陳國銳下肢深靜脈血栓形成的機制及其歸轉(zhuǎn)改

1、下肢深靜脈血栓形成的機制及其歸轉(zhuǎn)中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科中山大學附屬第一醫(yī)院血管外科陳國銳陳國銳腹主動脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖腹主動脈與下腔靜脈、髂總靜脈示意圖概 述1856年年virchaw對該病已有描述對該病已有描述發(fā)病年齡多在發(fā)病年齡多在40歲以上，歲以上，60歲以上更多，女性育歲以上更多，女性育齡婦女發(fā)病年齡則多在齡婦女發(fā)病年齡則多在2040歲歲男男:女女 = 1.8 : 1發(fā)生率：美國每年約有發(fā)生率：美國每年約有2550萬，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)萬，國內(nèi)尚無明確統(tǒng)計數(shù)字計數(shù)字好發(fā)肢體：左下肢多見，占好發(fā)肢體：左下肢多見，占72%危險性：肺梗塞，晚期造成遺傳致殘性綜合征，危險性：肺梗塞

2、，晚期造成遺傳致殘性綜合征，腫腹、潰瘍腫腹、潰瘍血栓形成部位與肢體腫脹關系形成部位形成部位肢體腫脹范圍肢體腫脹范圍髂股靜脈血栓形成髂股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成股靜脈血栓形成腘靜脈血栓形成腘靜脈血栓形成小腿深靜脈血栓形成小腿深靜脈血栓形成整個下肢腫脹整個下肢腫脹腫脹及于膝或大腿下部腫脹及于膝或大腿下部腫脹及于手足、踝及小腿下部腫脹及于手足、踝及小腿下部腫脹及于足和踝部腫脹及于足和踝部血栓形成機制q 三大因素三大因素 血流緩慢血流緩慢 血管壁損傷血管壁損傷 血液可凝性增高血液可凝性增高血流緩慢下肢靜脈血的正常運行良好的心功能良好的心功能良好的動脈結(jié)構良好的動脈結(jié)構正常的血壓正常的血壓靜脈血的正常

3、運行靜脈血的正常運行良好的靜脈瓣膜良好的靜脈瓣膜胸腔內(nèi)負壓胸腔內(nèi)負壓肌肉收縮、放松肌肉收縮、放松機 理 血流緩慢血流緩慢血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯血液于靜脈瓣的瓣囊內(nèi)呈漩渦收滯內(nèi)內(nèi)膜損傷膜損傷血流更緩慢加上靜脈無血流搏動血流更緩慢加上靜脈無血流搏動血小板粘集血小板粘集、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上、沉積在靜脈血管內(nèi)膜上膠原纖維暴露于血小板粘集膠原纖維暴露于血小板粘集處增加處增加靜脈內(nèi)皮細胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙靜脈內(nèi)皮細胞因供氧不足致內(nèi)膜粗糙血小板血小板膠原纖維凝聚加重膠原纖維凝聚加重 有些是沒有原因嚴重的稱為原發(fā)性血栓形成有些是沒有原因嚴重的稱為原發(fā)性血栓形成12341.靜脈瓣膜后血流旋渦形成靜脈

4、瓣膜后血流旋渦形成2.血小板粘集，構成血栓頭部血小板粘集，構成血栓頭部3.血小板粘集，形成灰白色小梁，血小板粘集，形成灰白色小梁，其間為纖維素、紅細胞和白細胞，其間為纖維素、紅細胞和白細胞，構成血栓體部構成血栓體部4.血栓體部逐漸增大，血管被阻血栓體部逐漸增大，血管被阻塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固塞后，血流停止，發(fā)生血液凝固過程，構成血栓尾部過程，構成血栓尾部原 因 第一類第一類 手術后引發(fā)手術后引發(fā)一般腹部手術一般腹部手術盆腔手術：婦科手術、泌尿外科手術、肛腸外科手術盆腔手術：婦科手術、泌尿外科手術、肛腸外科手術骨科手術：全髖關節(jié)置換手術、髖或膝關節(jié)手術、下骨科手術：全髖關節(jié)置換手術、髖或膝

5、關節(jié)手術、下肢骨手術肢骨手術 第二類第二類 下肢活動消失或活動減少下肢活動消失或活動減少截癱長期臥床休息截癱長期臥床休息手術后過久臥床手術后過久臥床產(chǎn)后產(chǎn)后 第三類第三類 疾病疾病高血壓高血壓動脈硬化動脈硬化糖尿病糖尿病局部或全身性感染局部或全身性感染血管壁的損傷機 理盆腔手術、盆腔粘連、下肢手術，盆腔手術、盆腔粘連、下肢手術，腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥腫瘤壓迫侵犯，靜脈周圍炎癥靜脈血管壁的損傷靜脈血管壁的損傷內(nèi)膜結(jié)構破壞內(nèi)膜結(jié)構破壞血小板反應性改變血小板反應性改變抗凝蛋白質(zhì)減少抗凝蛋白質(zhì)減少第第vii因子被暴露出來的膠原纖維激活因子被暴露出來的膠原纖維激活炎癥改變炎癥改變血流緩慢血流緩慢狹窄

6、狹窄靜脈瓣膜血流漩渦靜脈瓣膜血流漩渦血檢形成血檢形成fonio認為靜脈壁的內(nèi)膜是極其脆弱的認為靜脈壁的內(nèi)膜是極其脆弱的bollack實驗：微小的機械或化學的刺激均可造成靜實驗：微小的機械或化學的刺激均可造成靜 脈壁的損傷脈壁的損傷crane報道年骨人在強烈的肌肉運動可造成靜脈損傷報道年骨人在強烈的肌肉運動可造成靜脈損傷王風蓮王風蓮242例報道，例報道，120例例(49.6%)見于下腹盆腔手術見于下腹盆腔手術血液的可凝性增高抗凝因子的研究楊景文(1991)對照組對照組dvt組組低于正常下限低于正常下限(%)tps(總蛋白總蛋白s)97.6 9.8(29)95.1 31.4(61)44fps(游離

7、蛋白游離蛋白s)100 29.1(29)93.6 47.8(61)39pcag (ng/l)(蛋白蛋白c抗原抗原)32.4 4.0(39)28.3 7.6(56)50p0.05(抗凝蛋白抗凝蛋白iii抗原抗原)，( )為例數(shù)為例數(shù) 62例例ldvt患者顯示有上述患者顯示有上述1項或項或2項項凝血因子減少者各占凝血因子減少者各占37% 3項凝血因子減低者占項凝血因子減低者占9.68% 可以說明抗凝血因子減少是可以說明抗凝血因子減少是ldvt形形成的一個主要原因之一成的一個主要原因之一dvt與全血粘度紅細胞紅細胞高切變率高切變率(r =50s-1)高切應力高切應力(t =5dyn/cm2以上以上)解聚解聚血粘度下降血粘度下降低切變、低切應力低切變、低切應力(t 4h 發(fā)生率較高發(fā)生率較高dvt陽性組患者平均復蘇陽性組患者平均復蘇時間為時間為 11.2h，陰性者，陰性者 9.14h與術前有偏癱或下肢活動功能障礙有關與術前有偏癱或下肢活動功能障礙有關治療時機手術、非手術手術、非手術55% 87% 主張非手術治療主張非手術治療 10% 30% 主張手術治療主張手術治療(1984年歐洲對各國的調(diào)查年歐洲對各國的調(diào)查)根據(jù)病理及歸轉(zhuǎn)的結(jié)果，認為無論手術或溶栓治療，根據(jù)病理及歸轉(zhuǎn)