肺結(jié)核空洞咯血的外科治療體會(huì)

1、肺結(jié)核空洞咯血的外科治療體會(huì) 作者：焦昌結(jié)，易云峰，葉崢嶸，陳亮，陳檢明，賴長(zhǎng)君，鐘京 【摘要】 目的 探討肺結(jié)核空洞咯血病人外科手術(shù)治療效果。方法 對(duì)我院2000年1月-2008年12月92例肺結(jié)核空洞咯血病人手術(shù)治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 1例出現(xiàn)胸腔繼發(fā)性膿胸致多臟器衰竭死亡，1例為支氣管胸膜瘺，經(jīng)II期手術(shù)大網(wǎng)膜覆蓋支氣管瘺口治愈，其余病人全部痊愈出院。結(jié)論 外科手術(shù)是治療肺結(jié)核空洞咯血的有效方法，但應(yīng)注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的防治。 【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核;咯血;外科治療【Abstract】 Objective To elvaluate the effect of surgical t

2、reatment of pulmonary tuberculosis along with empty hemoptysis.Methods A retrospective review was performed in 92 patinets undergoing pulmonary resection between January 2000 and December 2008.Results 1 patient dead for developed multiple organ failure caused by thoracic empyema, 1 case was bronchia

3、l fistula, with Phase II operation by the greater omentum covered on bronchial fistula to heal, the remaining patients recovered and discharged.Conclusion Surgery is the key method of curing pulmonary tuberculosis along with hemoptysis, but should be care of the risk of operation and the prevention

4、and therapy of post-operation concurrent disease.【Key words】 pulmonary tuberculosis;hemoptysis;surgical treatment肺結(jié)核空洞咯血的死亡率較高，約32%50%，而手術(shù)治療存活率在80%1以上。我院2000年1月-2008年12月對(duì)92例肺結(jié)核空洞咯血患者施行手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 我院2000年1月-2008年12月92例肺結(jié)核空洞咯血病人手術(shù)治療，其中男53例，女39例;年齡1672歲，平均年齡36.9歲。全部病例均經(jīng)69個(gè)月正規(guī)抗結(jié)核藥物治療。排

5、菌51例，其中排菌>1年39例，>2年30例，>5年21例。40例有細(xì)菌耐藥性試驗(yàn)結(jié)果，其中耐1種藥35例，耐2種藥28例，耐3種藥19例，耐3種以上10例。本組所有患者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱、中至大量咯血史。右肺空洞32例，左肺空洞49例，全肺毀損11例。肺功能以肺活量和最大通氣量為主要指標(biāo)，占預(yù)計(jì)值的50%以下15例，51%70%23例，71%80% 15例，80%以上為39例。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查85例，發(fā)現(xiàn)支氣管不同程度支氣管狹窄或紅腫59例，有75例分泌物未見(jiàn)異常。1.2 治療方法 本組92例病人術(shù)前根據(jù)病史、臨床癥狀體征、胸片及胸部CT

6、，臨床診斷為肺結(jié)核空洞并咯血。全組病人術(shù)前均用3種以上抗結(jié)核治療6個(gè)月以上，并行痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，為術(shù)后抗結(jié)核提供依據(jù)。肺葉切除術(shù)43例(右上肺19例，右中肺3例，右下肺4例，左下肺9例，左上肺8例)，肺葉楔形切除術(shù)29例，肺葉切除+楔形切除術(shù)6例，全肺切除11例(右肺4例，左肺7例)，肺袖狀切除3例。術(shù)后全組均繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療12個(gè)月以上。2 結(jié)果全組切除肺組織標(biāo)本均經(jīng)病理切片提示為肺結(jié)核病變，其中全肺廣泛性肺組織破壞或空洞及干酪樣病變11例，支氣管擴(kuò)張及干酪樣病變58例，支氣管殘端結(jié)核1例。術(shù)后長(zhǎng)期生存91例，隨訪35年，均無(wú)臨床癥狀。定期做X線胸片檢查均未見(jiàn)肺的活動(dòng)性病灶;術(shù)前

7、51例痰菌陽(yáng)性，48例術(shù)后1個(gè)月轉(zhuǎn)為陰性，2例3個(gè)月轉(zhuǎn)陰，1例持續(xù)性排菌。術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難8例，表現(xiàn)痰多、粘稠及咳痰困難，3例呼吸機(jī)輔助呼吸，5例給予纖維支氣管鏡及霧化吸入后緩解，呼吸衰竭死亡1例，1例為支氣管胸膜瘺，經(jīng)期手術(shù)大網(wǎng)膜覆蓋支氣管瘺口治愈。3 討論3.1 手術(shù)適應(yīng)證 肺結(jié)核合并咯血發(fā)生率為20%90%，其中大咯血占38%2。大咯血的內(nèi)科治療常規(guī)療效差，近年來(lái)開(kāi)展支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其直接止血率可達(dá)77%95.1%3，但其復(fù)發(fā)率可達(dá)15.3%37.5%4，且支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)僅能控制出血的效果，對(duì)支氣管擴(kuò)張所致咯血效果好，而對(duì)肺結(jié)核、肺膿腫等導(dǎo)致不可逆性病變所致咯血效果差，而手術(shù)止血效果

8、可達(dá)95%以上。目前可以手術(shù)有(1)初發(fā)或復(fù)發(fā)性大咯血，有窒息先兆者;(2)肺結(jié)核空洞>3cm，經(jīng)69個(gè)月抗結(jié)核無(wú)效者;(3)咯血頻繁，有窒息危險(xiǎn)且內(nèi)科治療無(wú)效;(4)毀損肺，對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病變;(5)肺結(jié)核長(zhǎng)期持續(xù)排菌且對(duì)多種藥物耐藥者;(6)肺結(jié)核空洞難以排除肺癌者。3.2 術(shù)式選擇 手術(shù)應(yīng)以最大限度切除病變組織，保存肺功能和消滅殘腔為原則。(1)楔形切除或肺段切除術(shù)，病變局限于肺邊緣，無(wú)論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術(shù)式，本組29例;(2)肺葉+楔形切除術(shù)，本組6例;(3)肺葉切除術(shù)，此術(shù)式主要適合于病灶在一葉肺內(nèi)，余肺無(wú)活動(dòng)性病灶，本組43例;(4)全肺切除

9、術(shù)，病變超過(guò)一個(gè)肺葉者對(duì)側(cè)肺無(wú)明顯病灶，肺功能良好者，本組11例;(5)袖狀肺葉切除術(shù)，此術(shù)式適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核并支氣管擴(kuò)張或狹窄，本組3例。3.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，一般情況差，急診手術(shù)死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率比常規(guī)擇期手術(shù)升高15%20%和17.6%5。術(shù)前胸部CT檢查為一種無(wú)創(chuàng)檢查，具有重要的診斷價(jià)值，能較滿意地顯示病灶部位和范圍，診斷率高達(dá)91.7%6，但纖維支氣管鏡檢查作為最直觀檢查必不可少，尤其當(dāng)肺部多處病灶時(shí)。術(shù)前13個(gè)月強(qiáng)力化療能較好地穩(wěn)定病灶，術(shù)后給予3種以上抗結(jié)核藥物，并盡可能選擇敏感或既往未使用過(guò)的藥物治療1218個(gè)月，可鞏固手術(shù)療效。本組經(jīng)細(xì)菌或組

10、織學(xué)證實(shí)的肺結(jié)核空洞并咯血92例手術(shù)治療病人中，近期療效98.6%,痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率94%7。耐多藥結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率90%，遠(yuǎn)期療效90.8%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道耐藥病例痰結(jié)核轉(zhuǎn)陰率88.6%。所以我們認(rèn)為肺結(jié)核空洞經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，病灶仍無(wú)吸收，繼續(xù)排菌，臨床出現(xiàn)咯血者，尤其耐藥結(jié)核菌感染，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，以控制病灶播散，縮短病程，減輕病人的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 丁嘉安，周曉明.急診肺切除治療大咯血外科處理.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志，1986，9：79-81.2 曾國(guó)正.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：354-315.3 Mal H，Rullon I，Mellot

11、 F,et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis.Chest，1999，115：996-1001.4 Bustamante M，Garcia-Valtuille R，Aguero R，et al.Bronchial embolization in the treatment of hemoptysis.Arch Bronconeumol，1998，34：479-483.5 Conlan AA，Cox RA，Hwang CH,et al

12、.Manganent of massiveheoptsis with rigid bronchoscope and cold saline lavage.thorax,1980,12:901-902.6 Conlan A，Muiwz SS，Kringel，et al.Massive hemoptgsis review of 123 cases,J Thorac Cardiovas Surg,1983,85:120-125.7 談彬庸，周曉明.耐藥肺結(jié)核的外科治療.中國(guó)防癆雜志,1996，18：53.3 討論3.1 手術(shù)適應(yīng)證 肺結(jié)核合并咯血發(fā)生率為20%90%，其中大咯血占38%2。大咯血的內(nèi)

13、科治療常規(guī)療效差，近年來(lái)開(kāi)展支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，其直接止血率可達(dá)77%95.1%3，但其復(fù)發(fā)率可達(dá)15.3%37.5%4，且支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)僅能控制出血的效果，對(duì)支氣管擴(kuò)張所致咯血效果好，而對(duì)肺結(jié)核、肺膿腫等導(dǎo)致不可逆性病變所致咯血效果差，而手術(shù)止血效果可達(dá)95%以上。目前可以手術(shù)有(1)初發(fā)或復(fù)發(fā)性大咯血，有窒息先兆者;(2)肺結(jié)核空洞>3cm，經(jīng)69個(gè)月抗結(jié)核無(wú)效者;(3)咯血頻繁，有窒息危險(xiǎn)且內(nèi)科治療無(wú)效;(4)毀損肺，對(duì)側(cè)肺無(wú)活動(dòng)性病變;(5)肺結(jié)核長(zhǎng)期持續(xù)排菌且對(duì)多種藥物耐藥者;(6)肺結(jié)核空洞難以排除肺癌者。3.2 術(shù)式選擇 手術(shù)應(yīng)以最大限度切除病變組織，保存肺功能和消

14、滅殘腔為原則。(1)楔形切除或肺段切除術(shù)，病變局限于肺邊緣，無(wú)論是結(jié)核球、空洞還是局限性肺毀損，均可采取此術(shù)式，本組29例;(2)肺葉+楔形切除術(shù)，本組6例;(3)肺葉切除術(shù)，此術(shù)式主要適合于病灶在一葉肺內(nèi)，余肺無(wú)活動(dòng)性病灶，本組43例;(4)全肺切除術(shù)，病變超過(guò)一個(gè)肺葉者對(duì)側(cè)肺無(wú)明顯病灶，肺功能良好者，本組11例;(5)袖狀肺葉切除術(shù)，此術(shù)式適合于支氣管內(nèi)膜結(jié)核并支氣管擴(kuò)張或狹窄，本組3例。3.3 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后治療 選擇手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，一般情況差，急診手術(shù)死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率比常規(guī)擇期手術(shù)升高15%20%和17.6%5。術(shù)前胸部CT檢查為一種無(wú)創(chuàng)檢查，具有重要的診斷價(jià)值，能較滿意地顯示病

15、灶部位和范圍，診斷率高達(dá)91.7%6，但纖維支氣管鏡檢查作為最直觀檢查必不可少，尤其當(dāng)肺部多處病灶時(shí)。術(shù)前13個(gè)月強(qiáng)力化療能較好地穩(wěn)定病灶，術(shù)后給予3種以上抗結(jié)核藥物，并盡可能選擇敏感或既往未使用過(guò)的藥物治療1218個(gè)月，可鞏固手術(shù)療效。本組經(jīng)細(xì)菌或組織學(xué)證實(shí)的肺結(jié)核空洞并咯血92例手術(shù)治療病人中，近期療效98.6%,痰結(jié)核菌轉(zhuǎn)陰率94%7。耐多藥結(jié)核痰菌轉(zhuǎn)陰率90%，遠(yuǎn)期療效90.8%，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道耐藥病例痰結(jié)核轉(zhuǎn)陰率88.6%。所以我們認(rèn)為肺結(jié)核空洞經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后，病灶仍無(wú)吸收，繼續(xù)排菌，臨床出現(xiàn)咯血者，尤其耐藥結(jié)核菌感染，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療，以控制病灶播散，縮短病程，減輕病人的心理和

16、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 丁嘉安，周曉明.急診肺切除治療大咯血外科處理.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)疾病雜志，1986，9：79-81.2 曾國(guó)正.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：354-315.3 Mal H，Rullon I，Mellot F,et al.Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis.Chest，1999，115：996-1001.4 Bustamante M，Garcia-Valtuille R，Aguero R，et al.Bronchial embolization in the treatment of hemoptysis.Arch Bronconeumol，1998，34：479-483.5 Conlan AA，Cox RA，Hwang CH,et al.Mangan