柳仁娥-全身多處軟組織損傷

1、石阡縣花橋鎮(zhèn)中心生院病歷記錄姓名：柳仁娥姓名：徐傳弟性別：女 年齡：45歲 籍貫：石阡 職業(yè)：農(nóng)民 婚否：已婚、民族：侗族。住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)梁家屯村屋基蕩組入院日期：.2013-4-19-11:30病史敘述者：患者本人。記錄日期：.2013-4-19-12:00可靠程度：可靠電話：無身份證號：未提供工作單位（地址）： 主訴：摔倒致全身多處軟組織損傷2天現(xiàn)病史：2天前患者在家干活時不慎摔倒致全身多處軟組織受傷，無昏迷，無惡心嘔吐，傷后由家人送入我院急診，入院證見全身多處軟組織損傷，到外院就診作X線提示“全身多處軟組織損傷”，位作特殊處理，今感全身多處疼痛不適，未求系統(tǒng)治療，就診我院，我院以“全

2、身多處軟組織損傷”，收入院，后精神、睡眠欠佳，飲食、小便正常，體重無明顯變化。既往史：否認肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染病史，無重大外傷及手術(shù)史,無輸血史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。按時預(yù)防接種，余系統(tǒng)回顧無特殊病史。個人史：適齡結(jié)婚,婚后夫妻感情和睦，家族史：父母體健，否認家族遺傳及傳染病史。 體 格 檢 查T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP11070mmHg Wt:50kg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，可見全身多處皮膚腫脹、瘀斑，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭部及其器官：頭顱外觀

3、無畸形，無眼瞼見水腫及下垂，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm.對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，鼻翼無扇動，鼻腔通暢，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸部：對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓：胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，胸骨無壓痛，肋間隙無增寬或狹窄。肺臟：兩肺呼吸運動增強，語顫減弱，無胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及羅音。無胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，未觸及震顫無心包摩擦，心濁音界不大，心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：未發(fā)現(xiàn)異常。

4、腹部：平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌無緊張，無壓痛及反跳痛，腹肌無緊張，肝脾肋下未及，未及包塊，叩診鼓音，移動性濁音陰性，肝界正常，腸鳴活躍。外生殖器、肛門、會陰: 未檢脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲,各椎體無壓痛及叩痛,活動受限。左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹,右尺橈骨遠端軟組織腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查X線提示：1、全身多處軟組織挫傷 初步診斷：1、全身多處軟組織挫傷 住院醫(yī)師：谷雪梅 病 程 記 錄2013-4-19 12:00患者：徐傳弟 性別：女 年齡：45歲石阡縣花橋鎮(zhèn)梁家屯村屋基蕩組，因“摔倒致全身多處軟組織損傷2天”于2013-4-19-1

5、1：:30非急診入院.。病史特點及入院時情況：1、患者：徐傳弟 性別：女，年齡：45歲，2. 摔倒致全身多處軟組織損傷2天”3、可見全身多處皮膚腫脹、瘀斑。4、查體T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP11070mmHg，雙肺呼吸音清，無羅音，心界不大，律齊，腹部無壓痛。根據(jù)上述病史特點初步診斷為：全身多處軟組織損傷，診斷依據(jù)：有明確外傷史，全可見全身多處皮膚腫脹、瘀斑，左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛,右尺橈骨遠端軟組織腫脹疼痛。左眼瞼周圍腫脹疼痛。初步診斷：1、多處軟組織損傷。診療計劃：1、完善相關(guān)輔助檢查:2、予抗感染、止痛、降壓、細胞及相關(guān)對癥支持治療。 住院醫(yī)師： 谷雪梅2013

6、-04-20 8:00 今早查房，患者訴感全身多處軟組織輕微疼痛不適，未訴其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。查體：BP110/80mmH生命體征穩(wěn)定，心、肺、腹未見明顯異常，局部稍青紫，體溫正常。治療上予抗感染、止痛、活血通絡(luò)及相關(guān)對癥支持治療，遵囑執(zhí)行！住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-21 8:00今日查房，患者訴左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛及右尺橈骨遠端軟組織腫脹疼痛較前緩解，未訴其他特殊不適，精神、睡眠可，飲食、二便正常，查體：BP110/70mmH生命體征穩(wěn)定，心肺未見異常，余體征未見明顯異常，根據(jù)患者病情，今繼續(xù)昨日方案治療，繼觀病情變化。住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-2

7、2 8:00今日查房，患者訴左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛及右尺橈骨遠端軟組織腫脹疼痛較前緩解，未訴其他特殊不適，精神、睡眠可，飲食、二便正常，查體：BP110/70mmH生命體征穩(wěn)定，心肺未見異常，余體征未見明顯異常，根據(jù)患者病情，今繼續(xù)昨日方案治療，繼觀病情變化。住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-24，9AM今日查房，患者訴無全身軟組織疼痛及其他不適，要求出院。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見異常，局部青紫好轉(zhuǎn)，體溫正常，根據(jù)患者情況及意見，今辦理輸液后帶藥出院。住院醫(yī)師：谷雪梅出 院 記 錄姓名：柳仁娥 性別：女 年齡：82歲 婚姻 ：已婚 住址：石阡縣石固鄉(xiāng)凱峽河組入院時間：2014、11、2

8、6出院時間：2014、12、3手術(shù)時間：無住院天數(shù)：8天入院診斷：1.全身軟組織損傷 2.支氣管炎3.高血壓出院診斷：全身軟組織損傷轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)住院經(jīng)過：1天前患者在家被人踹打致全身多處軟組織受傷，無昏迷，無惡心嘔吐，傷后由家人送入我院急診，入院證見全身多處軟組織疼痛，未見明顯外傷，查體T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP18085mmHg，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，律齊，腹部輕壓痛。納可，眠可，二便正常。住院診療經(jīng)過：患者入院后，予抗感染、活血止痛，解痙平喘及相關(guān)對癥支持治療， 出院時情況：患者訴喘息，頭昏明顯好轉(zhuǎn)，全身軟組織時有疼痛，BP11080mmHg，已達到治療效果，建議

9、回家休養(yǎng)，故予辦理出院。 出院醫(yī)囑：1、注意休息 2、如有不適隨診。 住院醫(yī)師：谷雪梅 出院記錄姓名：魯廷仙、 性別：男女， 年齡:40歲 入院科室：外科 出院科室：外科 。住院日期：.2012-02-19-15:00 出院日期： 住院 02天入院時病情摘要：患者因右面部疼痛、入院。入院查體：T 302.5，P70次/分，R 20次/分，BP未測，雙肺呼吸音清，無羅音，心界不大，律齊，腹部無壓痛。面部可見一長約5cm傷口，已縫合5入院診斷：入院診斷：右面部裂傷住院診療經(jīng)過：患者入院后，予傷口清創(chuàng)縫合后，予抗感染、止血及相關(guān)對癥支持治療，現(xiàn)傷口愈合可，但未拆線，要求出院,予辦理。出院診斷：右面部裂傷出院時情況：患者今日訴無傷口疼痛及其他不適，今要求出院。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹