注備注：此表由雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)院保存?zhèn)洳椤Ｉ蠄?bào)單位： （蓋章）上報(bào)時(shí)間:序 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu) 等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 類別雙向轉(zhuǎn)診信息累計(jì)接收 下級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)患者 數(shù)量（人次）本月接收 下級(jí)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)患者 數(shù)量（人次）累計(jì)上轉(zhuǎn) 患者數(shù)量（人次）本月上轉(zhuǎn) 患者數(shù)量（人次）累計(jì)下 轉(zhuǎn)患者 數(shù)量（人次）本月下 轉(zhuǎn)患者 數(shù)量（人次）填報(bào)人：聯(lián)系電話：注：1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)請(qǐng)從“二級(jí)甲等、二級(jí)乙等、二級(jí)、一級(jí)以及未定級(jí)”中選擇一項(xiàng)填寫。2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別指“綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以及其他”中選擇一項(xiàng)填寫。3. 雙向轉(zhuǎn)診信息中統(tǒng)計(jì)患者數(shù)量包括門診及住院患者，不包含同等級(jí)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)院信息。

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