第八節(jié)肝硬化

1、 第八節(jié)第八節(jié) 肝硬化肝硬化1pk11pk1棋牌公社官網(wǎng)棋牌公社官網(wǎng) 編輯整理編輯整理一、概述一、概述 概念：是一種以肝組織彌漫概念：是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。成為特征的慢性肝病。 臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門脈高壓。脈高壓。 發(fā)病年齡高峰發(fā)病年齡高峰35354848歲歲 男男: :女女 =3.6=3.68:18:1 二、肝硬化的病因及分類二、肝硬化的病因及分類（一）病因分類（一）病因分類 1.1.病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié)病毒：肝炎后肝硬化，多為大結(jié) 節(jié)性肝硬化。我國最常見。節(jié)性肝硬化。我國最常見。 2

2、.2.酒精：酒精性肝硬化，主要為小酒精：酒精性肝硬化，主要為小 結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。結(jié)節(jié)性肝硬化，歐美多見。 3.3.膽膽汁淤積：膽汁性肝硬化汁淤積：膽汁性肝硬化 4.4.循環(huán)障礙：淤血性肝硬化循環(huán)障礙：淤血性肝硬化 5.5.毒物和藥物毒物和藥物 6.6.代謝障礙代謝障礙 7.7.營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 8.8.免疫紊亂：自身免疫性肝硬化免疫紊亂：自身免疫性肝硬化 9.9.原因不明：隱源性肝硬化原因不明：隱源性肝硬化 10. 10.血吸蟲病性肝纖維化血吸蟲病性肝纖維化（二）形態(tài)學(xué)分類（二）形態(tài)學(xué)分類 1.1.大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 2.2.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見 3.

3、3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化 4.4.結(jié)節(jié)不清的肝硬化結(jié)節(jié)不清的肝硬化 小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化門脈性肝硬化門脈性肝硬化 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理1.1.肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷2.2.再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)形成3.3.纖維結(jié)締組織增生纖維結(jié)締組織增生, 形成纖維間隔形成纖維間隔, 假小葉形成假小葉形成4.4.肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形肝內(nèi)血管床縮小、閉塞或扭曲，交通吻合支形成，導(dǎo)致門脈高壓成，導(dǎo)致門脈高壓 ，并加重肝損害。，并加重肝損害。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）代償期（一）代

4、償期 癥狀較輕，缺乏特異性。癥狀較輕，缺乏特異性。 乏力、食欲減退乏力、食欲減退 出現(xiàn)較出現(xiàn)較早，較突出；早，較突出； 間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、間歇性出現(xiàn)腹脹不適、惡心、 上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀；上腹隱痛、輕微腹瀉等癥狀； 勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解；或治療后可緩解； 患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度患者營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝臟輕度變化，肝功正?；蜉p度異常。變化，肝功正?；蜉p度異常。（二）失代償期（二）失代償期1.1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1 1）全身癥狀）全身癥狀 較差，消瘦乏力、精神不振、皮較差，消瘦乏力、精神不振、皮 膚干枯、肝病面容、

5、可有不規(guī)膚干枯、肝病面容、可有不規(guī) 則低熱、夜盲及浮腫等。則低熱、夜盲及浮腫等。（2 2）消化道癥狀）消化道癥狀 食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽食欲不振、厭食、進(jìn)食后上腹飽 脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食脹不適、惡心嘔吐、進(jìn)油膩肉食 引起腹瀉、腹脹難受。引起腹瀉、腹脹難受。（3 3）出血傾向和貧血）出血傾向和貧血 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、 胃腸出血、不同程度的貧血。胃腸出血、不同程度的貧血。（4 4）內(nèi)分泌紊亂）內(nèi)分泌紊亂 雌激素雌激素 雄激素雄激素 有時(shí)糖皮質(zhì)有時(shí)糖皮質(zhì) 激素激素 男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；男性、女性患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀； 蜘蛛痣、肝掌；蜘蛛痣、肝掌

6、； 尿量減少和浮腫；尿量減少和浮腫； 色素沉著。色素沉著。2.2.門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥（1 1）脾大）脾大 脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)（2 2）側(cè)支循環(huán)的建立和開放）側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門脈壓力門脈壓力200mmh200mmh2 2o o時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn) 食管和胃底靜脈曲張食管和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈擴(kuò)張痔靜脈擴(kuò)張（3 3）腹水：最突出的臨床表現(xiàn)）腹水：最突出的臨床表現(xiàn) 75%75%患者有腹水患者有腹水 原因：原因： 門靜脈壓力門靜脈壓力 300mmh300mmh2 2o o 低蛋白血癥：白蛋白低蛋白血癥：白蛋白30g/l30g/l 淋巴液生成過多（淋巴液生成過多（7 71

7、1l/d11l/d） 繼發(fā)性醛固酮繼發(fā)性醛固酮 抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足 3.3.肝臟觸診肝臟觸診 質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表質(zhì)地堅(jiān)硬、邊緣較薄、早期表面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無面平滑、晚期結(jié)節(jié)或顆粒狀、無壓痛。壓痛。（三）并發(fā)癥（三）并發(fā)癥 1.1.上消化道出血：最常見并發(fā)癥。上消化道出血：最常見并發(fā)癥。 2.2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥、最 常見的死亡原因。常見的死亡原因。 3.3.感染：自發(fā)性腹膜炎感染：自發(fā)性腹膜炎 4.4.肝腎綜合征肝腎綜合征5.5.原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 以下情況可考慮肝癌以下情況可考慮肝癌（1 1）

8、積極治療病情仍發(fā)展惡化積極治療病情仍發(fā)展惡化（2 2）進(jìn)行性肝腫大）進(jìn)行性肝腫大（3 3）無其他原因解釋的肝區(qū)痛無其他原因解釋的肝區(qū)痛（4 4）血性腹水血性腹水（5 5）無其他原因解釋的發(fā)熱）無其他原因解釋的發(fā)熱（6 6）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高）甲胎球蛋白持續(xù)性進(jìn)行性升高（7 7）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變 6. 6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝低鈉血癥、低鉀低氯血癥、代謝 性堿中毒等。性堿中毒等。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1.1.血常規(guī)血常規(guī) 2.2.尿常規(guī)尿常規(guī) 3.3.肝功能檢測肝功能檢測 4.4.免疫功

9、能檢測免疫功能檢測 5.5.腹水檢查：漏出液腹水檢查：漏出液 6.6.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 7.7.胃鏡檢查胃鏡檢查 8.8.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 9.9.肝活檢肝活檢 五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn) 1.1.病史病史 2.2.肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)及肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)及 檢查證據(jù)檢查證據(jù)3.3.肝臟質(zhì)地硬化肝臟質(zhì)地硬化4.4.肝活檢肝活檢 六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)1.1.休息休息2.2.飲食飲食3.3.支持治療支持治療4.4.藥物治療藥物治療 5. 5.腹水的治療腹水的治療 （1 1）限制水、鈉的攝入）限制水、鈉的攝入 （2 2）利尿劑利尿劑 安體舒通（醛固酮拮抗劑安體舒通（醛固酮拮抗

10、劑）（3 3）提高血漿膠體滲透壓）提高血漿膠體滲透壓 輸注血漿、白蛋白輸注血漿、白蛋白 （4 4）難治性腹水）難治性腹水 大量腹水持續(xù)在大量腹水持續(xù)在3 3個(gè)月以上；個(gè)月以上； 血鈉血鈉130mmol/l130mmol/l； 尿鈉尿鈉10mmol/d10mmol/d； 尿鈉尿鈉/ /尿鉀尿鉀1 1； 常出現(xiàn)肝腎綜合征。常出現(xiàn)肝腎綜合征。 腹水的超濾回輸腹水的超濾回輸 穿刺放腹水：每日或每周穿刺放腹水：每日或每周3 3次，次， 每次每次400040006000ml6000ml，同時(shí)輸注，同時(shí)輸注 白蛋白白蛋白40g40g。 腹腔頸靜脈分流術(shù)腹腔頸靜脈分流術(shù) 門腔（吻合）分流術(shù)門腔（吻合）分流術(shù)

11、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 肝移植肝移植2.2.門脈高壓的治療門脈高壓的治療 藥物、手術(shù)藥物、手術(shù) 七、常見護(hù)理診斷和措施七、常見護(hù)理診斷和措施1.1.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)（1）飲食治療的護(hù)理）飲食治療的護(hù)理1 1）蛋白質(zhì)）蛋白質(zhì) 保證蛋白質(zhì)攝入，保證蛋白質(zhì)攝入， 肝功能顯著損害或肝性腦病先肝功能顯著損害或肝性腦病先兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)，兆時(shí)限制或禁食蛋白質(zhì)， 好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的好轉(zhuǎn)后逐漸增加植物性蛋白的攝入量。攝入量。2 2）維生素）維生素 保證維生素的攝取，多食新鮮蔬保證維生素的攝取，多食新鮮蔬菜和水果。菜和水果。3 3）限制水鈉）限制水鈉 鈉鈉 0.50.50.8g

12、/d; 0.8g/d; 水水 1000ml/d1000ml/d 少食含鈉高的食物。少食含鈉高的食物。 4 4）避免損傷曲張靜脈）避免損傷曲張靜脈 食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物要軟、細(xì)，避免粗糙、堅(jiān)硬食物，細(xì)嚼慢咽。食物，細(xì)嚼慢咽。（2 2）營養(yǎng)支持）營養(yǎng)支持 高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、白蛋白、鮮血等。蛋白、鮮血等。（3 3）營養(yǎng)監(jiān)測）營養(yǎng)監(jiān)測2.2.體液過多體液過多（1 1）休息和體位）休息和體位 一般平臥抬高下肢，大量腹一般平臥抬高下肢，大量腹 水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶水時(shí)半臥位；陰囊水腫者用托帶托起。托起。（2 2）避免腹內(nèi)壓驟增。）避免腹內(nèi)壓驟增。（3

13、 3）限制水鈉攝入。）限制水鈉攝入。（4 4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理（5 5）病情監(jiān)測）病情監(jiān)測（6 6）腹腔穿刺放腹水護(hù)理）腹腔穿刺放腹水護(hù)理 注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。和及時(shí)紀(jì)錄、送檢。 3.3.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。根據(jù)病情合理安排休息和活動(dòng)。4.4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 皮膚清潔護(hù)理、防壓床護(hù)理、沐皮膚清潔護(hù)理、防壓床護(hù)理、沐 浴護(hù)理、瘙癢護(hù)理。浴護(hù)理、瘙癢護(hù)理。5.5.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 1 1）保持呼吸道通暢：頭偏向一）保持呼吸道通暢：頭偏向一 側(cè)，必要時(shí)用吸引器，吸

14、氧。側(cè)，必要時(shí)用吸引器，吸氧。 2 2）立即建立靜脈通道：準(zhǔn)確實(shí)施）立即建立靜脈通道：準(zhǔn)確實(shí)施 輸新鮮血、輸液、給藥、準(zhǔn)備輸新鮮血、輸液、給藥、準(zhǔn)備 急救藥品、物品。急救藥品、物品。 3 3）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理 急性大出血應(yīng)禁食；急性大出血應(yīng)禁食； 少量出血無嘔吐者進(jìn)溫涼清淡少量出血無嘔吐者進(jìn)溫涼清淡 流質(zhì)；流質(zhì)； 出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易 消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少 量多餐，逐漸過渡到正常飲食。量多餐，逐漸過渡到正常飲食。4 4）心理護(hù)理）心理護(hù)理5 5）病情觀察）病情觀察 繼續(xù)或再出血的判斷：繼續(xù)或再出血的判斷：反復(fù)嘔血或黑便次

15、數(shù)增多，便質(zhì)反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，便質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有在下降；壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定有在下降；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；數(shù)持續(xù)增高；在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。尿素氮持續(xù)或再次增高。 6 6）三（四）腔氣囊管的護(hù)理）三（四）腔氣囊管的護(hù)理 插管深度：插管深度：65cm65cm； 先胃囊充氣先胃囊充氣150150200m