醫(yī)院電子病歷管理制度

1、Xxx醫(yī)院文檔序號：XXYY-AQMB-001版本編號：AQMB-20XX-001XXX醫(yī)院電子病歷管理制度編制科室：知丁日期:電子病歷管理制度1. 電子病歷必須按照規(guī)定的時間定時打印，及時手工 簽名，并按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。2. 參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行 政法規(guī)，遵守誠實信用原則。使用電子病歷所設置的身份識 別代碼及密碼，僅限擁有者本人使用，并注意有效保管，不 得泄露或授權給他人使用。任何人不得盜用他人的身份識別 代碼及密碼進入電子病歷使用系統(tǒng)。3. 建立電子病歷的醫(yī)護人員應取得衛(wèi)生部門書寫病歷 的資格。4. 醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。5. 為方便

2、電子病歷的臨床使用，電子病歷采用模版應 用模式。使用科室應根據(jù)疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及診 療方案等制定的應用模版，其可操作性應經科室論證后，提 交醫(yī)院病歷質量控制小組審定后，質管科備案，由信息科導 入電子病歷使用系統(tǒng)，方能使用。如需更新，需重新審核， 審核通過后方能實施。6. 電子病歷書寫必須滿足病歷書寫基本規(guī)范的要 求。電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅 自更改。7. 病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號為12號，頁眉及頁腳格式、字體由微機中心統(tǒng)一制定。8. 醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打 印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽 字，則上級醫(yī)師于書寫人

3、手簽字之前簽字，并著名簽字日期 及時間。不再需要打印記錄者、書寫等字樣。9. 入院記錄、手術記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及 各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。10. 所有書寫內容頁內不得空行。11. 如有多個診斷，應該分行標號書寫。12. 醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達，護士站打印執(zhí)行， 下達醫(yī)師及執(zhí)行護士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時間。允許表 格線分行?？梢岳m(xù)打。13. 為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心 大意造成的失誤和糾紛，要求患者出院前由科室重新審核后 方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。14. 醫(yī)務人員應在規(guī)定的時間內完成電子病歷的書寫。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷

4、的，有關醫(yī)務人員應當 在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。15. 醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權限修改電子 病歷。醫(yī)務人員金如電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行 身份鑒別。必須保留原病歷板式和內容。在病歷文本中顯示 標記元素和所修改的內容。修改時必須標記準確的時間。對 電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經電 子病歷當事人認可，并在簽字后生效。簽字應采用法律認可 的形式。16. 電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調用。電子病歷數(shù)據(jù)的存儲參照醫(yī)院HIS系統(tǒng)的存儲要求實施。17. 病案統(tǒng)計室負責電子病歷紙質文書的歸檔和保管，并符合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的要求。信息科負責本院電子病歷以電子數(shù)據(jù)方式保存和管理工作。電子病歷檔案的 存留時間不得少于法律規(guī)定的紙張病歷的存留年限，并應加強對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊 取和毀壞。18. 使用及保管電子病歷的各科室和各部門應妥善保護患者的電子病歷紙質文書及電子病歷的數(shù)據(jù)。參與電子病歷 實施的科室及個人應當維護自己和他人的隱私權。未經當事 人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€