三類(lèi)人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表

1、附件2 :河南省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表企業(yè)名稱(chēng)申請(qǐng)人姓名身份證件號(hào)申請(qǐng)時(shí)間年 月 日申請(qǐng)類(lèi)別首次申請(qǐng)延期申請(qǐng)中華人民共和國(guó)建設(shè)部編制填寫(xiě)說(shuō)明1本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由申請(qǐng)人及所在單位如實(shí)填寫(xiě)， 內(nèi)容要具體， 申請(qǐng)表封面應(yīng)有申請(qǐng)人簽名， 所在單位簽署意見(jiàn)并 蓋企業(yè)公章。2封面部分“ 申請(qǐng)人姓名 ”一欄由申請(qǐng)人用藍(lán)色或黑色鋼 筆或簽字筆簽名。申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇?首次申請(qǐng) ”后 的方括號(hào)內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇?延期申請(qǐng) ”后的方括 號(hào)內(nèi)打勾。3“ 基本情況 ”部分，“專(zhuān)業(yè)”、“學(xué)歷” 欄中應(yīng)填寫(xiě)符合考 核條件的專(zhuān)業(yè)、學(xué)歷，未獲學(xué)位的

2、，不應(yīng)自行填寫(xiě)學(xué)位； “證件 類(lèi)型”首次申請(qǐng)的在身份證前打“V” ，申請(qǐng)延期的在“考核合 格證書(shū)”前打“V”?！皥?zhí)業(yè)資格”應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫(xiě)取得建筑 施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書(shū)或建造師執(zhí)業(yè)資格證書(shū)情況。4“ 工作簡(jiǎn)歷 ” 、 “安全生產(chǎn)業(yè)績(jī) ”應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫(xiě)， “工作簡(jiǎn)歷 ”一項(xiàng)最多填 5 項(xiàng)；“安全生產(chǎn)業(yè)績(jī) ”欄的“受處罰 情況”填寫(xiě)主要為事故處罰情況。5 “證書(shū)使用情況 ”填寫(xiě)證書(shū)被注銷(xiāo)、變更和延期等情況?；厩闆r姓名魯貴彪性別男出生日期1970年6月20日照片證件號(hào)證件類(lèi)別身份證考核合格證書(shū)人員 類(lèi)別企業(yè)主要負(fù)責(zé)人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員參加考試時(shí)間考試成績(jī)所在企業(yè)名稱(chēng)周口市陽(yáng)光房產(chǎn)建筑有限責(zé)任公司企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)建筑總承包 貳級(jí)通訊地址周口市大閘路中段郵政編碼466000電子郵箱畢業(yè)院校荷澤師范專(zhuān)科學(xué)校畢業(yè)時(shí)間1990.7專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)系職稱(chēng)工程師學(xué)歷大專(zhuān)學(xué)位執(zhí)業(yè)資格二級(jí)建 造師參加工作時(shí)間1990年5月累計(jì)從事安全生 產(chǎn)管理工作年限9年接受安全教育、培訓(xùn)及考核情況證書(shū) 使用 情況工作簡(jiǎn)歷序號(hào)聘用起止時(shí)間工作單位職務(wù)12010年4月至今河南二合鑫建筑有限公司安全員2345安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)受 表 彰 情 況受 處 罰 情 況企 業(yè) 審 核 意 見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽字）單位（公章）年 月曰省轄市 建設(shè)行 政主管 部門(mén)負(fù)責(zé)人（