淺談醫(yī)院病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

1、淺談醫(yī)院病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化淺談醫(yī)院病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化【中圖分類號(hào)】r197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672- 3783(2012)05-0332-02【摘要】醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學(xué)化方 向發(fā)展的重要標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要，并在醫(yī)院 建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來(lái)越重耍的作用?！娟P(guān)鍵字】病案管理規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院病案是病人在診療過(guò)程屮由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成 的記錄文件，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量的客觀依據(jù),是臨床教學(xué)、 醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)院管理必不可少的資料，更是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、 醫(yī)療保險(xiǎn)的有效證據(jù)。醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制

2、度化、規(guī)范化、 科學(xué)化方向發(fā)展的重耍標(biāo)志，是不斷提高醫(yī)院基礎(chǔ)管理水平的需要， 并在醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。因此切實(shí) 做好病案的開(kāi)發(fā)利用，大力推進(jìn)醫(yī)院病案工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是 “科技興院”的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。病案管理工作如何更好地服務(wù)于醫(yī)療、 教學(xué)、科研、法律等基礎(chǔ)工作，是新時(shí)期我們所面臨的新任務(wù)、新課 題。為了使醫(yī)院病案管理工作進(jìn)一步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，筆者以為應(yīng)該 采取以下措施：一、做好病案管理的基礎(chǔ)工作，為病案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化奠定 基礎(chǔ)醫(yī)院病歷是病案的前身，病案市病歷轉(zhuǎn)化而來(lái)。病歷質(zhì)量是體 現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重耍組成部分，病案質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重 中之重?？梢哉f(shuō)病歷

3、書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，不僅僅決定病案的質(zhì)量，同時(shí)也決 定了病案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量問(wèn)題。首先要做好病歷的醫(yī) 療護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作，病歷的書(shū)寫(xiě)工作是病案工作的基礎(chǔ)，對(duì)病案 管理工作有著決定性的影響。病案書(shū)寫(xiě)一定要按照出生部頒發(fā)的醫(yī) 院病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，抓好各級(jí) 醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病案形成中每一個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，把各種影響病案質(zhì)量 的因素控制在病案形成之前，以得到高質(zhì)量的病案。病案往往反映病 歷書(shū)寫(xiě)的是否完整、真實(shí)、科學(xué)合理。女口：病歷書(shū)寫(xiě)材料是否標(biāo)準(zhǔn)、 規(guī)范;簽發(fā)手續(xù)、書(shū)寫(xiě)字跡、文書(shū)格式是否標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化;歸檔病歷 是否真實(shí)、完整和及時(shí)等。其次應(yīng)制定質(zhì)量管理方案、規(guī)章制度、工 作

4、流程，實(shí)施全面質(zhì)量管理控制。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量教育，強(qiáng)化病 歷質(zhì)量意識(shí)，進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化培訓(xùn)使其提高書(shū)寫(xiě)水平。最后對(duì)病 案管理人員要加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，提高管理水平，做到病案前期、中間和 終末質(zhì)量控制，尤其要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，有效提高病歷質(zhì)量的管理。二、建立健全切合實(shí)際的病案管理制度建立病案管理工作網(wǎng)絡(luò)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)規(guī)劃提出病案管理工 作的總體要求，具體制定病案管理t作的各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)病案管理 工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。建立醫(yī)院病案質(zhì)量控制小組，每周下病房對(duì)臨床 運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對(duì)終末 病案一一進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，對(duì)有質(zhì)量問(wèn)題病案進(jìn)行信息 反饋。病案室人員

5、應(yīng)深入各科室，了解各科室主要業(yè)務(wù)范圍，以便對(duì)各 科的病種提出統(tǒng)一的立卷要求，促使業(yè)務(wù)科室在工作中形成的具有保 存和利用價(jià)值的文件材料，能夠及吋立卷和定期向病案室歸檔。最后 要嚴(yán)格執(zhí)行一系列的病案管理制度，如出院病人登記制度、出院病人 日?qǐng)?bào)制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借 亂放，防止分散流失。三、實(shí)施“以我為主”的立卷歸檔原則“以我為主”的立卷歸檔原則，即歸檔的文件要以本單位或直 屬上級(jí)單位形成的文件為主的原則，這不僅是在我國(guó)文書(shū)立卷歸檔工 作實(shí)踐中形成并堅(jiān)持下來(lái)的一條原則，而且還是推進(jìn)檔案工作規(guī)范化、 標(biāo)準(zhǔn)化，乃至現(xiàn)代化的一個(gè)重要原則。實(shí)現(xiàn)病案管理工作規(guī)范化、標(biāo) 準(zhǔn)化的

6、根木目標(biāo)就是要實(shí)現(xiàn)病案保管利用價(jià)值的最大化和案卷完整 化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問(wèn)題、 實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵性工作。它要求我們?cè)趯?shí)際工作中，要注意解決好三 個(gè)問(wèn)題:一是要準(zhǔn)確把握病案歸檔的時(shí)效性，要在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將病 案書(shū)寫(xiě)完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒(méi)有完成的，則不能立卷歸 檔，否則，將會(huì)給病案管理造成無(wú)序和混亂。二是明確病案歸檔的重 點(diǎn)和進(jìn)行合理的立卷分工。三是在堅(jiān)持貫徹“以我為主”歸檔原則的 前提下，要注意有效地維護(hù)病案的完整性和真實(shí)性。四、建立病案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)化體系，明確病案管理工作的發(fā)展 方向病案標(biāo)準(zhǔn)化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標(biāo)準(zhǔn)按 其內(nèi)在聯(lián)

7、系形成科學(xué)有機(jī)整體。目前，我國(guó)病案管理的水平與世界先 進(jìn)國(guó)家還存在著相當(dāng)大的差距，我國(guó)制定的病案工作標(biāo)準(zhǔn)并不多，可 謂鳳毛麟角，遠(yuǎn)未形成體系。而病案工作的質(zhì)量，需要系列的配套 標(biāo)準(zhǔn)去保證。全面、配套的病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系涵蓋了診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、 各種數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、疾病編碼標(biāo)準(zhǔn)、各種工作崗位和環(huán)節(jié)的工作標(biāo)準(zhǔn)、病 案制成材料和裝具的標(biāo)準(zhǔn)、各種規(guī)章制度和各項(xiàng)t作的操作步驟等, 從宏觀和整體上構(gòu)建病案工作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展藍(lán)圖。同時(shí)還要兼顧病案工 作標(biāo)準(zhǔn)與其他和關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)調(diào)和互配，傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法的結(jié)合。 建立病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系應(yīng)該考慮到目前的實(shí)際情況，既要對(duì)目前的狀 況實(shí)事求是，又要有適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。體系的建立既要照顧

8、病案工作 目前參差不一的工作狀況，適應(yīng)傳統(tǒng)的手工操作方法，乂能適應(yīng)病案 工作現(xiàn)代化的需要，盡可能使二者結(jié)合起來(lái)。在手工操作與現(xiàn)代化辦 公技術(shù)的互相銜接中既滿足需要，乂適應(yīng)發(fā)展，相對(duì)穩(wěn)定與不斷完善, 病案工作標(biāo)準(zhǔn)體系一旦確定下來(lái)，既要保持相對(duì)的穩(wěn)定性，乂要隨著 實(shí)際情況的變化和t作的發(fā)展不斷了以修改、補(bǔ)充和修訂。隨著醫(yī)院 醫(yī)療工作的h新月異，病案工作也在發(fā)生著迅速的變化，只有不斷的 發(fā)展，吸收新的經(jīng)驗(yàn)，滿足新的要求，才能使工作標(biāo)準(zhǔn)具有生命力。五、用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)促進(jìn)病案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化采用現(xiàn)代化的管理方式可以很好地促進(jìn)病案管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn) 化。建立病案信息動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，加大資金投入，引進(jìn)現(xiàn)代化的技術(shù) 和設(shè)備是實(shí)現(xiàn)病案現(xiàn)代化管理的必須條件。面對(duì)不斷增多的病案數(shù)量 和種類，病案的開(kāi)發(fā)利用僅靠傳統(tǒng)的管理方法和落后的技術(shù)手段，想 迅速準(zhǔn)確地查找出所需的病案材料存在一定的困難。因此，只有逐步 改變?cè)瓉?lái)落后單一的手工操作方式