婦科圍手術(shù)期血栓栓塞性并發(fā)癥的診斷和防治

1、l婦科手術(shù)：婦科手術(shù)：未予預(yù)防，15-40%發(fā)生DVT高度危險高度危險中度危險中度危險低度危險低度危險淤滯淤滯高凝高凝內(nèi)膜內(nèi)膜損傷損傷臥床，旅行，手術(shù)，臥床，旅行，手術(shù)，心力衰竭等心力衰竭等手術(shù)，腫瘤，妊娠手術(shù)，腫瘤，妊娠/避孕藥，避孕藥，ATIII，APC，PS，APS等等創(chuàng)傷，手術(shù)，創(chuàng)傷，手術(shù)，既往既往 DVT等等手術(shù)類型DVT發(fā)生率（%）普通手術(shù)19（17-21）腹/盆腔腫瘤手術(shù)29（25-33）全髖關(guān)節(jié)置換51（47-55）全膝置換61（52-70）髖部骨折手術(shù)48（43-53）神經(jīng)外科手術(shù)24（20-28）復(fù)合外傷患者53（49-57）急性急性DVT癥狀和體征癥狀和體征l下肢近端下肢

2、近端DVT 小腿小腿DVT 大腿部或腓腸肌不適大腿部或腓腸肌不適 腓腸肌疼痛腓腸肌疼痛 水腫水腫 腓腸肌壓痛腓腸肌壓痛 皮膚溫度升高皮膚溫度升高 組織腫脹組織腫脹 皮膚紅斑皮膚紅斑 /水腫水腫 沿受累靜脈徑路壓痛沿受累靜脈徑路壓痛 束狀物極少見束狀物極少見 束狀物束狀物 淺靜脈擴(kuò)張淺靜脈擴(kuò)張 淺表側(cè)枝靜脈隆起淺表側(cè)枝靜脈隆起有癥狀的DVT僅占約20%！DVTDVT相關(guān)影像學(xué)檢查相關(guān)影像學(xué)檢查l深靜脈多普勒超聲深靜脈多普勒超聲(DVUS)(DVUS)l下肢深靜脈核素顯像下肢深靜脈核素顯像(RDV)(RDV)lCTCT靜脈造影靜脈造影(CTV)(CTV)l磁共振靜脈造影磁共振靜脈造影(MRV)(M

3、RV)l肢體阻抗容積圖肢體阻抗容積圖(IPG)(IPG)lX X線靜脈造影線靜脈造影(CV) (CV) 急性急性PE癥狀和體征癥狀和體征l呼吸困難：不明原因l胸痛：胸膜炎性、心絞痛樣l咳嗽l咯血l暈厥l其他：煩躁不安、焦慮輕重不一！無特異性！u發(fā)熱：多為低熱u呼吸系統(tǒng)征象：呼吸急促、 干濕啰音、低氧血癥u肺血管雜音、胸膜摩擦音、u胸腔積液u心血管系統(tǒng)征象：心動過速、 心律失常、u肺動脈高壓、右心衰竭、u低血壓、休克、心跳驟停l血漿D-Dimer測定l動脈血氣分析（ABG）和肺功能檢查（PFT）l心電圖（ECG）lX線胸片（CXR）l超聲心動圖（UCG）uCT肺動脈造影(CTPA)u核素肺通氣/

4、灌注顯像(V/Q)u磁共振肺動脈造影(MRPA)u肺動脈造影(PAA)疑診疑診PTE確診確診PTEuELISA (500ug/L)l除外診斷價值大，陰性預(yù)測值達(dá)99%以上ABG ABG ABG：80%急性急性PTE出現(xiàn)出現(xiàn)PaO2 、 PaCO2、PA-aO2PFTs：肺泡無效腔（：肺泡無效腔（ VD ）異常增高，潮氣末二氧化碳分壓）異常增高，潮氣末二氧化碳分壓 （ET-CO2）減低。）減低。急性急性PTE疑診者疑診者若若VD /VT（潮氣容積）（潮氣容積）0.4（正常值（正常值0.3），肺），肺通氣功能正常時，高度疑診急性通氣功能正常時，高度疑診急性PTE。若若ET-CO2（正常值（正常值3

5、1mmHg）及）及VD正常，發(fā)生正常，發(fā)生急性急性PTE可能性小甚至可排除?？赡苄孕∩踔量膳懦討B(tài)觀察動態(tài)觀察ET-CO2，評價療效及是否復(fù)發(fā)。，評價療效及是否復(fù)發(fā)。ECGECG 既不特異，也不敏感！動態(tài)觀察既不特異，也不敏感！動態(tài)觀察l竇性心動過速：最常見，竇性心動過速：最常見，30%63%。lST-T改變：改變：V1 V4、avF的的T波倒置（對稱性波倒置（對稱性 似似“冠狀冠狀T”改變）及改變）及ST段異常。段異常。SQT僅僅 12%（導(dǎo)導(dǎo)S波加深波加深1.5mm，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深Q 波及波及T波倒置）。波倒置）。l完全或不完全完全或不完全RBBB、肺型、肺型P波、電軸右偏、順鐘向

6、轉(zhuǎn)位。波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位。l房早、室早、房顫、房撲、陣發(fā)性房性心動過速。房早、室早、房顫、房撲、陣發(fā)性房性心動過速。l完全正常：完全正常：10% 25%。CXRCXRl肺動脈阻塞征象：肺動脈阻塞征象：westermark征。征。l肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動脈干增寬、肺動脈肺動脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動脈干增寬、肺動脈段突出、右心室擴(kuò)大。段突出、右心室擴(kuò)大。l肺組織繼發(fā)改變：肺組織繼發(fā)改變：hampton征，駝峰征，肺不張或膨脹不征，駝峰征，肺不張或膨脹不全，橫膈抬高，胸腔積液。全，橫膈抬高，胸腔積液。UCGUCGl直接征象：主肺動脈、左右動脈血栓。直接征象：主肺動脈、左右動脈

7、血栓。l間接征象：右室功能障礙、右室壁局部運動幅度間接征象：右室功能障礙、右室壁局部運動幅度 降低、右心室和降低、右心室和/或右心房擴(kuò)大、右或右心房擴(kuò)大、右 心室橫徑心室橫徑/左心室橫徑增大、右房室左心室橫徑增大、右房室 內(nèi)血栓內(nèi)血栓 、室間隔左移運動異常、左、室間隔左移運動異常、左 室腔變小等。室腔變小等。軌道征附壁充盈缺損騎跨血栓CTPA PE診斷方法的革命V/QV/Q顯像顯像功能性檢查，敏感性高，特異性低。功能性檢查，敏感性高，特異性低。1.PTE高度可能：至少兩個或更多肺段大小的高度可能：至少兩個或更多肺段大小的局部肺灌注缺損而肺通氣顯像良好，如臨床局部肺灌注缺損而肺通氣顯像良好，如臨

8、床PTE高度可疑，可診斷高度可疑，可診斷PTE。2.正?；蚪咏＃嚎膳懦；蚪咏＃嚎膳懦齈TE。3.非診斷性異常：介于兩者之間，不能診斷和非診斷性異常：介于兩者之間，不能診斷和排除排除PTE。MRPAPTE二線檢查方法二線檢查方法可用于有腎功能嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏者?？捎糜谟心I功能嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏者。PAA金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)l直接征象：肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌直接征象：肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。道征的血流阻斷。l間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。靜脈回流延遲。l大面積PTE（mass

9、ive PTE）l非大面積PTE（non-massive PTE）l次大面積PTE（submassive PTE）l高度疑診或確診急性PTE患者u監(jiān)護(hù)：生命體征、ECG、ABGu絕對臥床，通便，對癥，抗感染u急性大面積PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者）：入ICUu準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺l對癥處理u鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素治療適應(yīng)癥抗凝治療多數(shù)VTE患者溶栓治療巨大肺栓塞伴血流動力學(xué)改變；有較大髂股靜脈血栓。腔內(nèi)濾器有出血傾向；有抗凝禁忌；給予適當(dāng)抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受更多栓子出現(xiàn)。靜脈血栓切除術(shù)復(fù)發(fā)率高，基本棄用。急性肺栓塞切除巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治

10、療失敗。肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者。l肝素lLMWH克賽1mg（100U）/kg，l起始劑量35mg，維持量2.55.0mg/dl用藥3天后開始監(jiān)測，每日1次，待達(dá)標(biāo)（23）并至少維持2天后每1 2周1次，長期治療每4周1次。l出血并發(fā)癥予維生素K1 10mg 皮下或靜脈注射?？诜鼓齽┑寞煶炭诜鼓齽┑寞煶蘓TEVTE的預(yù)防的預(yù)防l機(jī)械預(yù)防措施u加壓彈力襪u間歇序貫充氣泵u腔靜脈濾器l藥物預(yù)防措施u小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林l對重點高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案John D D et al. Prevention, diagnosis, and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):759-75.盆腔惡性腫瘤手術(shù)的老年患者盆腔惡性腫瘤手術(shù)的老年患者l結(jié)論l所有婦科惡性腫瘤患者均應(yīng)接受VTE預(yù)防性治療。l肝素、低分子肝素和連續(xù)壓迫裝置是有效、安全的，尚無證據(jù)表明療效是否有差異。重大婦科手術(shù)后l在沒