心源性昏厥與出血的臨床進(jìn)展

1、 意識(shí)保持正常，即完全清醒狀態(tài)，有賴于正?；顒?dòng)的大腦。意識(shí)保持正常，即完全清醒狀態(tài)，有賴于正?；顒?dòng)的大腦。而正常腦功能取決于適當(dāng)?shù)哪X血流。若腦血流中斷而正常腦功能取決于適當(dāng)?shù)哪X血流。若腦血流中斷610s，意，意識(shí)喪失。而決定腦血流的因素是心排出量、腦組織水平的灌注識(shí)喪失。而決定腦血流的因素是心排出量、腦組織水平的灌注壓和腦血管床的阻力。當(dāng)急性心功能不全或血容量急劇大量減壓和腦血管床的阻力。當(dāng)急性心功能不全或血容量急劇大量減少以致心排出量迅速而劇烈減少時(shí)，或周圍末稍小血管迅速而少以致心排出量迅速而劇烈減少時(shí)，或周圍末稍小血管迅速而廣泛地?cái)U(kuò)張、血壓顯著下降等均為昏厥的常見(jiàn)原因。另外，大廣泛地?cái)U(kuò)張、

2、血壓顯著下降等均為昏厥的常見(jiàn)原因。另外，大腦局部血循環(huán)障礙、血液成分異常及腦神經(jīng)本身病變均可引起腦局部血循環(huán)障礙、血液成分異常及腦神經(jīng)本身病變均可引起昏厥。以上分析看出，這些病因均系血液凝固性增高或血栓形昏厥。以上分析看出，這些病因均系血液凝固性增高或血栓形成的基本因素。因?yàn)檠ㄐ纬傻幕疽蛩貫檠魉俣?、血液成成的基本因素。因?yàn)檠ㄐ纬傻幕疽蛩貫檠魉俣?、血液成份及血管壁?nèi)膜等的變化。份及血管壁內(nèi)膜等的變化。 昏厥（即暈厥）為臨床常見(jiàn)綜合征。表現(xiàn)為突然而昏厥（即暈厥）為臨床常見(jiàn)綜合征。表現(xiàn)為突然而短暫的意識(shí)喪失，多數(shù)患者還能暫時(shí)失去保持姿勢(shì)、短暫的意識(shí)喪失，多數(shù)患者還能暫時(shí)失去保持姿勢(shì)、體位

3、與行動(dòng)的能力?；柝逝c昏迷有區(qū)別：前者短暫，體位與行動(dòng)的能力?；柝逝c昏迷有區(qū)別：前者短暫，后者系持久而不易迅速恢復(fù)的知覺(jué)喪失、意識(shí)喪失，后者系持久而不易迅速恢復(fù)的知覺(jué)喪失、意識(shí)喪失，反映腦部功能有障礙?；杳钥捎裳h(huán)、代謝、精神神反映腦部功能有障礙?；杳钥捎裳h(huán)、代謝、精神神經(jīng)異常等原因所造成?；柝试蚝芏?，本章則重點(diǎn)介經(jīng)異常等原因所造成?；柝试蚝芏啵菊聞t重點(diǎn)介紹心血管疾患所造成的昏厥，其他原因所造成的昏厥紹心血管疾患所造成的昏厥，其他原因所造成的昏厥僅在鑒別診斷中簡(jiǎn)述之。重要的是心源性昏厥與出血，僅在鑒別診斷中簡(jiǎn)述之。重要的是心源性昏厥與出血，涉及內(nèi)容廣泛，常見(jiàn)而危險(xiǎn)，應(yīng)引起重視。涉及內(nèi)容廣

4、泛，常見(jiàn)而危險(xiǎn)，應(yīng)引起重視。 一、常見(jiàn)昏厥的種類二、心源性昏厥的常見(jiàn)病因及出、凝血障礙三、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷四、治療原則、搶救要點(diǎn)及預(yù)后判斷昏厥可因身體角弓反張而摔傷，造成身體各部位出血，甚昏厥可因身體角弓反張而摔傷，造成身體各部位出血，甚至顱內(nèi)出血等。臨床常見(jiàn)昏厥的種類如下：至顱內(nèi)出血等。臨床常見(jiàn)昏厥的種類如下：(一一)血管抑制性昏厥血管抑制性昏厥血管抑制性昏厥（血管抑制性昏厥（vasodepressor syncope）又稱單純性昏厥。）又稱單純性昏厥。極常見(jiàn)。極常見(jiàn)。(二二)直立性低血壓性昏厥直立性低血壓性昏厥直立性低血壓性昏厥又稱體位性低血壓性昏厥。臨床上亦較常直立性低血壓性昏厥又稱體

5、位性低血壓性昏厥。臨床上亦較常見(jiàn)。見(jiàn)。(三三)頸動(dòng)脈竇性昏厥頸動(dòng)脈竇性昏厥頸動(dòng)脈竇性昏厥又稱頸動(dòng)脈竇綜合征。是頸頸動(dòng)脈竇性昏厥又稱頸動(dòng)脈竇綜合征。是頸 動(dòng)脈竇過(guò)敏所致動(dòng)脈竇過(guò)敏所致的昏厥。常由衣領(lǐng)過(guò)緊或突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部而發(fā)生。的昏厥。常由衣領(lǐng)過(guò)緊或突然轉(zhuǎn)動(dòng)頭部而發(fā)生。 (四四)生理反射性昏厥生理反射性昏厥部分患者昏厥的發(fā)作與其正常的生理活動(dòng)有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制部分患者昏厥的發(fā)作與其正常的生理活動(dòng)有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制可能是多因素的，包括心血管病變、反射性心動(dòng)過(guò)緩、血可能是多因素的，包括心血管病變、反射性心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張、精神神經(jīng)性等多種因素綜合作用的結(jié)果。以下為管擴(kuò)張、精神神經(jīng)性等多種因素綜合作用的結(jié)果。

6、以下為常見(jiàn)的幾種：常見(jiàn)的幾種：1、排尿性昏厥、排尿性昏厥2、排便性昏厥、排便性昏厥3、咳嗽性昏厥、咳嗽性昏厥4、潛水性昏厥、潛水性昏厥5、吞咽性暈厥、吞咽性暈厥一、常見(jiàn)昏厥的種類(五五)代謝性疾病所致的昏厥代謝性疾病所致的昏厥代謝性疾病所致的昏厥常見(jiàn)下列幾種：代謝性疾病所致的昏厥常見(jiàn)下列幾種：1、過(guò)度換氣綜合征。如癔病或藥物所致等。、過(guò)度換氣綜合征。如癔病或藥物所致等。2、低血糖性昏厥。成人血糖小于、低血糖性昏厥。成人血糖小于2.8mmol/l(50mg/dl)。3、高原性或缺氧性昏厥。如海拔、高原性或缺氧性昏厥。如海拔3000m以上時(shí)。易呈缺氧、紫紺以上時(shí)。易呈缺氧、紫紺，易致高凝狀態(tài)甚至出

7、血，易致高凝狀態(tài)甚至出血 (六六)精神神經(jīng)性疾患所致昏厥精神神經(jīng)性疾患所致昏厥精神神經(jīng)性疾患所致昏厥常需與心源性暈厥相鑒別。常見(jiàn)的有以精神神經(jīng)性疾患所致昏厥常需與心源性暈厥相鑒別。常見(jiàn)的有以下有幾種：下有幾種：1、癔病性昏厥、癔病性昏厥2、癲癇樣（?。┗柝?、癲癇樣（?。┗柝?、偏頭痛致昏厥、偏頭痛致昏厥(七七)心源性昏厥心源性昏厥心源性昏厥的特點(diǎn)等后述。心源性昏厥的特點(diǎn)等后述。 二、心源性昏厥的常見(jiàn)病因及出、凝血障礙心源性昏厥是由于心排血量急劇減少造成急性心源性昏厥是由于心排血量急劇減少造成急性腦缺血所引起的意識(shí)喪失，或發(fā)生昏厥或抽搐，腦缺血所引起的意識(shí)喪失，或發(fā)生昏厥或抽搐，又稱阿斯綜合征（

8、又稱阿斯綜合征（adams-stokes syndrome）。最）。最初僅指心動(dòng)過(guò)緩所造成的昏厥或抽搐。廣義上說(shuō)初僅指心動(dòng)過(guò)緩所造成的昏厥或抽搐。廣義上說(shuō)此綜合征是指任何原因所造成的心排血量突然銳此綜合征是指任何原因所造成的心排血量突然銳減（以急性心排血量受阻與心律失常最為常見(jiàn)）減（以急性心排血量受阻與心律失常最為常見(jiàn)）從而導(dǎo)致急性腦缺血綜合征。當(dāng)然，顱內(nèi)出血及從而導(dǎo)致急性腦缺血綜合征。當(dāng)然，顱內(nèi)出血及大腦缺血也會(huì)導(dǎo)致昏厥。大腦缺血也會(huì)導(dǎo)致昏厥。二、心源性昏厥的常見(jiàn)病因及出、凝血障礙心源性昏厥臨床常見(jiàn)病因如下：心源性昏厥臨床常見(jiàn)病因如下：(一一) 緩慢性心律失常緩慢性心律失常(二二)快速型心律

9、失常快速型心律失常(三三)qt間期延長(zhǎng)綜合征間期延長(zhǎng)綜合征(四四)急性心臟排血受阻急性心臟排血受阻(五五)藥物中毒或水電解質(zhì)紊亂藥物中毒或水電解質(zhì)紊亂(六六)先天性心臟病先天性心臟病(七七)急性心包堵塞急性心包堵塞(八八)人工心臟起搏器障礙或人工心臟瓣膜嚴(yán)重功能障礙人工心臟起搏器障礙或人工心臟瓣膜嚴(yán)重功能障礙(一) 緩慢性心律失常1、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯其病因如下、高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯其病因如下(1)急性病毒性心肌炎急性病毒性心肌炎 易致血栓形成。感染是血管壁受損的高危易致血栓形成。感染是血管壁受損的高危因素。因素。(2)擴(kuò)張性心肌病擴(kuò)張性心肌病 易致血栓形成。心肌擴(kuò)大，收縮無(wú)力是血液

10、瘀易致血栓形成。心肌擴(kuò)大，收縮無(wú)力是血液瘀滯的根本原因。滯的根本原因。(3)原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病 同擴(kuò)張性心肌病。同擴(kuò)張性心肌病。(4)急性心肌梗塞急性心肌梗塞 是重要冠脈血栓性疾患，尤急性期或室壁瘤者是重要冠脈血栓性疾患，尤急性期或室壁瘤者（見(jiàn)（見(jiàn)ami與出血）。與出血）。(5)先天性心臟傳導(dǎo)阻滯先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 易致猝死。心動(dòng)過(guò)緩并節(jié)律失常導(dǎo)致血易致猝死。心動(dòng)過(guò)緩并節(jié)律失常導(dǎo)致血流緩慢是血栓形成及微循環(huán)障礙的易患因素。血栓、出血與猝流緩慢是血栓形成及微循環(huán)障礙的易患因素。血栓、出血與猝死關(guān)系密切。死關(guān)系密切。(一) 緩慢性心律失常（6）急性風(fēng)濕性心肌炎）急性風(fēng)濕性心肌炎 易致廣泛性栓

11、塞性疾患。急性炎癥易致廣泛性栓塞性疾患。急性炎癥易致血管壁損傷，從而致血栓形成。易致血管壁損傷，從而致血栓形成。（7）藥物中毒或電解質(zhì)紊亂）藥物中毒或電解質(zhì)紊亂 例如：洋地黃類制劑中毒，還例如：洋地黃類制劑中毒，還有維拉帕米（異搏定）、奎尼丁、胺碘酮、有維拉帕米（異搏定）、奎尼丁、胺碘酮、受體阻滯劑；受體阻滯劑；嚴(yán)重高血鉀癥或高鈣血癥等均可發(fā)生嚴(yán)重性房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重高血鉀癥或高鈣血癥等均可發(fā)生嚴(yán)重性房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭等，不僅可造成微循環(huán)障礙甚至可誘發(fā)、心力衰竭等，不僅可造成微循環(huán)障礙甚至可誘發(fā)dic、血栓形成。血栓形成。（8）頭顱，外傷或心臟外傷后）頭顱，外傷或心臟外傷后 易致栓塞性及出血

12、性疾患。易致栓塞性及出血性疾患。(一) 緩慢性心律失常2、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 包括嚴(yán)重性竇房傳導(dǎo)阻滯、長(zhǎng)時(shí)間竇性靜止、快慢綜合癥、雙結(jié)病變等。因心臟節(jié)律紊亂致血液流速發(fā)生了顯著性改變，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變慢。此為血液凝固性障礙乃至血栓形成的基本因素。對(duì)于反復(fù)發(fā)作阿斯綜合征且藥物治療無(wú)效者，應(yīng)按裝永久型心臟起搏器治療。對(duì)快慢綜合征者可按裝起搏器并藥物治療。并發(fā)生衰者，均可常規(guī)使用抗心律失常藥及洋地黃類制劑等。按裝起搏器本身也極易并發(fā)血栓（詳見(jiàn)起搏器臨床應(yīng)用的有關(guān)內(nèi)容）。 (二)快速型心律失常1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2、心房撲動(dòng)伴、心房撲動(dòng)伴1：1房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)

13、3、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速4、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速5、預(yù)激綜合征并快速性房顫（或房撲）等、預(yù)激綜合征并快速性房顫（或房撲）等6、風(fēng)濕性瓣膜病伴快速性房顫。、風(fēng)濕性瓣膜病伴快速性房顫。7、心電圖異常性猝死幸存者，包括：、心電圖異常性猝死幸存者，包括：（1）心室顫動(dòng)（心臟性猝死）其中5%12%無(wú)器性心臟?。唬?）多形性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，其中包括特發(fā)性qt綜合征。（3）兒茶酚胺介導(dǎo)的多形室速或室顫。（4）短配對(duì)新時(shí)期依賴性室顫；（5）brugada綜合征：右束支阻滯（rbbb）和右胸導(dǎo)聯(lián)（v1-3）5t段特征性括高，icu是唯一有效的治療方法。(三)q-t間期處長(zhǎng)綜合征1

14、、持發(fā)性、持發(fā)性q-t間期延長(zhǎng)綜合征間期延長(zhǎng)綜合征（1）jervell-lange-nielson綜合征綜合征 主要臨床表現(xiàn)為心電圖長(zhǎng)主要臨床表現(xiàn)為心電圖長(zhǎng)q-t間期，大間期，大u波，嚴(yán)重室性心律失常，昏厥或猝死；為常染色體隱性遺傳。波，嚴(yán)重室性心律失常，昏厥或猝死；為常染色體隱性遺傳。（2）ward-romano綜合征綜合征 心電圖長(zhǎng)心電圖長(zhǎng)q-t間期伴昏厥或猝死，無(wú)耳聾。為間期伴昏厥或猝死，無(wú)耳聾。為常染色體顯性遺傳。部分患者僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)長(zhǎng)常染色體顯性遺傳。部分患者僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)長(zhǎng)q-t間期延長(zhǎng)，引起昏間期延長(zhǎng)，引起昏厥時(shí)多數(shù)表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)性室速性心電圖改變，極少數(shù)患者表現(xiàn)為心室停搏厥時(shí)多數(shù)

15、表現(xiàn)為扭轉(zhuǎn)性室速性心電圖改變，極少數(shù)患者表現(xiàn)為心室停搏；常有家族遺傳史。；常有家族遺傳史。2、繼發(fā)性、繼發(fā)性q-t間期處長(zhǎng)綜合征間期處長(zhǎng)綜合征 常見(jiàn)于低鉀低鎂或某些藥物中毒（如奎尼丁、普魯卡因酰胺等），或由于彌常見(jiàn)于低鉀低鎂或某些藥物中毒（如奎尼丁、普魯卡因酰胺等），或由于彌漫性心肌缺血或心肌損害，或見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。是血栓形成的漫性心肌缺血或心肌損害，或見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。是血栓形成的高危因素之一。前者是血液成分的改變，后者是內(nèi)膜損傷的誘發(fā)因素。高危因素之一。前者是血液成分的改變，后者是內(nèi)膜損傷的誘發(fā)因素。以上各種心律失常與出關(guān)系密切，是常見(jiàn)出血的病因。以上各種心律失常與出關(guān)系密切

16、，是常見(jiàn)出血的病因。(四)急生心臟排血受阻1、嚴(yán)重性主動(dòng)脈瓣口狹窄（包括瓣口、瓣上、瓣下狹窄）、嚴(yán)重性主動(dòng)脈瓣口狹窄（包括瓣口、瓣上、瓣下狹窄）多為風(fēng)濕性，部分為先天性或老年性動(dòng)脈粥樣硬化性。正常主多為風(fēng)濕性，部分為先天性或老年性動(dòng)脈粥樣硬化性。正常主動(dòng)脈口面積為動(dòng)脈口面積為3.0cm2，當(dāng)瓣口面積小于，當(dāng)瓣口面積小于1.0cm2時(shí)，左主排血時(shí)，左主排血受阻，使左心室與主動(dòng)脈之間收縮期壓力階差增大（正常壓受阻，使左心室與主動(dòng)脈之間收縮期壓力階差增大（正常壓力階差小于力階差小于0.67kpa，即小于，即小于5mmhg），當(dāng)大于），當(dāng)大于6.67kp（大（大于于50mhg）以上時(shí)活動(dòng)后極易發(fā)生昏厥

17、或猝死?；柝拾l(fā)作的）以上時(shí)活動(dòng)后極易發(fā)生昏厥或猝死?；柝拾l(fā)作的次數(shù)及程度，與左心排血受限密切相關(guān)。這是極易形成血栓次數(shù)及程度，與左心排血受限密切相關(guān)。這是極易形成血栓及末稍動(dòng)脈栓塞的原因。及末稍動(dòng)脈栓塞的原因。 (四)急生心臟排血受阻2、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄、嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣狹窄與二尖瓣狹窄 后者多系風(fēng)濕性，少數(shù)為先天性，單純性二尖瓣狹窄極罕后者多系風(fēng)濕性，少數(shù)為先天性，單純性二尖瓣狹窄極罕見(jiàn)。見(jiàn)。1971年年humbler曾收集有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，總數(shù)只有曾收集有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，總數(shù)只有600例，例，且半數(shù)以上合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄且半數(shù)以上合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)

18、脈縮窄等。當(dāng)重度二尖瓣狹窄（瓣口直徑小于等。當(dāng)重度二尖瓣狹窄（瓣口直徑小于0.8cm）者，活動(dòng)后）者，活動(dòng)后可發(fā)生昏厥。易形成左心房血栓與房顫，后者更易致血栓形可發(fā)生昏厥。易形成左心房血栓與房顫，后者更易致血栓形成。此病往往以咯血為初始癥狀而被發(fā)現(xiàn)。成。此病往往以咯血為初始癥狀而被發(fā)現(xiàn)。(四)急生心臟排血受阻3、急性肺栓塞、急性肺栓塞 面積較大者易發(fā)生昏厥、咯血、發(fā)燒、肺動(dòng)脈壓急劇上升或心律失常等。此為面積較大者易發(fā)生昏厥、咯血、發(fā)燒、肺動(dòng)脈壓急劇上升或心律失常等。此為心血管領(lǐng)域的重要血栓性疾病，常以咯血為常見(jiàn)癥狀（見(jiàn)第三十九章）。心血管領(lǐng)域的重要血栓性疾病，常以咯血為常見(jiàn)癥狀（見(jiàn)第三十九章）

19、。4、急性?shī)A層動(dòng)脈瘤、急性?shī)A層動(dòng)脈瘤 昏厥、神經(jīng)錯(cuò)亂、視力障礙及神經(jīng)麻痹、血壓升高及胸痛等，易致瘤體破裂?；柝?、神經(jīng)錯(cuò)亂、視力障礙及神經(jīng)麻痹、血壓升高及胸痛等，易致瘤體破裂。5、左心房巨大附壁血栓或贅生物、左心房巨大附壁血栓或贅生物脫落而嵌頓于房室瓣口，易發(fā)生昏厥或猝死。脫落而嵌頓于房室瓣口，易發(fā)生昏厥或猝死。6、肥厚型梗阻性心肌病（、肥厚型梗阻性心肌?。╥hss） 當(dāng)患者主動(dòng)脈瓣瓣下室間隔肥厚，造成左心室流出道梗阻（室間隔厚度大于當(dāng)患者主動(dòng)脈瓣瓣下室間隔肥厚，造成左心室流出道梗阻（室間隔厚度大于13mm，其厚度與左心室游離壁厚度之比大于，其厚度與左心室游離壁厚度之比大于1.3）時(shí)，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)

20、時(shí)，交）時(shí)，當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮，心臟收縮性增強(qiáng)，左心室流出道梗阻加重，極易發(fā)生昏厥或感神經(jīng)興奮，心臟收縮性增強(qiáng)，左心室流出道梗阻加重，極易發(fā)生昏厥或猝死。易致血栓。猝死。易致血栓。(四)急生心臟排血受阻7、左心房粘液瘤、左心房粘液瘤 系良性腫瘤。當(dāng)瘤體嵌頓于房室瓣口，使心排血量急劇減少或中系良性腫瘤。當(dāng)瘤體嵌頓于房室瓣口，使心排血量急劇減少或中斷，可致昏厥或猝死。多發(fā)生于突然由臥位變?yōu)檎玖⑽换蜃粩?，可致昏厥或猝死。多發(fā)生于突然由臥位變?yōu)檎玖⑽换蜃粫r(shí)，此時(shí)迅速（立即）變?yōu)槠脚P位，可自行緩解癥狀。瘤體嵌時(shí)，此時(shí)迅速（立即）變?yōu)槠脚P位，可自行緩解癥狀。瘤體嵌頓時(shí)間久，會(huì)導(dǎo)致心衰或猝死。時(shí)

21、間短會(huì)使血流變化乃至血液頓時(shí)間久，會(huì)導(dǎo)致心衰或猝死。時(shí)間短會(huì)使血流變化乃至血液凝固性障礙，多有咯血癥狀。凝固性障礙，多有咯血癥狀。8、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞 以昏厥或猝死為首發(fā)癥狀者不少見(jiàn)，尤其并發(fā)心律失常（如嚴(yán)重以昏厥或猝死為首發(fā)癥狀者不少見(jiàn)，尤其并發(fā)心律失常（如嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯或心源性休克）者。此與心肌收縮力減弱有關(guān)，房室傳導(dǎo)阻滯或心源性休克）者。此與心肌收縮力減弱有關(guān)，多提示梗塞范圍廣泛。是血栓形成與猝死的危險(xiǎn)因素。多提示梗塞范圍廣泛。是血栓形成與猝死的危險(xiǎn)因素。ami并并室壁瘤者亦是血栓形成的常見(jiàn)病因。室壁瘤者亦是血栓形成的常見(jiàn)病因。（五）藥物中毒或水電解質(zhì)紊亂 例如洋地黃類制劑、

22、奎尼丁、胺碘酮、例如洋地黃類制劑、奎尼丁、胺碘酮、受體阻滯氟受體阻滯氟卡胺、心律平、合心爽、普魯卡因酰胺等中毒；高卡胺、心律平、合心爽、普魯卡因酰胺等中毒；高鈣血癥、酸中毒、高血鉀等致電解質(zhì)紊亂等。其中鈣血癥、酸中毒、高血鉀等致電解質(zhì)紊亂等。其中，凡使心率減慢或使血流瘀滯者如高鉀血癥、酸中，凡使心率減慢或使血流瘀滯者如高鉀血癥、酸中毒及毒及受體阻滯劑等，均易形成血栓，是高凝狀態(tài)的受體阻滯劑等，均易形成血栓，是高凝狀態(tài)的高危因素。其中有些藥物致出血。高危因素。其中有些藥物致出血。（六）先天性心臟病先天性心臟病致昏厥常見(jiàn)有下列幾種：先天性心臟病致昏厥常見(jiàn)有下列幾種：1、法樂(lè)氏四聯(lián)征（、法樂(lè)氏四聯(lián)征

23、（tetralogy of fallos） 昏厥多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)造成周圍血管昏厥多發(fā)生于運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)造成周圍血管阻力降低而右心室流出道（漏斗部）反射性痙攣，引起右向阻力降低而右心室流出道（漏斗部）反射性痙攣，引起右向左分流增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步降低和腦缺氧加重。左分流增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步降低和腦缺氧加重。部分患者發(fā)生昏厥與室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。以上均由部分患者發(fā)生昏厥與室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速有關(guān)。以上均由于長(zhǎng)期缺氧、于長(zhǎng)期缺氧、co2潴留導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，杵狀指等，潴留導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，杵狀指等，使血液粘滯性及血流阻力增高，血液呈高凝狀態(tài)

24、。臨床常見(jiàn)使血液粘滯性及血流阻力增高，血液呈高凝狀態(tài)。臨床常見(jiàn)咯血?？┭?。（六）先天性心臟病2、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 當(dāng)大便或劇烈活動(dòng)用力時(shí)，因迷走神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈痙攣，致使右心室排血急劇受限，左心室排血量急劇下降，發(fā)生昏厥或猝死。易形成血栓及出血，同fallos癥。3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 偶有昏厥者。4、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 例室缺、法樂(lè)氏四聯(lián)征、心內(nèi)膜墊缺損。易致血栓及猝死。5、艾氏曼格綜合征、艾氏曼格綜合征 偶有昏厥或抽搐。易致血栓及出血。相同fallos癥。以上疾病及出血見(jiàn)臨床上報(bào)常見(jiàn)。（七）急性心包堵塞急性心包堵塞例如外傷、急性心肌梗塞后并發(fā)

25、急性心包堵塞例如外傷、急性心肌梗塞后并發(fā)心臟破裂，心包腔內(nèi)突然積血心臟破裂，心包腔內(nèi)突然積血200ml以上，即可以上，即可發(fā)生心包堵塞。使血液回流入右心房受阻，心發(fā)生心包堵塞。使血液回流入右心房受阻，心室排血量急劇下降，導(dǎo)致昏厥或猝死。室排血量急劇下降，導(dǎo)致昏厥或猝死。（八）人工心臟起搏器障礙或人工心臟瓣膜嚴(yán)重功能障礙此為外科易致出血、血栓形成的常見(jiàn)原因。此為外科易致出血、血栓形成的常見(jiàn)原因。三、臨床表現(xiàn)與鑒別診斷 （一）心源性昏厥的臨床主要表現(xiàn)（一）心源性昏厥的臨床主要表現(xiàn)（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷（三）嚴(yán)重性心律失常致出血的臨床表現(xiàn)（三）嚴(yán)重性心律失常致出血的臨床表現(xiàn)（一）心源性昏厥的臨

26、床主要表現(xiàn)臨床癥狀的表現(xiàn)與腦缺血的程度密切相關(guān)，輕者僅有頭暈臨床癥狀的表現(xiàn)與腦缺血的程度密切相關(guān)，輕者僅有頭暈、眼黑（或叫做黑蒙），重者則有昏厥（腦缺血、眼黑（或叫做黑蒙），重者則有昏厥（腦缺血510s）或抽）或抽搐（腦缺血大于搐（腦缺血大于15s）伴二便失禁。發(fā)作時(shí)面色蒼白或灰暗，呼）伴二便失禁。發(fā)作時(shí)面色蒼白或灰暗，呼吸往往有鼾音。當(dāng)心搏停止吸往往有鼾音。當(dāng)心搏停止20s以上時(shí)，可發(fā)生暫停樣呼吸（或以上時(shí)，可發(fā)生暫停樣呼吸（或叫作嘆息樣呼吸）或陳叫作嘆息樣呼吸）或陳施氏樣呼吸。當(dāng)心臟再次開(kāi)始搏動(dòng)醫(yī)施氏樣呼吸。當(dāng)心臟再次開(kāi)始搏動(dòng)醫(yī)師可以觸診到脈搏時(shí)，則患者面色可突然變紅，全身漸變溫暖師可以觸

27、診到脈搏時(shí)，則患者面色可突然變紅，全身漸變溫暖。當(dāng)處于患者情況緊急時(shí)，診斷要點(diǎn)是心臟體檢與心電圖檢查。當(dāng)處于患者情況緊急時(shí)，診斷要點(diǎn)是心臟體檢與心電圖檢查，一旦確定脈搏缺失、心音消失（聽(tīng)不到）時(shí)應(yīng)當(dāng)即立斷、分，一旦確定脈搏缺失、心音消失（聽(tīng)不到）時(shí)應(yīng)當(dāng)即立斷、分秒必爭(zhēng)、組織搶救。心源性昏厥若病因未祛除之前，復(fù)蘇過(guò)后秒必爭(zhēng)、組織搶救。心源性昏厥若病因未祛除之前，復(fù)蘇過(guò)后仍可反復(fù)發(fā)作，應(yīng)提高警惕。仍可反復(fù)發(fā)作，應(yīng)提高警惕。（二）鑒別診斷鑒別診斷要依下列診斷步驟進(jìn)行鑒別：鑒別診斷要依下列診斷步驟進(jìn)行鑒別：1、昏厥的確定、昏厥的確定 是頭暈還是昏厥，有否摔倒，有無(wú)脈搏的缺失、心音是頭暈還是昏厥，有否摔

28、倒，有無(wú)脈搏的缺失、心音消失及血壓的驟降等。消失及血壓的驟降等。2、昏厥的嚴(yán)重程度或時(shí)間長(zhǎng)短、昏厥的嚴(yán)重程度或時(shí)間長(zhǎng)短 當(dāng)腦缺血小于當(dāng)腦缺血小于4s者僅為黑蒙；者僅為黑蒙；510s者有昏厥；大于者有昏厥；大于15s者有抽搐，或二便失禁等；當(dāng)心跳停止大于者有抽搐，或二便失禁等；當(dāng)心跳停止大于20s可可出現(xiàn)嘆息樣呼吸出現(xiàn)嘆息樣呼吸。（二）鑒別診斷3、昏厥病因的尋找、昏厥病因的尋找 詳見(jiàn)心源性昏厥的常見(jiàn)病因一節(jié)。詳見(jiàn)心源性昏厥的常見(jiàn)病因一節(jié)。4、應(yīng)與癲癇相鑒別、應(yīng)與癲癇相鑒別 癲癇多有長(zhǎng)年反復(fù)發(fā)作史；尤其額葉癲癇者在癲癇多有長(zhǎng)年反復(fù)發(fā)作史；尤其額葉癲癇者在睡眠時(shí)也可誘發(fā)。腦電位圖及腦電圖檢查，多有異

29、睡眠時(shí)也可誘發(fā)。腦電位圖及腦電圖檢查，多有異常改變。而心源性昏厥則有脈搏、血壓、心跳停止常改變。而心源性昏厥則有脈搏、血壓、心跳停止等異常表現(xiàn)，心電圖（包括等異常表現(xiàn)，心電圖（包括24h心電圖）、心電圖）、x線、超線、超聲心動(dòng)圖等有重要診斷價(jià)值。聲心動(dòng)圖等有重要診斷價(jià)值。（二）鑒別診斷5、臨床例證：、臨床例證：（1）中學(xué)生課間玩（瘙癢）致死。）中學(xué)生課間玩（瘙癢）致死。（2）某中學(xué)生體育課中猝死。）某中學(xué)生體育課中猝死。（3）運(yùn)動(dòng)員：解剖）運(yùn)動(dòng)員：解剖21名年輕運(yùn)動(dòng)員猝死，其中名年輕運(yùn)動(dòng)員猝死，其中7例為例為肥原型心?。ㄕ挤试托募。ㄕ?3.3%）；其余均為心臟性猝死。）；其余均為心臟性猝死。

30、（4）嬰幼兒睡眠中猝死，占活嬰的）嬰幼兒睡眠中猝死，占活嬰的0.1%0.3%，多為，多為未成熟兒。未成熟兒。（5）餐館中猝死（）餐館中猝死（caf coronary）。）。（三）嚴(yán)重性心律失常致出血的臨床表現(xiàn)1、出血：咯血、眼底出血、顱內(nèi)出血、尿血、便血、嘔血、胸、出血：咯血、眼底出血、顱內(nèi)出血、尿血、便血、嘔血、胸腔出血或滲血、皮下瘀血、心包積血或滲出、關(guān)節(jié)或肌肉出血腔出血或滲血、皮下瘀血、心包積血或滲出、關(guān)節(jié)或肌肉出血。2、血栓或微血栓形：房顫時(shí)左心房血栓。、血栓或微血栓形：房顫時(shí)左心房血栓。3、血栓形成常見(jiàn)原因，血栓與微血栓形成的三要素：、血栓形成常見(jiàn)原因，血栓與微血栓形成的三要素：（1

31、）血管壁（內(nèi)皮細(xì)胞、抗栓功能減弱等）。）血管壁（內(nèi)皮細(xì)胞、抗栓功能減弱等）。（2）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白源）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白源形成；血氧飽和降底或形成；血氧飽和降底或co2濃度升高；感染、毒素增多影響內(nèi)濃度升高；感染、毒素增多影響內(nèi)皮素，皮素，no減少致凝血。）減少致凝血。）（3）血流的改變（血流的緩慢、停滯、漩窩形成等；而心臟驟）血流的改變（血流的緩慢、停滯、漩窩形成等；而心臟驟停、減弱、嚴(yán)重性心律失常是人體血液的動(dòng)力泵，均極易造成停、減弱、嚴(yán)重性心律失常是人體血液的動(dòng)力泵，均極易造成血流的改變。）血流的改變。）四、治療原則、搶救要點(diǎn)

32、及預(yù)后判斷 應(yīng)先行緊急治療，再行病因的根本性治療或應(yīng)先行緊急治療，再行病因的根本性治療或兩者同時(shí)進(jìn)行。兩者同時(shí)進(jìn)行。（一）緊急治療（一）緊急治療（二）根本性治療要點(diǎn)（二）根本性治療要點(diǎn)（三）預(yù)后判斷（三）預(yù)后判斷（一）緊急治療1、立即將患者置于床上，面朝上，注意一定要放在硬板、立即將患者置于床上，面朝上，注意一定要放在硬板床上，必要時(shí)作心臟按壓。床上，必要時(shí)作心臟按壓。2、解開(kāi)患者衣服尤其要解開(kāi)領(lǐng)扣或領(lǐng)帶。注意呼吸道是、解開(kāi)患者衣服尤其要解開(kāi)領(lǐng)扣或領(lǐng)帶。注意呼吸道是否通暢。否通暢。3、將患者雙下肢上舉、將患者雙下肢上舉15s以上，以增加回心血量，并同時(shí)以上，以增加回心血量，并同時(shí)建立靜脈輸入通

33、道。建立靜脈輸入通道。4、密切觀測(cè)心率（律）、血壓與脈搏；迅速給予氧氣吸、密切觀測(cè)心率（律）、血壓與脈搏；迅速給予氧氣吸入，有必要備好人工呼吸機(jī)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備入，有必要備好人工呼吸機(jī)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備除顫器并打開(kāi)備用。除顫器并打開(kāi)備用。（一）緊急治療5、當(dāng)患者意識(shí)未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)讓患者取仰臥位，使頸部呈、當(dāng)患者意識(shí)未恢復(fù)時(shí)，應(yīng)讓患者取仰臥位，使頸部呈伸展?fàn)顟B(tài)，抬高頸伸展?fàn)顟B(tài)，抬高頸 部，防止舌根堵塞氣道（詳見(jiàn)心肺部，防止舌根堵塞氣道（詳見(jiàn)心肺復(fù)蘇術(shù)部分）。同時(shí)進(jìn)行氧氣吸入（高流量）。復(fù)蘇術(shù)部分）。同時(shí)進(jìn)行氧氣吸入（高流量）。6、意識(shí)恢復(fù)后，可酌情讓患者由臥位改為坐位，稍平穩(wěn)、意識(shí)恢

34、復(fù)后，可酌情讓患者由臥位改為坐位，稍平穩(wěn)后改為站立位。但注意體位不要過(guò)早進(jìn)行改變，以防再后改為站立位。但注意體位不要過(guò)早進(jìn)行改變，以防再次發(fā)生昏厥。（一）（六）治療正確無(wú)誤，才能轉(zhuǎn)危次發(fā)生昏厥。（一）（六）治療正確無(wú)誤，才能轉(zhuǎn)危為安，為以后根治做好準(zhǔn)備。為安，為以后根治做好準(zhǔn)備。（二）根本性治療要點(diǎn)1、病因治療、病因治療 祛除病因是根本性的治療，但要分輕重緩急相應(yīng)進(jìn)行。一般而祛除病因是根本性的治療，但要分輕重緩急相應(yīng)進(jìn)行。一般而言，要在緊急性治療之后進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行。如急性心肌梗塞言，要在緊急性治療之后進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行。如急性心肌梗塞引起的心源性昏厥與藥物中毒所致的昏厥搶救措施相差甚遠(yuǎn)引起的心源性昏厥與藥物中毒所致的昏厥搶救措施相