結(jié)腸癌致腸梗阻患者的外科治療

1、結(jié)腸癌致腸梗阻患者的外科治療【摘要】目的探討結(jié)腸癌致腸梗阻的外科治療方法。方法回顧分析1991 2007 年32例結(jié)腸癌致腸梗阻的外科治療資料。結(jié)果32例患者中行i期結(jié)腸癌根治性 切除腸管端端吻合術(shù)共24例，其中右半結(jié)腸切除7例，橫結(jié)腸切除3例，左半結(jié) 腸切除5例，乙狀結(jié)腸切除9例。行左半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸造口，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸 備ii期吻合2例；乙狀結(jié)腸癌根治性切除結(jié)腸造口 1例；腫瘤無(wú)法切除行結(jié)腸側(cè) 側(cè)吻合或造口 5例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率21. 9%( 7/32 ),圍術(shù)期死亡率3. 1%( 1/32 )。 結(jié)論重視對(duì)結(jié)腸癌致腸梗阻的認(rèn)識(shí)，早期診斷，根據(jù)病情選擇合理手術(shù)方式，做 好圍術(shù)期處理是減少

2、術(shù)后并發(fā)癥、提高療效的重要措施?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)腸癌 外科治療 腸梗阻結(jié)腸癌致腸梗阻一般屬結(jié)腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一，多首先表現(xiàn)為慢性低位不完全 性腸梗阻，病情發(fā)展緩慢，易被人們忽視。一旦發(fā)展到完全梗阻階段，手術(shù)根治 概率明顯下降，并有腸穿孔危險(xiǎn)。選擇正確處理方法不僅直接關(guān)系到患者的預(yù)后， 而且影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。我院共手術(shù)治療結(jié)腸癌致腸梗阻患者32例，結(jié)果總 結(jié)報(bào)告如下。1臨床資料1.1 一般資料1991年1月1日2007年10月31日我院收治結(jié)腸癌患者32例， 男24例，女8例。年齡34 - 83歲，中位年齡57. 9歲。病變部位及腫瘤分期(duke， s) 1 見(jiàn)表1。表1 32例結(jié)腸癌患者的

3、病變位置與分期的關(guān)系1.2治療方法及手術(shù)方式全部患者在持續(xù)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸 堿失衡基礎(chǔ)上早期手術(shù)治療。行i期右半結(jié)腸切除回腸、橫結(jié)腸端端吻合術(shù)7例； i期橫結(jié)腸切除，升降結(jié)腸端端吻合3例；i期左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸、乙狀結(jié) 腸端端吻合術(shù)5例；橫結(jié)腸造口，關(guān)閉遠(yuǎn)端結(jié)腸備ii期吻合2例；乙狀結(jié)腸癌根 治性切除，橫結(jié)腸直腸吻合術(shù)9例，橫結(jié)腸造口 1例。腫瘤無(wú)法切行結(jié)腸側(cè)側(cè)吻 合3例，結(jié)腸造口 2例。在i期結(jié)腸癌根治性切除腸管端端吻合術(shù)中，分別經(jīng)距 回盲部約10 cm的回腸末端插入26號(hào)fuley管至結(jié)腸和經(jīng)腫瘤近端結(jié)腸插入粗膠 管，注入生理鹽水及甲硝哇順腸蠕動(dòng)反復(fù)沖洗至清潔止。腫瘤下端

4、結(jié)腸用膠管沖 洗，助手?jǐn)U肛并放肛管以保證結(jié)腸下端通暢。整個(gè)灌洗過(guò)程中保護(hù)嚴(yán)密，避免腹 腔與手術(shù)切口污染。術(shù)后持續(xù)肛管排氣8 10天。i期左半結(jié)腸切除結(jié)腸造口者, 僅行術(shù)中腸減壓即可。1.3結(jié)果 結(jié)腸癌行i期根治性切除腸管端端吻合術(shù)者，24例中僅1例右半結(jié)腸 切除術(shù)者出現(xiàn)吻合口痿，經(jīng)雙腔管負(fù)壓引流、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療1個(gè)月治愈 出院。術(shù)后切口感染4例，肺部感染2例，泌尿系感染1例。1例發(fā)生大面積心 肌梗死而死亡。32例中隨訪滿(mǎn)1、3、5年分別為29、23、19例，1、3、5年生存 率分別為 82.8% ( 24/29 )、60. 9% (14/23 x 31. 6% (6/19)。2討論2.1

5、診斷結(jié)腸癌引起腸梗阻較為多見(jiàn)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為7%29% 2,但許多 患者得不到早期診斷和治療。未能在梗阻早期確診的原因有以下幾點(diǎn)：（1）患者 有較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)腹痛、腹脹病史，因時(shí)輕時(shí)重而忽視進(jìn)一步檢查。（2）結(jié)腸癌 者多數(shù)為老年人，老年人多有便秘，幾天不排氣排便認(rèn)為很正常，因而未能及時(shí) 就醫(yī)。（3）基層醫(yī)院的醫(yī)生，特別是非普外專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，易誤 診為其他疾病，尤其是經(jīng)對(duì)癥處理癥狀消失時(shí)往往延誤診斷和治療。因此對(duì)中老 年人，出現(xiàn)原因不明的反復(fù)腹脹、腹痛病史者，有慢性便秘或貧血消瘦者，特別 是大便隱血陽(yáng)性患者，要考慮到結(jié)腸癌可能，及時(shí)行結(jié)腸鏡檢查確診，以免延誤 治療。2.2治療 對(duì)右

6、半結(jié)腸癌引起腸梗阻患者，只要患者身體狀況尚好，無(wú)嚴(yán) 重并發(fā)癥，腸管血運(yùn)好，水腫輕，行i期右半結(jié)腸切除吻合的觀點(diǎn)在醫(yī)療界已基 本達(dá)成共識(shí)。而對(duì)左半結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)，采用何種手術(shù)方式還存在爭(zhēng)議。許多 學(xué)者認(rèn)為左半結(jié)腸癌致腸梗阻時(shí)，i期切除吻合術(shù)后吻合口痿發(fā)生率在5%30%, 一旦發(fā)生吻合口痿死亡率可高達(dá)25%45%。而近端結(jié)腸造口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后 患者進(jìn)食早，身體恢復(fù)快，術(shù)后病死率低。因此，主張左半結(jié)腸癌致腸梗阻以i 期左半結(jié)腸切除近端腸造口，ii期閉痿為宜3, 4。近年來(lái)，對(duì)左半結(jié)腸癌致腸 梗阻行i期左半結(jié)腸切除吻合術(shù)的呼聲日漸高漲，其理由有以下幾點(diǎn)：（1）隨著 圍術(shù)期腸道準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支

7、持，以及抗生素的應(yīng)用的發(fā)展，特別是術(shù)中腸 道灌洗方法的出現(xiàn)，已為左半結(jié)腸癌梗阻行i期手術(shù)切除吻合奠定了良好基礎(chǔ)， 使左半結(jié)腸i期切除吻合術(shù)后吻合口痿發(fā)生率并不增加58 。（ 2 ）患者對(duì)術(shù)后 生活質(zhì)量要求的提高，ii期手術(shù)存在患者要經(jīng)受二次手術(shù)痛苦，增加患者的醫(yī)療 費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還存在由于腫瘤復(fù)發(fā)而喪失二次手術(shù)機(jī)會(huì)等弊端。（3） 分期手術(shù)與i期手術(shù)術(shù)后5年生存率存在差異，i期手術(shù)明顯高于分期手術(shù)。因 此，符合下列條件者應(yīng)行左半結(jié)腸切除吻合術(shù)：患者身體狀況尚好。無(wú)重要 臟器功能不全。梗阻時(shí)間較短，腸管炎性水腫較輕。術(shù)中腸道灌洗滿(mǎn)意。術(shù) 中術(shù)后處理應(yīng)按汪建平等9提出的“上要空” “下要通

8、” “口要輕”的辦法。梗 阻上段腸管要排空，并用抗生素液沖洗，吻合口采用端端吻合術(shù)，吻合口血運(yùn)好, 無(wú)張力。而對(duì)身體狀況差、合并重要臟器功能不齊、梗阻時(shí)間長(zhǎng)，腸管水腫嚴(yán)重、 感染中毒癥狀重、術(shù)中腸道灌洗不滿(mǎn)意者、對(duì)吻合愈合有疑慮者，宜行左半結(jié)腸 i期切除，結(jié)腸造口，ii期閉痿為好。需要提出一點(diǎn)，年齡大小并非結(jié)腸i期切 除吻合的禁忌證，關(guān)鍵是患者是否符合上面所提到的條件。我院曾成功為1例38 歲降結(jié)腸癌患者施行了 i期左半結(jié)腸切除橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸吻合手術(shù)，患者術(shù)后恢 復(fù)良好，無(wú)吻合口痿發(fā)生。【參考文獻(xiàn)】1吳階平，裘法祖黃家駟外科學(xué)，第6版北京：人民衛(wèi)生出版社，2002, 1135-1136.2俞學(xué)

9、明，吳文溪梗阻性結(jié)腸癌的外科處理中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995, 15 （7 ） : 394-396.3徐惠錦結(jié)腸癌致梗阻308例外科處理綜合報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1995, 15 (7 ) : 412-414.4郁寶銘結(jié)腸癌所致大腸梗阻普外臨床，1998, 3 ( 2 ) : 268-269.5張緒鵬左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的外科治療臨床外科雜志，1997 , 5 (4 ) : 219-220.6 hus tc 0ne-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon.dis colon rectum, 1998, 41 ( 1 ) :27-29.7汪建平，唐遠(yuǎn)志，董文廣結(jié)直腸癌并急性腸梗阻