常用血管活性藥物

1、(一)腎上腺素 兒茶酚胺類藥。是一種由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生的強(qiáng)效擬交感神經(jīng)物質(zhì)。對1、2、1、2受體產(chǎn)生較強(qiáng)的激動作用。小劑量主要興奮2受體，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。特別是當(dāng)支氣管痙攣時更為明顯，同時還可興奮支氣管粘膜上血管平滑肌受體，使粘膜血管收縮，消除哮喘時粘膜水腫而改善病人的通氣狀態(tài)。對心臟1受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，心率增快，心肌耗氧量增加。其強(qiáng)效1受體興奮常導(dǎo)致心動過速性心律失常的不良反應(yīng)，可發(fā)生房性或室性心律失常，在低鉀血癥、低鎂血癥、低氧血癥、酸中毒或同時使用其他致心律失常藥物時更易發(fā)生。對于受體的興奮可使皮膚粘膜血管及內(nèi)臟血管收縮，而冠狀動脈和骨骼肌血管則由于興

2、奮血管平滑肌2受體而發(fā)生舒張。對血壓的影響與劑量有關(guān)，小劑量開始時血壓可不升高。對腦和肺血管收縮作用較弱，有時由于血壓升高可被動擴(kuò)張。劑量過大可使血管過度收縮，心臟、腎臟和皮膚的血流減少，可引起心肌缺血和梗死。    腎上腺素是心搏驟停的首選藥物。除過敏性休克外，一般腎上腺素不作為休克或治療低心排綜合征的首選藥物，僅在應(yīng)用了多巴胺和多巴酚丁胺而升血壓效果仍不好的頑固性嚴(yán)重低血壓時下才考慮使用。低劑量可用于支氣管痙攣。   腎上腺素的用法：     體重(kg)×0.03等于腎

3、上腺素總量的毫克數(shù)，稀釋為50ml后用微量注射泵進(jìn)行推注，每小時輸注l ml則腎上腺素的用量為0.01/Kg·min。有時根據(jù)病人對腎上腺素的需要量，可以體重(kg)×0.3，則每小時輸注lml時腎上腺素的用量為0.1/Kg·min。使用從小劑量開始，一般先從0.01g/Kg·min開始輸注，可逐漸增加至0.20.5g/kg·min 。(二)去甲腎上腺素    去甲腎上腺素為兒茶酚胺類藥。是由節(jié)后交感神經(jīng)末梢產(chǎn)生的一種強(qiáng)效擬交感神經(jīng)物質(zhì)。對受體有很強(qiáng)的興奮作用，對1受體的興奮作用與腎上腺素相當(dāng)。表現(xiàn)為較強(qiáng)

4、的血管收縮作用和心臟正性肌力作用。血壓升高、心肌收縮力增加。由于增加心臟的后負(fù)荷及對心臟1受體的興奮作用，應(yīng)用去甲腎上腺素并不表現(xiàn)出明顯的增加心輸出量和加快心率的效果，也少發(fā)生心律失常。去甲腎上腺素可增加心室做功，收縮腎臟、腸系膜等內(nèi)臟及外周血管系統(tǒng)。    多年前，去甲腎上腺素被認(rèn)為是升高血壓的有效藥物。但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，這種血壓升高是由于外周血管收縮，循環(huán)阻力增加所致，它將引起組織灌注不足，缺氧進(jìn)一步惡化。且增加心臟的后負(fù)荷。因而去甲腎上腺素在休克治療中的應(yīng)用受到了明顯限制。近年來，對休克理解程度及對藥物作用有了進(jìn)一步的認(rèn)識，且隨著監(jiān)測技術(shù)的進(jìn)步，可以

5、監(jiān)測休克時循環(huán)系統(tǒng)的變化規(guī)律，明了去甲腎上腺素對循環(huán)的作用效果，使去甲腎上腺素可以較準(zhǔn)確地用于改善休克時某些血流動力學(xué)指標(biāo)。在分布性休克時，如果休克的主要原因是循環(huán)阻力降低，為了增加外周阻力，便有很強(qiáng)的應(yīng)用去甲腎上腺素的指征。但如果休克是因為心輸出量的減少，外周阻力已明顯升高，則不應(yīng)使用去甲腎上腺素。還有一些報道提出，在感染性休克時，去甲腎上腺素在增加灌注壓及內(nèi)臟器官氧輸送的同時，并不引起氧耗量的增加，可明顯改善組織灌注，增加尿量。 去甲腎上腺素的用法：     去甲腎上腺素的配制同腎上腺素。一般0.010.2/kg·min的去甲腎上腺素可以用

6、于改善感染性休克病人的血流動力學(xué)指標(biāo)。 (三) 多巴胺      兒茶酚胺類，是去甲腎上腺素的生物前體。多巴胺興奮多巴胺受體、受體和受體。另外，多巴胺作為去甲腎上腺素合成的前體還有促進(jìn)去甲腎上腺素合成及釋放的作用。多巴胺不易透過血腦屏障，一般不產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。多巴胺對不同受體興奮的程度呈明顯的劑量依賴性。隨著多巴胺應(yīng)用劑量的增加，逐漸表現(xiàn)出多巴胺受體、受體和受體激動作用。具體的劑量有很大的變化，應(yīng)用時應(yīng)按所需效應(yīng)而不是固定的劑量范圍來調(diào)節(jié)輸注速率。（以下應(yīng)用劑量范圍可供參考）小劑量(5/kg·min)時，以

7、興奮多巴胺受體為主，產(chǎn)生腎臟、腸系膜血管，冠狀動脈、腦血管等內(nèi)臟血管擴(kuò)張作用，增加這些區(qū)域的血流量。腎血流量的增加，可增加腎小球的濾過率和水鈉排出量。中等劑量(/kg·min)，主要產(chǎn)生受體興奮作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，心排血量增加，收縮壓升高，心率加快。與其他兒茶酚胺類藥相比，多巴胺的正性變力作用為中等。大劑量(/kg·min)，以興奮受體為主，使外周血管及內(nèi)臟血管收縮，血壓升高，但此效應(yīng)沒有腎上腺素及去甲腎上腺素強(qiáng)烈。一般情況下，如果多巴胺的用量已經(jīng)達(dá)到或超過20/kg·min而升血壓的作用不佳時，應(yīng)及時加用第二種正性肌力藥物。臨床上常利用多巴胺的增加心肌收縮力

8、和增加循環(huán)阻力的作用而用于升高血壓，也用于心力衰大劑量可致心動過速，甚至出現(xiàn)心律失常和心肌缺血，但較腎上腺素少見。    小劑量多巴胺對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用多年來一直受到臨床醫(yī)師的重視。這種作用在休克的治療中非常重要，尤其是在分布性休克的治療中，在應(yīng)用血管收縮性藥物(如去甲腎上腺素)的同時，應(yīng)用小劑量多巴胺可拮抗腎臟血管的收縮作用。小劑量多巴胺也常用于創(chuàng)傷、休克等出現(xiàn)少尿時，對增加尿量有明顯作用。但小劑量多巴胺的腎臟保護(hù)作用還未被證實，常規(guī)使用小劑量多巴胺并不能防止急性腎功能衰竭或改變其病程。相反，小劑量多巴胺可使內(nèi)臟循環(huán)血流再分布，從而引起內(nèi)臟器官灌注不

9、良，可能不利于氧供需平衡，值得注意。多巴胺的配制和應(yīng)用方法：    病人體重（kg）×為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml用微量推注泵給藥，每小時推注的毫升數(shù)即為病人應(yīng)用多巴胺的量化數(shù)（/kg·min）。例如病人體重50 kg，乘以3等于150(即用多巴胺量為150 mg)，用50ml注射器將150 mg多巴胺用生理鹽水或5葡萄糖液稀釋至50ml，設(shè)定輸注的速率，如微量推注泵每小時推注1 m1，則病人此時的多巴胺用量為1/kg·min；每小時推注10ml，則多巴胺的用量為10/kg·min。若以體重(kg)×

10、6為多巴胺的總劑量，稀釋至50ml，則1ml/h2/kg·min。此法配制的多巴胺溶液濃度較高，必須在有微量推注泵的情況下，最好由中心靜脈給藥。注意多巴胺會可被堿性溶液滅活。                  (四)多巴酚丁胺     多巴酚丁胺是人工合成的兒茶酚胺類藥。主要興奮心臟的1受體，對2受體激動作用稍弱，對受體僅有微弱興奮作用。1受體激動產(chǎn)生正性變力和變時效應(yīng)?？擅黠@

11、增加心肌的收縮力，增加心排血量。由于其受體興奮在一定程度上對抗了心臟1受體興奮產(chǎn)生的變時性效應(yīng)，其增快心率的作用相對較弱。510/kg·min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收縮力，增加心排血量的作用，作用強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)。多巴酚丁胺對外周血管的收縮作用輕微，不增加肺血管阻力，這與其興奮2受體引起血管擴(kuò)張有關(guān)。多巴酚丁胺適用于由于心輸出量減少而導(dǎo)致的休克和低心排量綜合征。對于伴有肺動脈高壓或以右心功能不全為主的低心排量綜合征的病人更為適用。多巴酚丁胺使心肌收縮力和心輸出量增加的同時，外周阻力有所下降，而更有利于心肌氧供需平衡的維持和心臟功能的恢復(fù)。這種作用效果與多巴胺增加心輸出量的同

12、時增加外周循環(huán)阻力的作用有所不同。由于心輸出量的增加，使心室充盈壓力下降，心室壁張力減低，從而增加了冠狀動脈的灌注梯度及冠狀動脈的血流量。有報道在由于心肌梗死引起心源性休克的治療中，多巴酚丁胺增加心室做功的同時并不導(dǎo)致缺血范圍的擴(kuò)大，甚至可以改善心肌局部的血液供應(yīng)。在大劑量時，多巴酚丁胺可引起心率的加快，甚至出現(xiàn)心律失常，心肌的氧耗量也相應(yīng)增大。一般不主張將多巴酚丁胺應(yīng)用于不合并心輸出量下降的休克的治療。    多巴酚丁胺的配制和應(yīng)用方法與多巴胺基本相同。常用劑量在210/kg·min，應(yīng)用時從小劑量開始，根據(jù)病情變化和作用效果逐漸增加劑量，當(dāng)

13、達(dá)到預(yù)期效果后應(yīng)穩(wěn)定劑量。一般劑量不超過1520/Kg·min。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)穩(wěn)定、逐漸地減量。(五)異丙腎上腺素      異丙腎上腺素是一種人工合成的兒茶酚胺。主要興奮受體，對1和2受體均有較強(qiáng)的興奮作用，對受體幾乎無作用。異丙腎上腺素的心臟受體興奮作用，可使心肌收縮力增加、心率加快、傳導(dǎo)加速，從而可使心排量增加，甚至在心源性休克亦然。對這些作用，心臟所付出的代價是心肌需氧量增加，其程度相當(dāng)可觀，可導(dǎo)致心肌缺血或心梗范圍擴(kuò)大。異丙腎上腺素使收縮壓升高，外周血管阻力降低，舒張壓下降，脈壓差增大，使平均壓下降，因此平均灌注壓

14、也隨之降低。異丙腎上腺素興奮支氣管平滑肌的2受體而擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣的作用比腎上腺素強(qiáng)，但由于其不能收縮支氣管粘膜血管，故消除支氣管水腫效果不及腎上腺素。由于異丙腎上腺素增加心肌耗氧量的傾向，有冠脈缺血危險的病人不宜使用。由于其強(qiáng)烈興奮心臟，可引起包括室顫在內(nèi)的嚴(yán)重心律失?！，F(xiàn)在這些問題已限制了異丙腎上腺素的應(yīng)用。目前異丙腎上腺素主要用于血流動心臟傳導(dǎo)阻滯，用于伴心動過緩的低心排狀態(tài)，也可用于嚴(yán)重支氣管痙攣。異丙腎上腺素的應(yīng)用：    臨床應(yīng)用時配制方法與腎上腺素相同。一般的用量為0.010.1/kg·min，也有報道使用異丙腎上腺素達(dá)

15、到0./kg·min。(六)間羥胺      此藥通過釋放儲存的兒茶酚胺間接地產(chǎn)生作用，主要激動受體，也激動受體。升血壓作用比去甲腎上腺素弱，但較持久。能中等度加強(qiáng)心肌收縮力，心率可因升壓效應(yīng)而反射性地減慢。對腎血管的收縮作用去甲腎弱。由于其升壓作用可靠、持久，比去甲腎較少出現(xiàn)心悸、腎血管收縮等不良反應(yīng)而仍有使用。適用于神經(jīng)源性、心源性及感染性休克早期，但并非首選藥物?？伸o注也可靜滴，一般以50100/min的速率輸注，根據(jù)血壓調(diào)整用量。(七)米力農(nóng)     是一種非洋地黃類

16、、非兒茶酚胺類的正性肌力藥物，是磷酸二酯酶抑制劑，通過選擇性抑制心肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度，改變細(xì)胞內(nèi)外鈣的轉(zhuǎn)運，從而產(chǎn)生正性變力作用和心室舒張效應(yīng)。確切機(jī)制尚不完全清楚。兼有正性變力作用和血管擴(kuò)張作用，有良好的增加心肌收縮力的效應(yīng)，明顯減少外周血管的阻力，不產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，有時輕度增加或不增加心率，常用于治療收縮功能障礙或肺動脈高壓引起的低心排狀態(tài)。特別是雙室功能衰竭的病人。   用法：首次靜脈推注，其用量為0.25/kg用1020ml的生理鹽水配制后緩慢推注(不得少于分鐘)，米力農(nóng)有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，推注過快可引起病人的血壓下降；可能

17、出現(xiàn)室性心律失常。用0.250.75/kg·min的速率靜脈維持，根據(jù)病情調(diào)整至合適的劑量。合理用藥后，病人的血流動力學(xué)平穩(wěn)、心排出量增加、尿量亦明顯增加。較長時間應(yīng)用米力農(nóng)后，病人心功能好轉(zhuǎn)，減藥時必須緩慢減量，突然停藥可出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而使病情驟然惡化，甚至出現(xiàn)猝死。臨床應(yīng)用時要特別注意。(八)硝酸甘油         硝酸酯類藥物，可釋放一氧化氮（NO），并由它引起血管內(nèi)皮細(xì)胞中環(huán)鳥苷酸（cGMP）蓄積硝酸甘油是經(jīng)典的血管擴(kuò)張藥，可以直接擴(kuò)張靜脈和動脈，以擴(kuò)張靜脈為主。硝酸甘油可降低靜脈張力，顯注減

18、少左心室的充盈壓力，縮小心室腔的體積，降低心室壁張力，減少心肌的氧耗量。硝酸甘油還可擴(kuò)張大的冠狀血管，緩解冠脈痙攣，使冠狀動脈血流量明顯增加，血流由心外膜向心內(nèi)膜重新分布。使心肌供氧增加，可以改善缺氧心肌的代謝、使心功能改善、心排量明顯增加?？偟男?yīng)是可改善收縮功能。創(chuàng)傷病人和外科大手術(shù)后的病人如果有心肌供血不足的表現(xiàn)(心排出量下降、尿量減少、S-T段下降或T波倒置、心動過速或傳導(dǎo)阻滯等)、大血管手術(shù)后、冠狀動脈架橋手術(shù)后和術(shù)前即有心室肥厚伴勞損的心臟手術(shù)后病人可常規(guī)應(yīng)用硝酸甘油，以保護(hù)和改善其心功能。硝酸甘油也可常用于高血壓的控制及充血性心力衰竭。硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有低血壓、反射性心動過

19、速和頭痛。使用過程中通常會產(chǎn)生耐藥性，每天停藥幾小時可減輕耐藥性。耐藥時，對重癥病人如需要可加快輸注速率來克服，但經(jīng)過幾天可達(dá)到封頂效應(yīng)(通常在劑量達(dá)到10001200g/min時)，必要時使用其他血管擴(kuò)張藥代替。長時間、大劑量輸注硝酸甘油可產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥。在ARDS的病人，硝酸甘油可增加通氣不良區(qū)域的血流量，加重通氣/灌注比例失調(diào)和分流，加重低氧血癥。    臨床應(yīng)用方法：    體重kg ×0.3所得總量（mg）加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時1ml，硝酸甘油用量為0.1g/kg&#

20、183;min 。用量大時，按體重kg ×1.5稀釋至50ml，則每小時1ml，硝酸甘油用量為0.5g/kg·min。常用劑量為0.110g/kg·min，由小劑量開始給藥，注意開始用藥時病人的心率和血壓變化。應(yīng)用微量推注泵給藥，可以保證精確的給藥量而不容易發(fā)生意外情況。(九)硝普鈉       硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。能直接松弛小動脈和小靜脈的平滑肌，降低體動脈和肺動脈壓以及心臟前后負(fù)荷。可反射性引起心動過速。常用于高血壓腦病、腦出血等高血壓危象。有時用于心力衰竭以降低心臟的前后負(fù)荷，對低排高阻性心功能不全有較好的效果。體外循環(huán)心臟手術(shù)后，病人的四肢末梢循環(huán)不良時，可以加用硝普鈉使組織灌注改善。硝普鈉應(yīng)用劑量過大和時間過長，可能發(fā)生氰化物中毒，造成組織缺氧。停用硝普鈉后可能發(fā)生反跳性高血壓。硝普鈉可減少低氧性肺血管收縮，引起低氧血癥。臨床應(yīng)用方法：    體重kg×3所得總量（mg）的1/3或1/4，加生理鹽水或5%GS稀釋至50ml，則每小時推注1ml，硝普鈉用量為0.33g