胸膜腔穿刺術(shù)和胸膜活體組織檢查術(shù)

1、胸膜腔穿刺術(shù)和胸膜活體組織檢杳術(shù)(-)胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔穿刺術(shù)(thomccntcsis)常用于檢杳胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或 通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥。方法1. 囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者 可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2. 穿刺點(diǎn)應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時一般選擇肩胛線 或腋后線第78肋間；必要時也口j選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間。 穿刺前應(yīng)結(jié)合x線或超聲波檢杳定位，穿刺點(diǎn)可用醮甲紫(龍膽紫)的棉簽在 皮膚上作標(biāo)記。3常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4 用2%利多卡因(lidocaine)在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至

2、胸膜壁層進(jìn)行 局部浸潤麻醉。5. 術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血 管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當(dāng)針鋒抵抗感突然 消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗 夾閉膠管，爾后取下注射器，將液體注入彎盤小，以便記量或送檢。助手用止 血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺 針(附錄圖1)進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相 通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界和通，排出液體。根 據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物。6. 抽液畢拔岀穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿

3、刺部位片刻，用膠布固定 后囑患者靜臥。注意事項1操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時 給地西泮(安定)10mg,或可待因0. 03g以鎮(zhèn)靜止痛。2操作屮應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如冇頭暈、而色蒼白、出汗、心悸、胸部壓 迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短。咳泡沫痰等現(xiàn) 彖時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.30. 5ml,或進(jìn)行其他對 癥處理。3. 次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50100ml即可：減壓抽液，首次不 超過600ml,以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性 感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭

4、染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗(yàn)。作細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml,并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4嚴(yán)格無菌操作，操作小要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5.應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或碩化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使 臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔。（二）胸膜活體組織檢查術(shù)胸膜活體組織檢查術(shù)（pleura biopsy）簡稱胸膜活檢。其適應(yīng)證是不能確定 病因的滲出性胸腔積液患者，尤其是疑為惡性胸腔積液（腫瘤轉(zhuǎn)移、胸膜間皮 瘤）者。方法有經(jīng)皮胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢三種，其中 以經(jīng)皮胸膜活檢為常用。方法1 患者所取體位、局部

5、消毒、麻醉過程同胸腔穿刺術(shù)。因該項檢查往往是在經(jīng) 胸腔穿刺術(shù)抽岀部分胸液后進(jìn)行。2. 活檢部位經(jīng)x線胸片、胸部ct和超聲波定位，并在皮膚上用蘸甲紫（龍膽 紫）標(biāo)記。術(shù)前可服用地西泮（安定）10mg,或可待因30mgo3. 用改良的cope針（附錄圖2）于穿刺點(diǎn)將套針與穿刺針同吋刺入胸壁，抵達(dá) 胸膜腔后拔出針芯，先抽胸液，然后將套管針后退至胸膜壁層，即剛好未見胸 液流出處，固定位置不動。4. 將鈍頭鉤針插入套管并向內(nèi)推進(jìn)達(dá)到壁層胸膜，調(diào)整鉤針方向，使其切口朝 下，針體與肋骨成30度角；左手固定套管針，右手旋轉(zhuǎn)鉤針后向外拉，即可切 取下小塊（12mm）胸膜壁層組織。如此改變鉤針切口方向，重復(fù)切取23 次。將切取組織放入10%甲醛或95%乙醇中固定送檢。注意事項1. 有岀凝血機(jī)制障礙，血小板60x10a9/l,嚴(yán)重