抗動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓管理

1、從抗動(dòng)脈粥樣硬化角度從抗動(dòng)脈粥樣硬化角度探討中國(guó)高血壓管理策略探討中國(guó)高血壓管理策略陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 王軍奎王軍奎且看兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比且看兩組數(shù)據(jù)的對(duì)比標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率 1/101/10萬(wàn)萬(wàn)1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病腦血管病冠心病冠心病中國(guó)慢性病報(bào)告 (2006)年年年年死亡率死亡率 1/101/10萬(wàn)萬(wàn)nhlbi chartbook 2007冠心病冠心病拐點(diǎn)拐點(diǎn)!中美都將中美都將“健康健康2020”上升為國(guó)家戰(zhàn)略上升為國(guó)家戰(zhàn)略 2010年伊始，年伊始，aha專(zhuān)家委員會(huì)提出新的專(zhuān)家委員會(huì)提

2、出新的10年健康戰(zhàn)略目標(biāo)，年健康戰(zhàn)略目標(biāo)，即即“aha 2020健康戰(zhàn)略健康戰(zhàn)略” 到到2020年，全美心血管健康改善率達(dá)年，全美心血管健康改善率達(dá)20% 由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低20% 2008年中國(guó)衛(wèi)生部提出年中國(guó)衛(wèi)生部提出“健康中國(guó)健康中國(guó)2020戰(zhàn)略戰(zhàn)略”circulation 2010;121;586-613制定策略制定策略臨床踐行臨床踐行分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？制定策略制定策略臨床踐行臨床踐行分析現(xiàn)狀分析現(xiàn)狀中國(guó)心血管病報(bào)告 2006 高血壓患者眾多：高血壓患者眾多：20

3、06年中國(guó)患病人數(shù)年中國(guó)患病人數(shù)2億億，每年新增，每年新增1000萬(wàn)萬(wàn)在我國(guó)心血管病防治中，高血壓是重中之重在我國(guó)心血管病防治中，高血壓是重中之重 高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第高血壓是我國(guó)人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一位危險(xiǎn)因素：在任一tc水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對(duì)危險(xiǎn)。中國(guó)成人血脂異常防治指南（2007）我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂(yōu)參半我國(guó)當(dāng)前高血壓防治現(xiàn)狀：喜憂(yōu)參半出血性腦卒中出血性腦卒中缺血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈

4、事件急性冠脈事件缺血性心血管事件缺血性心血管事件呈上升趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)出血性心血管事件出血性心血管事件呈下降趨勢(shì)呈下降趨勢(shì)( /10萬(wàn)萬(wàn) )年份年份趙冬. 中華流行病學(xué)雜志，2001，22：269-272.王文化.中華流行病學(xué)雜志，2001，23：352-355.時(shí)隔時(shí)隔15年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類(lèi)似：年的兩項(xiàng)降壓薈萃分析結(jié)果類(lèi)似：卒中獲益顯著，冠心病獲益不足卒中獲益顯著，冠心病獲益不足1994年薈萃分析年薈萃分析2009年薈萃分析年薈萃分析collins and peto, 1994bmj 2009; 338:b1665治療的高血壓患者高血壓患者即使控制血壓至高血壓患者即使控制血壓至“正常水

5、平正常水平”，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于常人andersson ok. br med j. 1998;317:167-171.686名高血壓患者和6810名血壓正常人群，平均隨訪22-23年冠心病生存185/114145/89mmhg146/93mmhg1.00.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無(wú)高血壓患者p=0.0001我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？制定策略制定策略臨床踐行臨床踐行分析問(wèn)題分析問(wèn)題25% 25% 50% 75% 50% 75%血壓控制達(dá)標(biāo)的隨訪比率(%)25% 25% 50% 75% 50% 75%25% 25%

6、 50% 75% 50% 75%25% 25% 50% 75% 50% 75%一級(jí)終點(diǎn)心血管病發(fā)病率/死亡率心梗(致死性+非致死性)腦卒中(致死性+非致死性)血壓控制率的提高帶來(lái)更好臨床預(yù)后血壓控制率的提高帶來(lái)更好臨床預(yù)后 value：血壓控制率越高，臨床預(yù)后越好esh 2009 congress強(qiáng)化降壓是出路嗎強(qiáng)化降壓是出路嗎?jama 2009;302(10):1047-1048強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn) 我們確實(shí)尚無(wú)證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過(guò)低可能反而增加冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。hyvet試驗(yàn)試驗(yàn): 治療后血壓水平與終點(diǎn)事件的關(guān)系治療后血壓水

7、平與終點(diǎn)事件的關(guān)系 =160治療9個(gè)月時(shí)的收縮壓水平總死亡率心血管死亡每1000病人年的發(fā)生率010203040506070esh 2009 congresspharmacology & therapeutics 117 (2008) 354373高血壓本身是重要的促動(dòng)脈粥樣硬化因素高血壓本身是重要的促動(dòng)脈粥樣硬化因素高高 血血 壓壓血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變(剪切力剪切力 )氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)內(nèi)皮功能損傷內(nèi)皮功能損傷ldl氧化氧化 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化oxldl沉積沉積 smc增殖遷移增殖遷移mesa研究：高血壓患者的炎癥反應(yīng)加劇研究：高血壓患者的炎癥反應(yīng)加劇j

8、am coll cardiol 2005;46:1869-743.503.002.502.001.501.000.500.00女性男性p0.001p20%（高危），當(dāng)（高危），當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懙兔芏戎鞍啄懝檀脊檀?.5mmol/l(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。時(shí)應(yīng)接受他汀治療。esh-esc高血壓指南高血壓指南(2007) 高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心高血壓患者雖無(wú)已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊?，則血管病高?；颊?，則不論其基線總膽固醇或不論其基線總膽固醇或ldl-c是否升高是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患者的抗轉(zhuǎn)變觀念，建立高血壓患

9、者的抗as管理策略管理策略circulation 2007;115:2761-2788醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)藝術(shù) (medical art)-希波克拉底希波克拉底單純控制血壓?jiǎn)渭兛刂蒲獕阂?jiàn)招拆招見(jiàn)招拆招 本質(zhì)干預(yù)本質(zhì)干預(yù) 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化是高血壓患是高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要者發(fā)生心血管事件的重要病理本質(zhì)，病理本質(zhì)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。保護(hù)的有效途徑。dr. bryan williams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）williams b. j am coll cardiol. 200

10、5; 45:813-827 制定策略制定策略臨床踐行臨床踐行分析問(wèn)題分析問(wèn)題我們?nèi)绾螞Q勝我們?nèi)绾螞Q勝2020？回歸臨床，回歸臨床，如何將高血壓抗如何將高血壓抗as治療策略付諸實(shí)施治療策略付諸實(shí)施?who？-從誰(shuí)開(kāi)始從誰(shuí)開(kāi)始根據(jù)根據(jù)consider研究：研究：高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者人數(shù)迅速增加危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(bmi 28)、低hdl-c(hdl-c=3rf%0 010102020303040405050606070703.53.517.317.334.234.245.145.123.623.638.038.025.025.013.413.40r

11、f1rf2rf=3rfconsider研究研究高血壓患者高血壓患者危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高h(yuǎn)ypertension. 2001;37:1256-1261.前瞻性隊(duì)列研究：包括前瞻性隊(duì)列研究：包括42,765名高血壓患者和名高血壓患者和22,147名正常血壓無(wú)名正常血壓無(wú)rf對(duì)照對(duì)照者，隨訪近者，隨訪近20年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系1.000.980.960.94心血管病存活率心血管病存活率 (%)*與正常血壓無(wú)與正常血壓無(wú)rf對(duì)照者者相比，對(duì)照者者相比，p0.01高血壓合并高血壓合并 3rfs者者* (n=3

12、,994)高血壓合并高血壓合并 12rfs者者* (n=26,321)高血壓不合并高血壓不合并rf者者 (n=12,450)正常血壓無(wú)正常血壓無(wú)rf對(duì)照者對(duì)照者 (n=22,147)隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）135791113151719how？-高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù)高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者，如何有效干預(yù)治療的高血壓患者即使控制血壓，即使控制血壓，高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者高血壓患者的冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者andersson ok. br med j. 1998;317:167-171.冠心病生存185/114145/89mmhg146/93mmhg1.00

13、.90.80.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）無(wú)高血壓患者p=0.0001 即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速即使控制血壓，但血管損傷已形成，動(dòng)粥進(jìn)程已被加速 所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者所以高血壓患者即使控制血壓后，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者治療與危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn)治療與危險(xiǎn)因素控制對(duì)冠心病死亡率降低的貢獻(xiàn)降壓降壓+他汀獲益最大他汀獲益最大n engl j med 2007 june 7;356:2388risk factorreduction44.3%11%10%2nd prevention

14、post ami or pci(including statins)initial tx for ami and ua9%7%4.9%3.7%tx of hftx of htstatin primary preventioncabg for chronic anginapci for chronic angina (1.3%)smoking 11.7%sbp 20.1%t. chol 24.2%physical a.5.1%bmi -7.6%dm -9.8% which？-是否所有降壓是否所有降壓+他汀的組合都一樣？他汀的組合都一樣？ascot 22 : 非致死性非致死性mi和致死性和致死性c

15、hd阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg安慰劑安慰劑0123年年累積發(fā)生率累積發(fā)生率 (%)01234123p 0.000153%0123年年0123416%p = 0.30氨氯地平氨氯地平阿替洛爾阿替洛爾 入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步入選患者在以氨氯地平或以阿替洛爾降壓為主的治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步隨機(jī)接受阿托伐他汀隨機(jī)接受阿托伐他汀10mg/10mg/日或安慰劑治療。日或安慰劑治療。組間組間p=0.025氨氯地平氨氯地平+ +阿托伐他汀協(xié)同作用阿托伐他汀協(xié)同作用更多更早獲益的可能機(jī)制更多更早獲益的可能機(jī)制am j cardiovasc drugs 2008; 8 (1)

16、: 51-67.氨氯地平氨氯地平阿托伐他汀阿托伐他汀 血管阻力血管阻力- 內(nèi)皮內(nèi)皮no釋放釋放 氧化應(yīng)激作用氧化應(yīng)激作用 心絞痛心絞痛 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化- 內(nèi)皮內(nèi)皮no釋放釋放 ldl/tg 以及以及 - hdl 炎癥炎癥/hscrp 氧化應(yīng)激作用氧化應(yīng)激作用動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 normalise 研究研究:氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展氨氯地平延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展(ivus) adapted from nissen et al, for the camelot investigators. jama. 2004;292:2217-2226.安慰劑安慰劑(n=49)依那普利

17、依那普利(n=40)絡(luò)活喜絡(luò)活喜(n=47)p 均值的患者均值的患者n=13600.40.81.21.62.02.4安慰劑安慰劑(n=95)依那普利依那普利(n=88)絡(luò)活喜絡(luò)活喜 (n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變粥樣斑塊體積百分比的改變 (%)p=0.001p=0.08p=0.310.5%0.8%1.3%2.3%0.2%0.8%頸頸 動(dòng)動(dòng) 脈脈 asap (2001) atrocap (2002) arbiter (2002) 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈 gain (2001) establish (2004) reversal (2004) twins (2009)阿托伐他汀阿托伐他汀抗動(dòng)脈粥樣

18、硬化證據(jù)最全面抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)最全面一致性證實(shí)一致性證實(shí)阿阿托伐他汀托伐他汀能穩(wěn)定、能穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊?；邏K。他汀臨床踐行的成功案例：臨床踐行的成功案例：英國(guó)高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著英國(guó)高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著35%心血管病心血管病死亡率死亡率 毫無(wú)疑問(wèn)，毫無(wú)疑問(wèn)，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心血管保護(hù)的有效途徑。 他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的他汀應(yīng)該、而且將會(huì)成為高血壓患者的常規(guī)常規(guī)治療。治療。 dr. bryan williams（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席）（英國(guó)高血壓學(xué)會(huì)指南委員會(huì)主席） 2009年年歐洲高血壓治療指南歐洲高血壓治療指南更新：更新：氨氯地平氨氯地平/阿托伐他汀是唯一有明確循證證據(jù)的組合阿托伐他汀是唯一有明確循證證據(jù)的組合 ascot-lla研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對(duì)壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對(duì)ascot研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低主要