新醫(yī)改的挑戰(zhàn)(公立醫(yī)院改革與藥品政策)XXXX

1、顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 1內(nèi)容綱要 新醫(yī)改：背景與方案 醫(yī)療保障體系 醫(yī)療服務(wù)體系公立醫(yī)院改革2新醫(yī)改：背景與方案3中國醫(yī)療體制的失敗中國醫(yī)療體制的失敗 醫(yī)藥費用上漲很快 很多民眾看不起病初級衛(wèi)生保健的可及性甚至更加糟糕 “看病貴”、“看病難”：當(dāng)今中國一大社會問題 新醫(yī)改勢在必行4衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)療費用的增長指數(shù)，1990-2009年年資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2004年，第87頁；2006年，第105頁；2007年，第104頁；2010年，第98頁；中國統(tǒng)計年鑒，2010年，第342頁。5資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編：

2、中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第36-37頁；衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009年，第37-38頁。6資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編：中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第44-45頁；衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心編：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第四次家庭健康詢問調(diào)查分析報告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009年，第46、48頁。7新醫(yī)改的整體思路：醫(yī)療保障城鄉(xiāng)全覆蓋，其中政府在醫(yī)?；I資

3、中承擔(dān)主要責(zé)任（亦即“公共財政補需方”）。：推進(jìn)醫(yī)保付費改革，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者提供性價比高的醫(yī)藥服務(wù)。：公立醫(yī)院法人化政府職能大轉(zhuǎn)型：以購買者（通過公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)）、監(jiān)管者和推動者的角色規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場的競爭。 8 醫(yī)保機(jī)構(gòu) 病人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病治病參保付帳9醫(yī)保體系改革10走向全民醫(yī)療保險走向全民醫(yī)療保險城鎮(zhèn)工作人群+離退休者城鎮(zhèn)非工作居民農(nóng)村居民城鄉(xiāng)困難人群2.“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”。 3.“鼓勵和引導(dǎo)各類組織和個人發(fā)展社會慈善醫(yī)療救助”。11全民醫(yī)保的新探索1.醫(yī)保覆蓋面拓展：覆蓋90%以上的城鄉(xiāng)民眾。2.保障水平提高：參保者看病治病時醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭（70%）、參保者付小頭。3.保障范

4、圍擴(kuò)大：從住院保險到門診統(tǒng)籌4.醫(yī)保定位厘清：醫(yī)保機(jī)構(gòu)是參保者的經(jīng)紀(jì)人，同服務(wù)提供者（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店）展開談判，代表參保者的利益，團(tuán)購醫(yī)藥服務(wù)。5.付費機(jī)制改善：作為團(tuán)購者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇多元的付費方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供性價比高的服務(wù)。6.醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)展：醫(yī)保經(jīng)辦是一項專業(yè)化的服務(wù)。通過引入競爭和治理模式變革，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦事業(yè)的發(fā)展。 12資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2009年，第347-348頁；2010年，第349-350、355頁。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保農(nóng)村新型合作醫(yī)療參保人數(shù)總?cè)丝跀?shù)覆蓋率200420041.2 0.8 2.0 13.0 15.7%200520051.4 1.8 3.

5、2 13.1 24.2%200620061.6 4.1 5.7 13.1 43.2%200720071.8 0.4 7.3 9.5 13.2 71.8%200820082.0 1.2 8.2 11.3 13.3 85.3%200920092.2 1.8 8.3 12.3 13.3 92.4%13資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2009年，第347-348頁；2010年，第349-350、355頁城鎮(zhèn)職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者人數(shù)城鎮(zhèn)人口醫(yī)保覆蓋率200420041.2 1.2 5.423.0%200520051.4 1.4 5.624.6%200620061.6 1.6 5.827.1%20072

6、0071.8 0.4 2.2 5.937.8%200820082.0 1.2 3.2 6.152.2%200920092.2 1.8 4.0 6.264.6%14農(nóng)村新型合作醫(yī)療農(nóng)村居民人口農(nóng)村居民醫(yī)保覆蓋率農(nóng)業(yè)戶籍人口農(nóng)業(yè)戶籍人口醫(yī)保覆蓋率202004040.8 7.610.5%8.8 9.1%202005051.8 7.523.9%9.0 19.9%202006064.1 7.455.4%8.9 46.1%202007077.3 7.399.5%8.8 82.5%202008088.2 7.2113.2%8.8 92.6%20200909117.3%資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2009年，

7、第347-348頁；2010年，第349-350、355頁15擴(kuò)面的挑戰(zhàn) 推進(jìn)全民醫(yī)保的難點在于城鎮(zhèn)地區(qū)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保必須要突破自愿性醫(yī)療保險所面臨的“逆向選擇”困境。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保必須要解決民營企業(yè)逃避雇主社會保險繳費責(zé)任的問題。勞動合同法的落實 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在不同地區(qū)的發(fā)展很不平衡覆蓋率高低與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高低有一定關(guān)系，但與地方政府行政能力與執(zhí)政理念也有關(guān)。 16基本醫(yī)療保障體系支付水平很低基本醫(yī)療保障體系支付水平很低資料來源：中國勞動統(tǒng)計年鑒，2008年，第516頁；中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2004年，第84頁；2005年，第100頁；2006年，第102頁；2007年，第100頁；2008

8、年，第93、335-336頁；2009年，第347-348頁；2010年，第94、349-350頁。 基本醫(yī)療保障體系的支付水平，2004-2009年，單位：億元、百分比 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С龀擎?zhèn)居民醫(yī)保基金支出新農(nóng)合基金支出基本醫(yī)療保障基金支出總額醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入20042004862.2 26.4 888.6 4194.7 200520051078.7 61.8 1140.5 4694.9 200620061276.7 155.8 1432.5 5196.9 200720071561.8 10.1 346.6 1918.5 7016.3 200820082019.7 63.9 662.3

9、2745.9 8181.4 200920092630.1 167.3 922.9 3720.3 10132.7 17政府衛(wèi)生投入增加的確立： “補需方”是新原則“中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和 ”的調(diào)整：“新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和?！?新醫(yī)改方案第十條18城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革 “城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”：非工作人群，包括兒童、失業(yè)者、沒有醫(yī)保的老人 民眾繳費：各地參保繳費水平不一：政府對參保進(jìn)行補貼2007年，每人至少80元2010年，提高120元19：農(nóng)村居民：政府對參保人進(jìn)行補貼2003-2004： 每人最低20元2005

10、-2006： 每人最低40元2007-2009： 每人最低80元2010-2011： 每人最低120元 農(nóng)民繳費：2003-2006：每人10元2007-2009：每人20元2010-2011：每人30元2011： 每人30-50元？20合理控制醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平 公立醫(yī)療保險制度的根本目的，在于匯集所有民眾的醫(yī)療費用，分?jǐn)偦疾⒈Ｕ哚t(yī)藥費用的風(fēng)險。 醫(yī)?；甬?dāng)年籌集的大部分參保費應(yīng)該用于支付參保者當(dāng)年的防病、看病、治病。：城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余額過高，參保者無法享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障。 “新醫(yī)改方案”提出了改革意見。這是新醫(yī)改的新亮點之一。 21醫(yī)保機(jī)構(gòu)的定位22 “從重點保障大病起步，逐步向門診小

11、病延伸” 新醫(yī)改方案第六條（關(guān)于醫(yī)療保障體制） “積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用?！毙箩t(yī)改方案第十一條（關(guān)于醫(yī)藥價格體制） “強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！毙箩t(yī)改方案第十二條（關(guān)于監(jiān)管體制） 23付費改革是醫(yī)保改革的關(guān)鍵以以取代取代按項目付費制 供方誘導(dǎo)的過度消費供方誘導(dǎo)的過度消費不合理診療、不合理用藥24 按項目付費：醫(yī)療機(jī)構(gòu)會多開藥、開貴藥（不大考慮藥品的性價比）（如果參保者可以自由選擇定點首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)會注重藥品的性價比：醫(yī)療機(jī)構(gòu)會盡量節(jié)省醫(yī)藥費用，因此低價藥的使用量會增大：效果同上：比較復(fù)雜，取決于游戲規(guī)則細(xì)節(jié)的設(shè)計，總體上能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮藥品的性價比25醫(yī)保付費改革在各地的實踐 大約86%的統(tǒng)籌地區(qū)開始探索醫(yī)保付費改革多種付費方式的組合 普遍存在的問題醫(yī)保方：制度設(shè)計存在很多缺陷，致使醫(yī)院缺乏有效控制成本的激勵機(jī)制打包付費標(biāo)準(zhǔn)有欠合理管理能力欠缺（主要是對新付費方式缺乏專業(yè)了解）醫(yī)院方：醫(yī)院管理者對此基本上不重視醫(yī)院應(yīng)對遲緩醫(yī)院管理協(xié)會要么無所作為，要么缺乏專業(yè)化的應(yīng)對26醫(yī)保付費改革的艱巨性市場化的購買機(jī)制與醫(yī)藥價格的行政管制相沖突醫(yī)療服務(wù)和藥品價格定價方式與按項目付費相適應(yīng)人力成

13、本在定價中未能得到適當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)醫(yī)藥服務(wù)購買本身的行政化依靠形形色色的行政檢查來推進(jìn)新付費機(jī)制服務(wù)購買的合同管理極為薄弱談判機(jī)制的非制度化醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互扯皮新醫(yī)保付費方式的標(biāo)準(zhǔn)制定缺乏公開透明性付費方式的重復(fù)博弈采用新付費方法，但依然用按項目付費的方式來結(jié)算新付費方式向舊結(jié)算辦法回歸27其他醫(yī)保改革 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并有些地方是新農(nóng)合并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)隸屬于人保部門有些地方是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并入新農(nóng)合，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門 地級統(tǒng)籌大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)在是區(qū)縣級統(tǒng)籌 門診統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合原來是住院保險，現(xiàn)在逐步覆蓋普通門診城鎮(zhèn)職工醫(yī)保設(shè)有個人賬戶，用來支付普通

14、門診，但現(xiàn)在個人賬戶制度正在向門診統(tǒng)籌過渡28小結(jié) 全民醫(yī)療保險穩(wěn)步推進(jìn)覆蓋面擴(kuò)大，籌資水平和保障水平有所提高但保障水平（或?qū)┓降闹Ц端竭€不夠高）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金結(jié)余較多，但結(jié)余率控制已經(jīng)成為各地的現(xiàn)行政策因此，支付水平有可能在短期內(nèi)提高醫(yī)保供方付費改革的道路漫長需要至少5-10年的重復(fù)博弈29醫(yī)療服務(wù)體系30中國醫(yī)療服務(wù)體系的基本特征中國醫(yī)療服務(wù)體系的基本特征 公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)性（甚至壟斷性） 但，公立醫(yī)院中來自政府的收入很低 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向商業(yè)化 但，其工作效率沒有多大提升 供方誘導(dǎo)過度消費成為眾矢之的 沒有守門人 病人涌向大醫(yī)院，而面向社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀31機(jī)構(gòu)數(shù)床位數(shù)衛(wèi)生

15、技術(shù)人員數(shù)200453.4%76.3%79.4%200552.8%76.2%79.4%200650.7%76.0%78.8%200749.5%76.7%79.0%200849.6%77.5%79.6%200947.6%77.4%79.0%資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2005年，第6、9、35、37、63-64、98頁；2006年，第6、9、37、62-63、100頁；2007年，第6、9、37、60-61、98頁；2008年，第10、35、66-67、92頁；2009年，第10、35、66-67、92頁；2010年，第10、36、68-69、94頁。 32資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2010年

16、，第113、127頁。33資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2004年，第85頁；2005年，第100頁；2006年，第102頁；2007年，第100頁；2008年，第93頁；2009年，第93頁；2010年，第94頁 。34資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2003年，第109頁；2005年，第139頁；2006年，第141頁；2007年，第139頁；2008年，第141頁；2009年，第141頁。行政級別年份日診療人次日住院床次年業(yè)務(wù)收入（萬元）年業(yè)務(wù)收入增長指數(shù)病床使用率（%）部屬19906.42.09.81.0100.320005.91.872.87.495.520099.12.4187.319.

17、1104.0省屬19905.42.06.51.097.220006.21.854.08.384.920097.32.5133.420.5103.3地級市屬19906.21.84.21.082.120004.71.220.65.861.320096.82.482.215.897.8縣級市屬19906.21.84.21.082.120004.71.220.64.961.320097.12.059.114.186.8縣屬19905.22.13.71.083.020003.91.215.24.156.320095.62.247.112.786.735 供方誘導(dǎo)過度消費（“過度醫(yī)療”）成為公眾責(zé)難的焦點

18、。 供方誘導(dǎo)過度消費的具體表現(xiàn)形式包括：多開藥（大處方）、開貴藥、多檢查等等。 在微觀技術(shù)層面，很難找到硬證據(jù)表明供方誘導(dǎo)過度消費普遍盛行。 但在宏觀統(tǒng)計上，很多專業(yè)性的研究報告確認(rèn)供方誘導(dǎo)過度消費的普遍盛行。中國的抗生素使用率高居世界第一藥物濫用現(xiàn)象普遍盛行中國的剖宮產(chǎn)率高居世界第一中國的“被輸液率”高居世界第一 很多醫(yī)療專業(yè)人士并不否認(rèn)供方誘導(dǎo)過度消費的存在，但他們抱怨說政府沒有給他們足夠的錢。36守門人制度缺失 初級、二級和三級醫(yī)療保健服務(wù)（primary, secondary, and tertiary health care services）的制度化分工缺失。 所有醫(yī)院都設(shè)有普通門

19、診部。 全科醫(yī)生（general practitioners, GPs）在醫(yī)療專業(yè)人士當(dāng)中的地位極低。在中國，近乎沒有家庭醫(yī)生 面向社區(qū)的初級衛(wèi)生保?。╟ommunity-oriented primary health care）非常不發(fā)達(dá)，而且制度扭曲現(xiàn)象極為嚴(yán)重。3738醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的原則：“實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開?！?新醫(yī)改方案第一條（關(guān)于“指導(dǎo)思想”）：“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現(xiàn)形式”新醫(yī)改方案第八條（關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制”）39公立醫(yī)院改革的法人化方向 “落實公立醫(yī)院獨立法人地位。”新醫(yī)改方案第八條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制） “建立和完善醫(yī)

20、院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制?！?新醫(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制）40：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫鉤。corporatization公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。：進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。社會資本也包括由于員工投資民營化包括醫(yī)院員工持股：建立公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)彌補和矯正市場失靈，注重農(nóng)村。41管辦分開 = 去行政化 行政化的弊端：裁判員兼任某些運動隊的教練或領(lǐng)隊醫(yī)患糾紛缺乏第三方仲裁者患者或民眾不相信衛(wèi)生行政部門的中立性 政事分開、管辦分開衛(wèi)生行政部門成為全行業(yè)的監(jiān)管者，實行屬地化監(jiān)管 去行

21、政化改革的效果：一箭雙雕推進(jìn)公立醫(yī)院改革推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制的改革與完善42去行政化的路徑 政府與公立醫(yī)院財務(wù)關(guān)系的非行政化政府與公立醫(yī)院財務(wù)關(guān)系的非行政化政府投入重點在于醫(yī)療保障體系，而絕大多數(shù)公立醫(yī)院應(yīng)該通過自身核心競爭力的提高，從醫(yī)保機(jī)構(gòu)的付賬中獲得更多的收入 公立醫(yī)院人事管理制度的非行政化公立醫(yī)院人事管理制度的非行政化 ，落實用工自主權(quán)政府主導(dǎo)的編制管理根本沒有必要政府主導(dǎo)的事業(yè)單位工資制度根本沒有必要 公立醫(yī)院市場準(zhǔn)入與發(fā)展的非行政化公立醫(yī)院市場準(zhǔn)入與發(fā)展的非行政化 醫(yī)療服務(wù)項目的市場準(zhǔn)入：醫(yī)療專業(yè)技術(shù)委員會評定執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)師執(zhí)業(yè)的具體地點沒有必要加以限制相應(yīng)硬體設(shè)施的建設(shè)（業(yè)務(wù)建筑

22、、床位、設(shè)備等）：醫(yī)院自主決策，但政府應(yīng)該且只能設(shè)定最低標(biāo)準(zhǔn) 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的非行政化公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的非行政化醫(yī)院院長的任命是理事會的職責(zé)醫(yī)院院長的任命有醫(yī)院員工的參與（選舉）醫(yī)院員工代表應(yīng)該進(jìn)入理事會或監(jiān)事會43政府設(shè)立醫(yī)院管理局 “采取設(shè)立專門管理機(jī)構(gòu)等多種形式確定政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，由其履行政府舉辦公立醫(yī)院的職能，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財務(wù)監(jiān)管、績效考核和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的任用?！?（國辦發(fā)201110號 ） 醫(yī)管局在哪里設(shè)立？管辦分開不分家：在衛(wèi)生局下設(shè)立管辦分開且分家：地方政府直屬地方國資委下屬公立醫(yī)院集團(tuán)中心44 走向法人化：理事會 + 院長負(fù)責(zé)制（+監(jiān)事會）理事會由利益相關(guān)

23、者組成利益相關(guān)者包括：出資者代表、醫(yī)師代表、護(hù)士代表、藥劑師代表、公眾（社區(qū)或患者）代表理事會負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理戰(zhàn)略管理：服務(wù)內(nèi)容（學(xué)科建設(shè)）、服務(wù)地區(qū)（開分院、建連鎖等等）選聘院長（CEO）、財務(wù)總監(jiān)（總會計師）以及其他其他重要管理職務(wù)任命的確認(rèn)監(jiān)事會負(fù)責(zé)監(jiān)督制衡45 第一步：“研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) ”（新醫(yī)改方案）衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200986號）原醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門雙批準(zhǔn)從單定點到多定點執(zhí)業(yè)？ 第二步：走向自由執(zhí)業(yè)全員勞動合同制（權(quán)利與義務(wù)通過合同約定）年薪制是勞動合同中的一項條款 第三步：實行績效工資制由勞動合同規(guī)定服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、數(shù)量以及績效考核辦法46

24、 新醫(yī)改方案的原則：新醫(yī)改方案的原則：“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊伍。構(gòu)管理隊伍。 ” 具體措施：管理人員合同制具體措施：管理人員合同制“完善公立醫(yī)院院長任用制度，探索公開招聘院長，完善公立醫(yī)院院長任用制度，探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強(qiáng)院長管理在任用或招聘中突出專業(yè)化管理能力。加強(qiáng)院長管理能力培訓(xùn)，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國家能力培訓(xùn)，推進(jìn)院長職業(yè)化、專業(yè)化建設(shè)。按照國家政策指導(dǎo)建立院長收入分配激勵機(jī)制和約束機(jī)制。政策指導(dǎo)建立院長收入分配激勵機(jī)制和約

25、束機(jī)制?！?（國辦發(fā)201110號 ）47法人化的結(jié)果 解放醫(yī)院：公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入社會資本在社區(qū)開品牌診所公立醫(yī)院并購基層機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)結(jié)成各種業(yè)務(wù)聯(lián)盟（IDS模式）將行政化的“幫扶關(guān)系”轉(zhuǎn)化為業(yè)務(wù)關(guān)系走向集團(tuán)化縱向一體化：并購基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：擴(kuò)地區(qū)連鎖品牌機(jī)構(gòu)的建設(shè) 解放醫(yī)生：醫(yī)生成為自由職業(yè)者專職雇員：醫(yī)生與醫(yī)院簽訂大合同兼職雇員：自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)院兼職勞動合同管理本身成為專業(yè)化人力資源管理的一個組成部分48鎮(zhèn)江市的法人化改革 建立兩個醫(yī)療集團(tuán)分別由兩家市級三甲醫(yī)院牽頭，自由選擇二級醫(yī)院乃至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 跨地區(qū)整合型法人化打破行

26、政區(qū)劃限制，展開競爭 醫(yī)療集團(tuán)政府控股（或政府在理事會中具有否決權(quán)）建立“出資人”制度，由衛(wèi)生局行使出資人職責(zé) 理事會：在集團(tuán)以及單個醫(yī)院均建立（究竟采取松散型還是緊密型的集團(tuán)化模式呢？）理事：政府相關(guān)部門、醫(yī)院職工、社區(qū)、專家、醫(yī)院法人（即其他重要出資者）49公立醫(yī)院集團(tuán)化成為大趨勢 上海申康、無錫、新鄉(xiāng)大多采取松散型公立醫(yī)院集團(tuán)模式 馬鞍山采用緊密性公立醫(yī)院集團(tuán)模式 若干重要的制度因素：集團(tuán)內(nèi)部機(jī)構(gòu)數(shù)量多寡？集團(tuán)是否享有區(qū)域壟斷？集團(tuán)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)的清晰程度？集團(tuán)管理中心與子機(jī)構(gòu)管理權(quán)限的界定爭議處理機(jī)制50鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)：“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元

27、化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。”：“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策?！保骸肮膭钌鐣Y金依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”：“國家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見，積極引導(dǎo)社會資金以多種方式參與包括國有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。”：“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！保骸爸С钟匈Y質(zhì)人員依法開業(yè)，方便群眾就醫(yī)。”：“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策?！保骸耙婪訌?qiáng)對社會辦醫(yī)的監(jiān)管?！毙箩t(yī)改方案征求意見稿第十條（關(guān)于多元衛(wèi)生投入機(jī)制）51供方投入多

28、元化 社會資本進(jìn)入的區(qū)域：放開河南一些城市在推進(jìn)公立醫(yī)院股份制改造其實就是員工持股型民營化 社會資本進(jìn)入的領(lǐng)域：放開高端服務(wù)：面向高收入人群綜合醫(yī)院：面向普通百姓公立醫(yī)院也可以引入社會資本開分院連鎖型社區(qū)診所：提供“健康守門人”的服務(wù)公立醫(yī)院也可以引入社會資本開診所公立醫(yī)院并購公立或者民營的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓本醫(yī)院的醫(yī)生在自己投資的診所中“多點執(zhí)業(yè)”！ 社會資本進(jìn)入的玻璃門：打破政府主導(dǎo)的職稱管理政府主導(dǎo)的人事制度521. 從行政管理者到監(jiān)管者：脫離上下級行政關(guān)系2. 從財政撥款者到服務(wù)購買者：購買醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)3. 從市場參與者到資源配置者：彌補市場不足、矯正市場失靈53小結(jié) 公立醫(yī)院改革總

29、體上遲緩16個國家級試點城市的改革方案到2011年出才全部完成，但并未全部公開 公立醫(yī)院去行政化阻力重重管辦分開不分家盛行 公立醫(yī)院法人化艱難，地方的改革重點放在集團(tuán)化5455 資料來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所編，2009中國衛(wèi)生總費用研究報告，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2009年12月，第22頁。衛(wèi)生總費用（億元）衛(wèi)生總費用（億元）藥品費用（億元）藥品費用（億元）比重比重19921201.6597.549.7%19952395.51169.148.8%20004870.42211.245.4%20015254.82303.043.8%20025817.62676.746.0%20036481

30、.32903.944.8%20047050.23621.351.4%20059204.14142.145.0%200610310.74486.143.5%200712035.24903.240.7%200814925.46202.441.6%56 資料來源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所編，2009中國衛(wèi)生總費用研究報告，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2009年12月，第22頁。門診藥費比重住院藥費比重藥店藥費比重1992400.167.0%164.727.6%32.75.5%1995700.960.0%359.730.8%108.59.3%20001211.054.8%690.131.2%310.114

31、.0%20011246.954.1%709.130.8%347.015.1%20021371.351.2%844.431.6%460.917.2%20031450.249.9%958.633.0%495.117.1%20041655.845.7%1155.631.9%809.922.4%20051909.946.1%1347.832.5%884.421.4%20062073.346.2%1445.532.2%967.221.6%20072118.943.2%1669.534.1%1114.722.7%20082534.540.7%2154.734.7%1513.224.4%57 資料來源：中國

32、衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，2004年，第85頁；2005年，第100頁；2006年，第102頁；2007年，第100頁；2008年，第93頁；2009年，第93頁；2010年，第94頁。收入總額支出總額總收支結(jié)余率醫(yī)療收入醫(yī)療支出醫(yī)療收醫(yī)療收支結(jié)余支結(jié)余率率藥品收入藥品支出20032549.2 2468.7 3.2%1149.0 1354.5 -17.9%-17.9%1107.2 959.9 20043339.8 3223.3 3.5%1490.5 1700.2 -14.1%-14.1%1347.3 1189.7 20053700.6 3556.2 3.9%1758.1 2008.7 -14.3%-14.

33、3%1591.8 1401.9 20064029.6 3992.8 0.9%1949.9 2229.8 -14.4%-14.4%1664.2 1511.1 20074902.2 4785.8 2.4%2378.4 2711.8 -14.0%-14.0%2023.5 1905.9 20086090.2 5895.4 3.2%2914.2 3278.5 -12.5%-12.5%2564.0 2411.3 20097457.0 7114.5 3.2%3544.2 3911.3 -10.4%-10.4%3136.1 2925.4 58終結(jié)以藥補醫(yī)的前提！ 前提之一：醫(yī)保成為大埋單者醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付占醫(yī)療

34、機(jī)構(gòu)收入的比重增大到70%（2009年不到40%，估計在2010年將接近50%） 前提之二：推進(jìn)醫(yī)保付費改革，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立關(guān)注性價比的激勵機(jī)制 前提之三：醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定人力資源的薪酬標(biāo)準(zhǔn)和制度因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有必要以藥補醫(yī)了，擁有大合同的醫(yī)生也不會熱衷于賣藥？ 結(jié)果：醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力實施成本控制藥品采購成本降低耗材采購成本降低59 高價進(jìn)貨、高價售藥低價同類藥品遭到公立醫(yī)院排斥市場上明明有低價進(jìn)貨的渠道，而且不難找到，卻從高價進(jìn)貨渠道進(jìn)貨政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)價格本身偏高公立醫(yī)院傾向于采購藥品集中招標(biāo)中高價中標(biāo)的藥品所謂“高價標(biāo)上量”、“低價標(biāo)流標(biāo)”公立醫(yī)院的壟斷地位迫使患者不

35、得不忍受虛高的藥價（尤其是所謂“臨床用藥”，亦即不在零售藥店銷售的藥）60藥價虛高案例：蘆筍片事件 湘雅二醫(yī)院蘆筍片零售價格：213元/瓶 醫(yī)院藥品采購負(fù)責(zé)人：蘆筍片采購價每瓶185.22元，“我們順加是15個點嘛，213元，沒有違規(guī)”。：213元 蘆筍片（四川川大華西藥業(yè)）：出廠價15.50元 湖南批發(fā)價（湖南醫(yī)藥）：30.00元參見2010年5月16日中午12:30中央電視臺財經(jīng)頻道每周質(zhì)量報道參見2010年5月17日中國廣播網(wǎng) 的報道61公立醫(yī)院為什么藥價虛高？ 四大原因：政府政策不當(dāng)醫(yī)保覆蓋面不廣：自費買藥誘導(dǎo)藥品的過度消費醫(yī)保付費機(jī)制不當(dāng)：按項目付費鼓勵供方誘導(dǎo)過度消費 所謂“公立醫(yī)

36、院公益性淡化”或“白衣天使變黑心”的說法是轉(zhuǎn)移焦點62 治標(biāo)之策醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革藥品購買機(jī)制 改革之效果：促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿購買的藥品。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為正常的市場主體63治標(biāo)之策的效果 維持最高零售限價管制 + 取消藥品加成管制 蘆筍片事件的結(jié)果最壞的后果：醫(yī)院向湖南醫(yī)藥進(jìn)貨：30元/盒醫(yī)院按照最高零售限價銷售：213元/盒可能的后果：醫(yī)院向湖南醫(yī)藥進(jìn)貨：30元/盒醫(yī)院加價400%出售：120元/盒 藥品最終零售價格下降，但醫(yī)院的利益反而提高了現(xiàn)體制下：蘆筍片每盒收益為213.00-185.22 = 27.78元新體制下：蘆筍片每盒收益為120.00-30.00 = 90.00元64治本之策的效果 絕

37、大多數(shù)藥品納入醫(yī)保 醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行付費改革新付費方式相當(dāng)于醫(yī)藥費用“打包” 在醫(yī)藥費用“打包”的支付制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本有助于收入提高 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將積極主動地展開藥品集中招標(biāo)采購，以降低藥品進(jìn)貨價 市場激勵的自主性藥品集中采購，與政府主導(dǎo)的藥品集中采購，效果完全不同65改革或取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？ 多元路線圖：不一定非要取消藥品加成“通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機(jī)制?！毙箩t(yī)改方案第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制）差別加價：取消藥品加成管制會自動導(dǎo)致差別加價改革支付方式：醫(yī)

38、保付費方式改革66藥品零差價政策新醫(yī)改近期重點實施方案第十八條堤壩1：增設(shè)堤壩2：調(diào)整（提高）部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)政治上不可行堤壩3：增加政府投入財政上不清楚67小結(jié) 新醫(yī)改中藥品政策的核心是藥品零差率 這一政策不會改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補醫(yī)”的格局 這一政策不會改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好貴藥的激勵機(jī)制 “藥品零差率”政策：沒有必要難以實施不可持續(xù)6869基本藥物制度的制度框架國家基本藥物目錄（基層版） 2009年8月18日公布非基層版，即公立醫(yī)院版，何時公布？地方版的目錄大擴(kuò)展？：一般是在原有社區(qū)零差率用藥目錄中加上國家基本藥物基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先試點：從30%到60%到100%規(guī)定公立醫(yī)院使用基本藥物

39、的比例？醫(yī)保用藥目錄即將更新，其甲類目錄包含基本藥物但一定比基本藥物種類更多各地醫(yī)保用藥目錄都在更新？70基本藥物制度的含混性 基本藥物目錄的必要性？醫(yī)保甲類目錄難道不是基本藥物目錄？為什么要另行編訂一份沒有用的基本藥物制度？ 如何規(guī)范使用？“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。” （ “新醫(yī)改方案”第七條）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：全部備齊基本藥物，不能缺貨，但也可以使用（銷售）其他藥品 非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：強(qiáng)制使用的比例如何定？ 如何招標(biāo)采購？基本藥物與非基本藥物的集中招標(biāo)采購究竟有沒有區(qū)別？7172基本藥物制度強(qiáng)行試點 要求2011年基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋 基本藥物省級集中招標(biāo) 基本藥物零差率銷售：零售價 = 中標(biāo)價 補償機(jī)制：財政 + 醫(yī)?；?財政補償機(jī)制：采取收支兩條線管理，導(dǎo)致積極性下降財力不足的地區(qū)補償不到位財力稍好的地區(qū)補償不可持續(xù)醫(yī)?；鹧a償：從左口袋轉(zhuǎn)為右口袋付賬（廣東省要求基金補償占零差率補償總額的70%）沖擊城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的安全使用對醫(yī)保提高保障水平造成消極影響7374恢復(fù)醫(yī)療事業(yè)的公益性！ 目標(biāo)一：讓所有老百姓都能看得起病 目標(biāo)二：讓藥品費用相對額（即藥品費用占衛(wèi)生總費用的比重）甚至絕對額有所下降，使百姓更可負(fù)擔(dān)，使醫(yī)?；鸶沙掷m(xù) 目標(biāo)三：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主發(fā)展，增加醫(yī)