拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛證業(yè)務申請表

1、拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛證業(yè)務申請表受理崗簽章檔案編號申請人信息姓名張××性別男/女出生日期××年××月××日國籍身份證明名稱身份證號碼6205××××××××××××××（照片）（一寸白底）住址天水市秦州區(qū)××鎮(zhèn)××村聯(lián)系電話移動電話138×××××××郵政編碼7410

2、00固定電話申請業(yè)務種類申領(lǐng)初次申領(lǐng)增加準駕機型申請準駕機型代號G1 G2 K1 K2 L R S現(xiàn)準駕機型代號G1 G2 K1 K2 L R S換證有效期滿新有效起始日期新有效截止日期轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出原因戶籍遷出 外地居住轉(zhuǎn)入地監(jiān)理機構(gòu)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入原因戶籍遷入 本地居住原檔案編號身份信息變化信息內(nèi)容變更后的內(nèi)容證件損毀損毀原因火燒 水浸 其他： 補證補證補證原因丟失 滅失 其他： 注銷注銷注銷原因恢復恢復駕駛資格準駕機型代號G1 G2 K1 K2 L R S記分記分考試準駕機型代號G1 G2 K1 K2 L R S周期記分 分更正記載事項更正更正內(nèi)容申請方式本人申請監(jiān)護人申請委托 代理申請委托代理姓名（

3、名稱）聯(lián)系電話身份證明名稱號碼申告的義務和內(nèi)容拖拉機、聯(lián)合收割機駕駛證申請人應當如實申告是否具有下列不準申請的情形：（一）有器質(zhì)性心臟病、癲癇、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病的； （二）3年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿3年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除的； （三）吊銷駕駛證未滿2年的； （四）駕駛許可依法被撤銷未滿3年的； （五）醉酒駕駛依法被吊銷駕駛證未滿5年的； （六）飲酒或醉酒駕駛造成重大事故被吊銷駕駛證的； （七）造成事故后逃逸被吊銷駕駛證的； （八）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。 上述內(nèi)

4、容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛證申請人及代理人對申請材料的真實有效性負責。申請人簽字：年 月 日代理人/監(jiān)護人簽字：年 月 日拖拉機和聯(lián)合收割機駕駛?cè)松眢w條件證明申請人填報事項申請人信息姓名張××性別男/女出生日期××年××月××日國籍身份證明名稱身份證號碼6205××××××××××××××（照片）（一寸白底）住址天水市秦州區(qū)

5、5;×鎮(zhèn)××村聯(lián)系電話移動電話138×××××××檔案編號741000固定電話現(xiàn)準駕機型代號G1 G2 K1 K2 L R S申告事項本人如實申告 具有 不具有 下列疾病或者情況：器質(zhì)性心臟病 精神病癲 癇 癡 呆美尼爾氏癥 影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛眩暈癥 疾病癔 病 3年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離震顫麻痹 戒毒措施未滿3年，或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除上述申告為本人真實情況和真實意思表示，如果不屬實本人自愿承擔相應的法律責任。醫(yī) 療 機 構(gòu) 填 寫 事 項身高（cm）辨色力紅綠色盲：有 無（醫(yī)療機構(gòu)章）年 月 日視 力左眼：是否矯正是 否右眼：是否矯正是 否聽 力左耳：軀干和頸部運動功能障