藥理學(xué)——第27章利尿藥及脫水藥

1、2第二十七章 利尿藥及脫水藥 第一節(jié) 利尿藥 diuretics 概述 是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。2一.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類： 1.高效利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，排鈉量占球?yàn)V過鈉量的23%，如呋塞米等。 2.中效利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部），排鈉量占球?yàn)V過鈉量的8%，如噻嗪類等。 3.低效利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，排鈉量占球?yàn)V過鈉量的5%以下，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。 2二、尿液形成與藥物作用部位 尿液的形成是通過腎小球的濾過、

2、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的，存在有球管平衡、逆流倍增、尿液稀釋功能和濃縮功能等生理作用。腎小球每天濾過180升（125ml/min) , 形成原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。如下圖示意。22三、常用的利尿藥呋塞米 furosemide 又稱呋喃苯胺酸。強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療。2（一）藥理作用： 1、選擇性作用于腎小管髓袢升支粗段對(duì) cl的再吸收抑制，降低腎臟的稀釋功能和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。 2、利尿作用的同時(shí)，還能降低腎血管阻力，增加腎血流量。此作用可能與促進(jìn)前列腺素合成有關(guān)。

3、2（二）體內(nèi)過程： 可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持時(shí)間68小時(shí)，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。2（三）不良反應(yīng)：1.水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注意補(bǔ)鉀。2.耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)。23.高尿酸血癥 由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄有關(guān)。4.消化道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。 2噻嗪類利尿藥 是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。該類藥有共同的基本結(jié)構(gòu)，其中較常用的是氫氯噻

4、嗪。氫氯噻嗪 hydrochlorothiazide特點(diǎn)： 1.口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。22.利尿作用和抗利尿作用 利尿作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部）對(duì)nacl再吸收，影響腎臟的尿液稀釋功能。其抗尿崩癥作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi) camp的含量，提高對(duì)水的通透性。臨床主要用于腎性尿崩癥的治療。3.還具有良好的降壓作用，是抗高血壓重要藥物。4.不良反應(yīng)可見低血鉀、高血糖、高脂血癥等。2螺內(nèi)酯 spironolactone 是人工合成的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。特點(diǎn)：1.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管與醛固酮競(jìng)

5、爭(zhēng)受體，抑制na+-k+交換，減少na+的再吸收和k+的分泌，表現(xiàn)出排na+留k+作用，其利尿作用與醛固酮存在有關(guān)。作用弱、慢而持久。常與噻嗪類利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少k+的丟失。2.不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見腎功能不良者。2氨苯蝶啶 triamterene特點(diǎn)：1.選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔n+通道而減少n+的再吸收，同時(shí)由于n+的再吸收降低使管腔的負(fù)電位減少，從而減少了k+的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。2.不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。長(zhǎng)期服用可致高血鉀。2第二節(jié) 脫水藥 osmotic diuretics 脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表

6、藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小管濾過；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。2甘露醇 mannitol 臨床主要用20%的高滲溶液。特點(diǎn)：1.靜脈注射有組織脫水作用和利尿作用，主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓；血液水分的增多而使循環(huán)血容量及腎小球?yàn)V過率增加，并減少對(duì)nacl和水的再吸收。同時(shí)還能擴(kuò)張腎小管、增加腎髓質(zhì)血流量，使髓質(zhì)間液na+和尿素易隨血流移走。22.臨床用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。還用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎衰早期的血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。2山梨醇 sorbitol 是甘露醇的