急診病案的管理

1、急診病案的管理摘耍：為提高醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對急診病歷的重視，加強對急 診病歷的管理，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，本文著重從急診病歷的管理現(xiàn)狀以 及如何完善急診病歷管理方面進行論述。關鍵詞：急診病案；管理一、急診病歷管理的現(xiàn)狀病案管理是一門邊緣學科，具有獨特的理論和發(fā)展規(guī)律，隨著科學和 社會的不斷發(fā)展，個人的法律意識也不斷的增強，對醫(yī)療改革產生了深刻 的影響，病案管理工作也由單純的為醫(yī)、教、研服務轉變?yōu)槊嫦蛏鐣?，?封閉走向開放。病案管理不僅限于住院病歷，急診病歷也同等重要，但急 診病歷在病案管理過程中處于相對薄弱的地位。各級醫(yī)院普遍重視住院病 歷的管理其主要原因：住院病歷數量與醫(yī)院床位數有密切的聯(lián)

2、系增長穩(wěn) 定，便于進行規(guī)范管理，住院病歷記載的一般都是典型疾病，治療過程連 續(xù)，醫(yī)療信息豐富、完整、全面具有較高的醫(yī)學研究價值；住院病歷跟多 的承擔了醫(yī)院診療費用，醫(yī)院事故責任認定證書等經濟、法律作用。相比之下急診病歷數量大因而急診病歷的輸送歸檔工作量占用人力， 物力資源量大；因病種分散，診療過程不連續(xù)時間相較住院病歷短，寬度 較大，信息記錄零散不全面，對醫(yī)學研究價值大大降低。由于以上原因，使許多醫(yī)院對急診病丿力管理重視不夠，甚至對急診病丿力是否該由醫(yī)院保留 管理產生疑慮。有的醫(yī)師認為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治, 病丿力書寫處于應付狀態(tài)，得過且過，對醫(yī)療文書書寫缺乏質量和法律意識。

3、但是醫(yī)院的每一份急診病歷也是醫(yī)療信息、資源，也屬于冇保存，利 用和研究價值的醫(yī)療衛(wèi)生檔案，是患者在醫(yī)院第一急救時間內就診過程的 體現(xiàn)，是急診醫(yī)務工作人員的心血和產品，也是對患者進行四診（望、觸、 叩、聽）檢查診斷治療、護理等醫(yī)療活動中形成歸檔文字、圖像等材料， 并進行綜合分析整理后而寫成文字的記錄，在急診病歷中也記載著患者的 個人基本信息，急診就診期間的用藥情況的接診醫(yī)生在接診時對病人病情 的客觀描述記錄，還是一部分住院病歷首診信息，通過急診病歷可以反映 一個醫(yī)院的急診醫(yī)學水平和首診準確率的高低，對患者轉科或轉院就診起 到重要作用。同時急診病案也是臨床診療活動中最客觀的原始記錄，不僅 是醫(yī)、教

4、、研的寶貴資料也是醫(yī)療糾紛的重要資料。隨肴社會的發(fā)展人們 對急診病案的重要認識不斷深化，對法律應用的范圍越來越廣泛，院內外 借閱急診病案的人員越來越多急診病案借閱工作勞動強度越來越大，在 2002年9月1 h醫(yī)療事故處理條例的實施后，更體現(xiàn)了急診病案 的重要性。二、急診病丿力的管理完善以往的急診病歷管理方法己不能滿足當今醫(yī)療保險，司法部門，疾病 預防，衛(wèi)生保健等多種耍求，因此病案管理人員必須更新思想觀念，時刻 以法律和道德為準繩,不斷的學習研究制定出針對性防范措施使病案管理 更加適合醫(yī)院和社會的需要。2. 1提高急診病丿力的書寫質量重視崗前培訓，強化急診醫(yī)師的準入，合理安排臨床醫(yī)師。門急診臨

5、床醫(yī)師流動性大，所以崗前培訓尤為重要。培訓內容因包括病史的規(guī)范化 書寫，常見疾病的診療規(guī)范，與病人的溝通技巧、職業(yè)道德與法律意識教 育等，這對于提高急診病歷的書寫質量，提高急診醫(yī)師的工作效率，減少 醫(yī)療糾紛都是非常重要的。2. 2建立急診病歷冋收考核制度及時回收急診病j,由專人專柜管理，每天有專人收取上一天的急診 病歷，急診病歷由急診科專人負責整理，及時上交。加強考核獎懲力度， 注重整改落實，持續(xù)改進。對于問題病歷，做到獎懲分明，責任到個人， 建立有效的跟蹤制度，不斷的持續(xù)改進。2. 3完善病案室的管理回收急診病j,由專人專柜管理，收取急診病歷時由病案室工作人員 和急診科工作人員負責病歷的共同

6、認真按病歷日期的先后順序填寫三聯(lián) 單，因急診病歷現(xiàn)階段還未像住院病案首頁有錄入軟件，只有用手工做編 號登記、確定，存放登記冊三聯(lián)單如同住院病人的出入院登記冊，內容又 入急診科的時間，出科時間，轉科時間，死亡時間，用藍黑筆或黑筆填寫, 填寫完后急診科負責人員和病案室工作人員簽名認可。將一聯(lián)留于急診 科，另一聯(lián)留于病案室，一聯(lián)符于急涂病案袋封面。（因急診病歷較薄就 將急診病歷每十天裝入一個病案袋中）釆取三聯(lián)單措施，這樣做的好處有:（1）、便于直找急診病歷；（2）、若有發(fā)生病歷流失時，便于查找有無交 冋病案室，或滯留在急診科內；（3）、保護醫(yī)務人員及病歷資料的安全。任何病歷都具有它的客觀性，嚴肅性和

7、作為法律依據特征的重耍性, 從而使病案管理認識到急診病案與住院病案不是一個簡單為醫(yī)、教、研服 務，而是服務于社會的一項重要工作，病案管理人員有義務及責任管理好 病案資料，維護好原始記錄，杜絕任何人涂改、偽造病案，保證其真實性 可靠性從思想上識到病案的重耍性，認識到醫(yī)廣糾紛對社會醫(yī)患雙方帶來 的危害，保管好每份病案也就是保護好醫(yī)院和醫(yī)護人員的權益。因此加強 學習面對臨床醫(yī)學的不斷發(fā)展新的醫(yī)療技術在不斷進步，各種現(xiàn)代化管理 模式的出現(xiàn)，對病案工作來說仍采取墨守成規(guī)的于工操作方式就會處于被 動，不能適應新的病案管理的需要，也發(fā)揮不了病案的真正價值，更達不 到資源共享的目的，作為一名病案作人員，應加強

8、新知識的學習，不斷與 時俱進，交流學習，拓寬自已的知識面，更新觀念，在工作方法上改變以 往的等、要、靠，充分發(fā)揮病案的價值，讓病案資料達到更好的為人民服 務。24借閱與復印病案借閱分為院內借閱和院外人員查閱兩種，急診病案原則上也是如 此。2.4.1院內借閱即醫(yī)、教、研用，凡本院醫(yī)務人員借閱急診病案不得 帶離病案室，特殊原因如請急診科醫(yī)師出具病情診斷證明書或補填商業(yè)保 險用藥清單一者，可借離病案室，但必須辦理借閱登記手續(xù)，并于當日下 午4 ： 00時前交回病案室，如過期不還或歸還時病案出現(xiàn)涂改，偽造， 拆散，隱匿，銷毀，轉借或丟失，則以書面形式將情況上報主管部門給予 一定的經濟處罰，并由當事人承

9、擔由此引發(fā)的一切后果、凡教研用途病案 數量較大者，必須由醫(yī)教料主管領導審批后，提前通知病案室再查閱；有 的帶教老師請實習同學代其借閱病案一律不予辦理。2.4.2院外借閱病案一般有病人及家屬，司法機關工作人員取證，保 險公司和肇事方作保險理賠等，不管出于何種原因，需要查閱和復印病案 資料的外院人員，嚴則上急診病歷是不給予復印的因為病人在離院時已 攜帶一份原件離開但山于各種原因仍需復卬者一律出示身份證，工作件 證，單位證明及介紹信等相關證明文件；代替患者借閱復印病案資料者， 必須嚴格按照醫(yī)療事故處理條例中所規(guī)定的要求辦理證件不齊者一 律不給調檔，備齊證件經醫(yī)教科批準方可查閱復印，復印后將復印考攜帶 的證件復印后保留與病案共同保存，并在復印資料上加蓋復印章，在復印 登記冊上做好登記注明復印客觀內容，凡是查閱醫(yī)療糾紛的病案室必須山 醫(yī)務科的負責同志親自負責借閱手續(xù)，并注明所借何用，借閱登記必須認 真填寫，字跡必須且整容易辨認?？傊?，規(guī)范管理急診歷其重要性和住院病歷是一樣的，有利于提高急 診病歷的書寫質量，減少和避免一些不必耍的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，促進急診 工作的可持續(xù)發(fā)展。參考文獻1 周季蘭，包清門急診病丿力書寫質量案例分析中國病案，2012, 5 (13)： 16-17.2 李菲虹病案管理與醫(yī)