鎖骨下頸靜脈穿刺術(shù)

1、 如何做好深靜脈穿刺配合如何做好深靜脈穿刺配合2016.4 普外科陳潔敏深靜脈穿刺目的深靜脈穿刺目的l 迅速開(kāi)通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治迅速開(kāi)通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。療。l 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。l 用于靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)用于靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等）養(yǎng)、化療藥物等）l 需長(zhǎng)期補(bǔ)液及（或）外周靜脈條件差的患者。需長(zhǎng)期補(bǔ)液及（或）外周靜脈條件差的患者。l 靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過(guò)濾（血濾）、靜脈支架的放置等?；蜓獫{置換

2、過(guò)濾（血濾）、靜脈支架的放置等。l 腫瘤病人常常是通過(guò)中心靜脈進(jìn)行化療，為了保腫瘤病人常常是通過(guò)中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。壞死。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 l 各類休克病人l 脫水、失血和血容量不足l 大量輸血、換血療法l 靜脈輸血、給藥和靜脈高能營(yíng)養(yǎng)l 心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)l 年齡70歲行腹部中等以上手術(shù)解剖部位l頸內(nèi)靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨的胸骨端后方的第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頭臂靜脈和上腔靜脈的走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸總動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈的下1/

3、3段位于胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭之間所形成的陷凹內(nèi)（63.3），另外37.7位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面的內(nèi)側(cè)。解剖部位l鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長(zhǎng)34cm，直徑12cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開(kāi)放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。l首選右鎖骨下靜脈，因左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。 體位準(zhǔn)備體位準(zhǔn)備l 仰臥位l 頭低腳高位15ol 肩背部墊高l 頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)體位準(zhǔn)備l體姿參考 一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩

4、部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位，心功能不全者可采用半臥位。 穿刺物品準(zhǔn)備穿刺物品準(zhǔn)備l靜脈切開(kāi)包l20ml注射器一個(gè)l2%的利多卡因5mll深靜脈導(dǎo)管一套l皮膚消毒消毒物品l三通、肝素帽穿刺前準(zhǔn)備穿刺前準(zhǔn)備l帶口罩、帽子、無(wú)菌手套 l嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則l消毒鋪洞巾l深靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入ns將空氣排空l(shuí)檢查導(dǎo)引鋼絲有無(wú)彎折穿刺點(diǎn)的選擇局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉回抽見(jiàn)血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無(wú)搏動(dòng)判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈。動(dòng)脈血呈鮮紅色，靜脈血呈暗紅色。放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過(guò)程中需注意固定避免鋼

5、絲彎折。沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度在15cm左右。拔出鋼絲，將含有肝素的ns針筒回抽空氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將ns注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。固定導(dǎo)管穿刺要點(diǎn)l針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。l進(jìn)針的深度通常為4.06.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可。 失誤操作l穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。 l鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。 禁忌證l躁動(dòng)不安不易配合的患者l呼吸急促而不能取平臥位的患者l胸膜頂上升的肺氣腫患者l鎖骨或第一肋骨骨折的患者

6、l穿刺部位皮膚細(xì)菌、真菌感染者l穿刺靜脈血栓形成者l凝血功能障礙護(hù)理配合護(hù)理配合l用物準(zhǔn)備l1.按醫(yī)囑配制肝素液體（0.9%氯化鈉250ml加肝素鈉12500單位）、輸液器、碘伏、無(wú)菌紗塊12包l2.準(zhǔn)備深靜脈穿刺包1各、清創(chuàng)包1個(gè)、無(wú)菌手套12副、5ml注射器2個(gè)、利多卡因12支、縫合線1根、敷料12塊術(shù)中配合術(shù)中配合l 1.接到醫(yī)囑到病床觀察病人并進(jìn)行核對(duì)，做好解釋工作，消除病人緊張恐懼心理。l 2.備齊用物攜至床旁，將用物放置適當(dāng)位置。l 3.給病人取適當(dāng)位置，充分暴露穿刺部位。l 4.協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者立于穿刺側(cè)。l 5.打開(kāi)穿刺包和清創(chuàng)包外包裝放置于適當(dāng)位置。l 6.按要求將

7、配置好的肝素鹽水按無(wú)菌操作原則倒入治療盤內(nèi)。l 7.穿刺過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人病情變化及聽(tīng)取病人主訴。l 8.穿刺完畢后，需送檢血標(biāo)本時(shí)，立即注入試管內(nèi)送檢，需輸液者用敷帖固定穿刺處并記錄日期，連接輸液并調(diào)節(jié)滴速。l 9.整理病床單元，安置病人于舒適體位。整理用物，垃圾分類。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理l1.嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。l2.加強(qiáng)換藥，選擇合適的敷料。l3.掌握正確的封管方法（正壓式封管或脈沖式封管法）。l4.減少留置時(shí)間。置管時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生感染的機(jī)會(huì)越大。l5.一旦懷疑導(dǎo)管感染，應(yīng)停止使用導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送血液或分泌物病學(xué)原培養(yǎng)。置管并發(fā)癥及護(hù)理措施置管并發(fā)癥及護(hù)理措施l空氣栓塞空氣栓塞l護(hù)理：置管時(shí)應(yīng)用導(dǎo)管夾夾閉導(dǎo)管。導(dǎo)管應(yīng)妥善固定、銜接緊密，確保不漏氣、不脫落。護(hù)士在使用過(guò)程中要加強(qiáng)巡視，細(xì)心檢查，及時(shí)處理。l如發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即將患者至于頭低左斜仰臥位，給予吸入純氧或高濃度氧，及時(shí)組織搶救。置管并發(fā)癥及護(hù)理措施置管并發(fā)癥及護(hù)理措施l出血及血腫出血