脊柱結(jié)核治療理念和方法進展

1、脊柱結(jié)核治療理念和方法進展張西峰1779年，Pott首次描述脊柱后凸畸形合并癱瘓綜合癥，此后被稱為Potts畸形，即今天的脊柱結(jié)核。在當(dāng)時沒有結(jié)核桿菌培養(yǎng)方法，沒有放射學(xué)診斷的條件下，Pott醫(yī)生觀察到脊柱結(jié)核膿腫引流后臨床癥狀可以得到緩解。200多年來，由于結(jié)核病缺乏有效的治療方法，脊柱結(jié)核也未形成合理完善的治療方案。上世紀50年代抗結(jié)核藥物的出現(xiàn)，使結(jié)核病治療得到突破，并形成所有脊柱結(jié)核治療方法的基礎(chǔ)。國內(nèi)在方先之等的努力下，開創(chuàng)了脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)治療的理念和方法，一直到今天依然是外科方法治療脊柱結(jié)核的基本理念和主要方法之一方先之1957年中華外科雜志。脊柱結(jié)核從無法治療，到藥物和開放手

2、術(shù)治療，再到微創(chuàng)手術(shù)是脊柱結(jié)核治療的不斷進步。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)及其引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)方法在各個學(xué)科得到長足的進步，脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療也不例外。最初是脊柱結(jié)核膿腫的引流治療，比如Dinc等的CT引導(dǎo)下結(jié)核膿腫引流，Jeanneret應(yīng)用灌注沖洗的方法治療脊柱感染性疾病等。我們從2002年開始將CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療的方法與病灶內(nèi)注射抗結(jié)核藥物結(jié)合起來，取得一定的理念和方法的突破。在此向大家總結(jié)匯報。微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的定義：在醫(yī)學(xué)影像學(xué)引導(dǎo)下，借助或者不借助內(nèi)窺鏡的方法，在不增加外科創(chuàng)傷的前提下，取得同樣或者更好的臨床療效的外科治療方法。目前微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核有兩種方法：1、 

3、0;影像學(xué)引導(dǎo)，局部麻醉下病灶和流注膿腫穿刺、引流、置管、沖洗的方法。常規(guī)手術(shù)使用的全麻改為局麻，對患者全身要求低、術(shù)前準(zhǔn)備簡單，手術(shù)適應(yīng)癥比較寬，手術(shù)方法簡便易行。設(shè)備要求普通CT機，手術(shù)切口為II類，手術(shù)環(huán)境要求降低，在放射介入科可以常規(guī)開展。2、  影像學(xué)引導(dǎo)，全麻下使用內(nèi)窺鏡的方法對病灶清除、內(nèi)固定的方法。后者沿用開放手術(shù)病灶清除和內(nèi)固定的理念和方法，將其轉(zhuǎn)換為腔鏡手術(shù)。麻醉條件與開放手術(shù)無異，適應(yīng)癥選擇比普通開放病灶清除術(shù)要求嚴格，設(shè)備基礎(chǔ)條件大為提高，手術(shù)難度同樣大為提高。本章介紹的是第一類方法，微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的理念、進展等分要點介紹和討論如下：1、

4、60; 在沒有外科病灶清除術(shù)介入的情況下，單純使用抗結(jié)核藥物可以治愈脊柱結(jié)核。在特殊的情況下需要外科手術(shù)介入時，如果沒有抗結(jié)核藥物治療，手術(shù)傷口多數(shù)要復(fù)發(fā)。所以抗結(jié)核藥物是治愈脊柱結(jié)核的根本，而病灶清除術(shù)只是促進脊柱結(jié)核痊愈的手段。手術(shù)是手段，治愈是目的。在能夠治愈的前提下，不做手術(shù)或者手術(shù)越小越好。2、  從2002年以來我們應(yīng)用微創(chuàng)的方法治療脊柱結(jié)核，所有外科治療的患者中有350例患者沒有接受病灶清除術(shù)接受了單純微創(chuàng)方法治療(占全部患者的77%)，獲得了痊愈。所以病灶清除術(shù)不是脊柱結(jié)核首選方式。3、  病灶清除術(shù)需要進行術(shù)前準(zhǔn)備，血沉控制在

5、一定范圍以內(nèi)，調(diào)整患者一般情況好轉(zhuǎn)，能夠耐受手術(shù)創(chuàng)傷情況下才可施行。從所謂保守一點的觀點看，如果沒有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，病人一般情況好轉(zhuǎn)，多數(shù)情況下患者繼續(xù)臥床保守治療即可痊愈，就已經(jīng)沒有開放手術(shù)的適應(yīng)癥了。4、  影像學(xué)的壓迫與出現(xiàn)臨床癥狀之間有一定的距離，比如影像學(xué)顯示椎管硬膜囊壓迫，而臨床沒有脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀。因此根據(jù)影像學(xué)資料就施行病灶清除術(shù)不恰當(dāng)。5、  脊柱受到破壞導(dǎo)致不穩(wěn)定產(chǎn)生疼痛癥狀、腰背僵，不是脊髓神經(jīng)壓迫產(chǎn)生的臨床癥狀。比如脊柱結(jié)核腰大肌膿腫會導(dǎo)致下肢屈曲畸形、行動困難、肌力下降，但不是脊髓和神經(jīng)本身發(fā)生了異常。發(fā)生脊柱結(jié)核炎癥導(dǎo)致脊

6、柱和下肢運動功能障礙與脊髓神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的運動功能障礙癥狀是有區(qū)別的。不認識和混淆兩者的區(qū)別是手術(shù)擴大的一個原因。6、  細菌培養(yǎng)試驗中耐藥菌株的判斷結(jié)果對治療的指導(dǎo)意義有待進一步討論。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，細菌培養(yǎng)陽性的患者，臨床繼續(xù)使用有耐藥性的抗結(jié)核藥物，治療依然有效。微創(chuàng)治療過程中，局部藥物濃度可以達到藥物試驗的成千上萬倍，理論上不存在耐藥細菌。所以單純因為細菌培養(yǎng)耐藥而施行開放手術(shù)，從微創(chuàng)的角度看手術(shù)過大。7、  脊柱結(jié)核病灶產(chǎn)生的病理性改變，可以通過沖洗和引流的方法逐步得到去除。微創(chuàng)的方法可以克服干酪樣壞死、壞死物等造成的引流困難等問題，微創(chuàng)處置過程

7、造成的創(chuàng)傷很小，與開放手術(shù)相比更加容易被患者所接受，也更符合能小不大的外科治療的原則。8、  病灶清除術(shù)不一定就能夠徹底清除病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌，因此術(shù)后傷口內(nèi)依然會產(chǎn)生滲出和壞死等病理改變。而微創(chuàng)手術(shù)在提高病灶內(nèi)藥物濃度的時候，可以不斷引流病灶內(nèi)產(chǎn)生出來的膿液和壞死物質(zhì)，有利于病灶的縮小和愈合。因此看似簡單的微創(chuàng)手術(shù)，其實意義和作用均大于單純病灶清除術(shù)。9、  有觀點認為死骨是脊柱結(jié)核是復(fù)發(fā)的根源，是開放病灶清除術(shù)的主要手術(shù)目標(biāo)。我們的工作中，僅僅見過1例肱骨頭破壞形成游離死骨，竇道無法愈合。施行局部麻醉下死骨摘除后，肩關(guān)節(jié)結(jié)核順利愈合。在脊柱上尚沒有見過

8、類似病例，以四肢關(guān)節(jié)結(jié)核的概念和經(jīng)驗推論到脊柱上，尚值得探討。脊柱結(jié)核死骨是自體骨被炎癥破壞產(chǎn)生的結(jié)果，如果病灶內(nèi)結(jié)核桿菌被殺死，它依然可以被吸收、被纖維組織包裹、機化、骨化成為骨瘢痕而達到病變和病灶的愈合。因此微創(chuàng)手術(shù)的觀點已經(jīng)放棄了以清除死骨為目的的傳統(tǒng)病灶清除術(shù)的觀點。10、  對于退行性疾病來講，外科手術(shù)見效快、病程短、療效有把握、不易反復(fù)發(fā)作。對于感染性疾病來說，就不一定能夠全部體現(xiàn)上述優(yōu)勢。脊柱結(jié)核作為感染性病灶，在病灶內(nèi)放置內(nèi)固定物，發(fā)生了內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)的、十分棘手的病例已經(jīng)不是十分罕見。不要以為退行性變可以施行的手術(shù)，脊柱結(jié)核也可以。脊柱結(jié)核病人手術(shù)失敗率的

9、耐受能力低，如果沒有較多的經(jīng)驗，慎重開展脊柱結(jié)核內(nèi)固定手術(shù)。11、  自發(fā)的和各種手術(shù)后產(chǎn)生的竇道，根源是病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌沒有被殺死。臨床上常見反復(fù)發(fā)作、反復(fù)施行病灶清除術(shù)，一直到病人無法忍受，大夫不敢再施行同樣的手術(shù)為止。而微創(chuàng)手術(shù)可以借助微小的創(chuàng)傷，達到反復(fù)手術(shù)都不一定能夠達到的目的。12、  脊柱結(jié)核是全身疾病的一部分，由于抵抗力低下、營養(yǎng)不良、存在其他合并癥，許多情況下脊柱結(jié)核無法施行開放手術(shù)治療。而這時正是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)揮特長的時候。因此微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥大于開放手術(shù)的適應(yīng)癥。微創(chuàng)手術(shù)可以治愈多節(jié)段等等復(fù)雜的脊柱結(jié)核，對于適應(yīng)于開放手術(shù)的單間隙、雙間

10、隙等常規(guī)實施開放手術(shù)的病例，使用微創(chuàng)方法治療其實是更加容易。13、  病灶清除術(shù)后復(fù)發(fā)是脊柱結(jié)核遷延不愈的原因之一。微創(chuàng)治療中發(fā)現(xiàn)，患者如果沒有手術(shù)病史，微創(chuàng)治療起效快、療程短。一旦接受過病灶清除術(shù)，造成病灶分隔，微創(chuàng)治療療程相對較長。如果病灶內(nèi)放置了鈦網(wǎng)鈦板病灶復(fù)發(fā)、內(nèi)固定物松動，單純微創(chuàng)治療治愈幾乎不可能。因此我們堅持不到萬不得已脊柱結(jié)核病灶內(nèi)盡量不要放置內(nèi)置物，這樣的治療脊柱結(jié)核的觀點。14、  開放手術(shù)內(nèi)固定比不施行內(nèi)固定有多大的好處？對已經(jīng)施行椎管減壓術(shù)后脊柱穩(wěn)定性受到嚴重破壞，嚴重后凸畸形施行了矯形手術(shù)，使用內(nèi)固定是合適的。臨床上常見的是脊髓

11、和神經(jīng)沒有明顯手術(shù)，后凸畸形不重，沒有施行截骨矯形手術(shù)而施行了前路融合術(shù)，甚至于前后路融合術(shù)。凡是脊柱結(jié)核全部或者盡量施行內(nèi)固定手術(shù)的做法，值得商榷。15、  傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核內(nèi)固定有助于病灶愈合縮短臥床時間的觀點，值得商榷。金屬內(nèi)置物沒有負載抗結(jié)核藥物，沒有抗結(jié)核的作用。金屬內(nèi)置物僅僅是臨時性固定，病灶的痊愈需要病灶達到骨性愈合。為了防止復(fù)發(fā)和保證放置內(nèi)置物的位置，必然切除比較多的亞健康骨、甚至健康骨，增加了內(nèi)置物周圍病灶不融合和復(fù)發(fā)的幾率。內(nèi)固定術(shù)后病灶的愈合依賴周圍骨的爬行和融合，過早的下地活動容易導(dǎo)致不愈合。臨床上常常見到內(nèi)固定后融合不佳，患者無法早期活動的病例。16

12、、  單純?yōu)樵缙谙碌鼗顒佣┬屑怪鶅?nèi)固定術(shù)的意義值得商榷。脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)后的各種植骨內(nèi)固定可以讓患者早期下地活動，提高患者生活質(zhì)量。對于無法耐受長期臥床的患者，早期下地有意義。對于經(jīng)濟負擔(dān)重，能夠耐受4月左右臥床的患者，早期下地幾乎沒有意義。對于無法長期臥床和迫切需要提高生活治療的病人，微創(chuàng)方法可以結(jié)合經(jīng)皮脊柱固定的方法、外固定支具的方法節(jié)約了一次或者多次開放手術(shù)，達到了患者早期下地活動的目的。17、  兒童脊柱結(jié)核有自己的生理特點，對大手術(shù)的耐受能力弱，最重要的一點是脊柱還有生長發(fā)育的能力，常常繼發(fā)嚴重后凸畸形和脊柱結(jié)核晚發(fā)性截癱。密切觀察，擇期施

13、行矯形手術(shù)是治療和預(yù)防嚴重并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。兒童康復(fù)能力強，微創(chuàng)手術(shù)對兒童脊柱結(jié)核也有重要作用。老年脊柱結(jié)核容易合并多種并發(fā)癥，并且成為老年人治療中主要的障礙。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，對全身情況要求低，成為老年人脊柱結(jié)核重要的治療方法之一。腰椎結(jié)構(gòu)的特點使腰椎結(jié)核一般不會發(fā)生截癱癥狀、體征和嚴重的后凸畸形，除非40度或以上的后凸畸形，一般不需要一期施行開放手術(shù)治療。下腰椎更是很少發(fā)生神經(jīng)損傷癥狀和體征，前后路手術(shù)對正常組織破壞重，微創(chuàng)治療更是顯示了良好的優(yōu)勢。18、  脊柱內(nèi)固定，特別是后路的內(nèi)固定必須跨過病灶2個以上的間隙。患者丟失了病灶以外更多的功能間隙，增加了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)

14、難度，增加了手術(shù)費用。前路內(nèi)固定雖然固定節(jié)段少，但是前路手術(shù)創(chuàng)傷大，外觀差是無法克服的弊病。一旦復(fù)發(fā)，返修手術(shù)必然造成前后路更大的創(chuàng)傷。19、  細菌粘附試驗為脊柱結(jié)核病灶內(nèi)放置金屬內(nèi)置物提供了理論依據(jù)，但是病灶清除不徹底等等技術(shù)因素常常導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)，而病灶內(nèi)放置內(nèi)固定后復(fù)發(fā)極大地增加后續(xù)治療的難度。該問題應(yīng)該成為決定施行脊柱結(jié)核內(nèi)固定醫(yī)生手術(shù)前必須要考慮到的問題之一。20、  手術(shù)的風(fēng)險與手術(shù)的大小成正比，手術(shù)越大、風(fēng)險越大。見過1例腰34結(jié)核，接受開放手術(shù)治療，前路鈦板固定釘進入椎管內(nèi)硬膜內(nèi)，病灶復(fù)發(fā)后取出鈦板發(fā)生了結(jié)核性腦脊髓膜炎，病人死亡的病例。

15、微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險小，即使無法控制病情，它也為緩解患者的臨床癥狀、改善全身狀況為開放手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。21、  常規(guī)的病灶清除術(shù)不固定脊柱、不矯正畸形，與微創(chuàng)方法相比僅僅存有椎管減壓的優(yōu)勢，而一旦產(chǎn)生脊髓神經(jīng)壓迫癥狀，一般很少再單獨實施單純的病灶清除術(shù)。因此單純病灶清除術(shù)的優(yōu)勢消失殆盡。22、  我國實行的是按照成本計價的方法，核收治療的費用。正是這樣的收費方法，導(dǎo)致了一般醫(yī)院無法開展微創(chuàng)手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)不需要麻醉，耗材又非常少。即使治療效果再好，因為醫(yī)院和科室無法收回維持正常運轉(zhuǎn)的費用，微創(chuàng)手術(shù)無論如何也開展不起來。改革的方法不復(fù)雜，即按照病種進行收費，即

16、可極大的改變醫(yī)院和醫(yī)生對微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的積極性和創(chuàng)造性。比如限定沒有脊髓神經(jīng)損傷脊柱結(jié)核患者治愈的價格為5萬，如果醫(yī)院按照現(xiàn)在的常規(guī)施行開放手術(shù)進行治療，由于投入成本高、風(fēng)險大、復(fù)發(fā)率高，能否維持收支平衡是無法把握的。如果醫(yī)院實施微創(chuàng)手術(shù)，利潤將是手術(shù)方法的許多倍。23、  微創(chuàng)手術(shù)是外科學(xué)發(fā)展的方向。外科學(xué)發(fā)展的三個階段：1、切開探查看，然后術(shù)中決定各種手術(shù)治療方案；2、術(shù)前明確診斷，術(shù)前制訂各種手術(shù)方案，然后切開手術(shù)治療；3、術(shù)前明確診斷，然后設(shè)計小切口或微創(chuàng)手術(shù)治療。脊柱結(jié)核與其他外科疾病沒有例外，設(shè)計微創(chuàng)的治療方向和方法同樣適合，它是外科學(xué)發(fā)展在脊柱結(jié)核外科治療的

17、體現(xiàn)。24、  改變和不施行病灶清除術(shù)是發(fā)展其他術(shù)式的基礎(chǔ)。對于沒有脊髓神經(jīng)壓迫即手術(shù)適應(yīng)癥的病例來說，要樹立脊柱結(jié)核不一定必須開放手術(shù)的理念，還要樹立脊柱結(jié)核不一定施行病灶清除術(shù)的理念。據(jù)此才能設(shè)計不同的微創(chuàng)術(shù)式治療脊柱結(jié)核。25、  明確外科手段和疾病治療目的關(guān)系。脊柱結(jié)核疾病治療的目的是殺死脊柱內(nèi)的結(jié)核桿菌，如果單純藥物可以治愈的病例，即使有各種病理變化都不需要實施外科治療的手段。不明白和混淆這個關(guān)系是導(dǎo)致治療原則差異和治療方法差異的一個重要原因。脊柱結(jié)核治療的方法是爭議最大的疾病之一，如果能夠明白許多情況下不需要病灶清除術(shù)，也將減低內(nèi)固定手術(shù)的實

18、施率，降低各種手術(shù)并發(fā)癥。26、  微創(chuàng)方法的局限性：對于出現(xiàn)了非膿性脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的患者，單純微創(chuàng)方法無能為力。必須施行開放手術(shù)椎管減壓，然后再配合微創(chuàng)的方法。同時單純微創(chuàng)治療的方法不能完全保證病情向好的方向發(fā)展，如果治療過程中出現(xiàn)了脊髓神經(jīng)壓迫癥狀也需要開放手術(shù)做后盾。這樣的病人大概占所有的病人的15%。27、  愈合期脊柱結(jié)核畸形的矯形也不是微創(chuàng)治療解決的范疇，而這樣的病人大概占所有就診患者的5%。微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核為基礎(chǔ)的脊柱結(jié)核臨床治療分型方法任何一種新方法的出現(xiàn)，都面臨適應(yīng)癥的選擇。因此分類、分型就是最基礎(chǔ)的工作，現(xiàn)在提出的各種脊柱結(jié)核分

19、型方法，明顯不適合微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核的臨床應(yīng)用。根據(jù)我們大宗病例的臨床應(yīng)用，我們提出脊柱結(jié)核301醫(yī)院分型方法。一、分型的臨床資料2002年1月至2006年12月，外科方法治療173例脊柱結(jié)核。年齡5-78歲，平均45±17.9歲。男性85例，女性88例。進行實驗室ESR等常規(guī)檢查，以及X線片、CT和MRI檢查。外科治療的過程中獲得的標(biāo)本進行病理學(xué)檢查、結(jié)核桿菌培養(yǎng)。首先鑒別診斷1、是否脊柱結(jié)核；2、病灶是否處于活動期；3、是否有脊髓神經(jīng)損傷癥狀。作為進一步分型的基礎(chǔ)。（一）、脊柱結(jié)核病灶處于活動期的診斷1、臨床表現(xiàn)：低熱、盜汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦、貧血等。腰背僵、局部扣痛、

20、拾物試驗陽性、寒性膿腫和竇道。無或有脊柱畸形和脊髓神經(jīng)損傷癥狀。2、MRI：病灶部位受累的椎體異常信號、膿腫。3、血沉：異?；蛘！?、病理檢查：除外腫瘤，抗酸染色陽性或陰性5、細菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌陽性或陰性6、抗結(jié)核治療有效：在抗酸染色和細菌培養(yǎng)陰性的情況下，抗結(jié)核有效也是脊柱結(jié)核處于活動期的診斷依據(jù)之一。（二）、脊柱結(jié)核處于穩(wěn)定期的診斷1、臨床表現(xiàn)：有脊柱結(jié)核藥物、手術(shù)治療病史，沒有結(jié)核病臨床表現(xiàn)如：消瘦、低熱等，沒有局部扣痛、腰背僵，無或有畸形和脊髓神經(jīng)損傷癥狀。2、MRI：病灶部位受累的椎體信號與正常椎體相同。3、血沉：正常。4、病理檢查：除外腫瘤，抗酸染色陰性。5、細菌培養(yǎng)：結(jié)核桿菌陰

21、性6、不需要抗結(jié)核治療。（三）、脊髓神經(jīng)損傷的診斷脊髓神經(jīng)損傷主要針對頸椎、胸椎和胸腰段而言，脊髓受壓后導(dǎo)致?lián)p傷平面一下的感覺、運動、括約肌功能障礙。根性刺激癥狀的重要性低于脊髓壓迫癥。椎體破環(huán)導(dǎo)致的脊柱不穩(wěn)，下肢保護性功能受限不是脊髓神經(jīng)損傷。脊髓損傷程度按照2000年美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）提出的國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)判斷張光鉑。脊柱結(jié)核301臨床分型的方法根據(jù)病灶是否在活動期還是穩(wěn)定期將脊柱結(jié)核分為I型和II型，再根據(jù)有無脊髓神經(jīng)損傷癥狀、畸形的程度，再分為4個亞型。137例脊柱結(jié)核在各型所占比例見表1.各型所占比例：表1分型  I型  I

22、I型  合計亞型  IA型  IB型  IIA型  IIB型  例數(shù)  131  35  6  1  173百分比  75.7%  20.2%  3.5%  0.6%  100%二、各型的特點和治療方法1、活動期無脊髓神經(jīng)損傷癥狀（IA型）：無或有典型的結(jié)核病癥狀，血沉快，局部疼

23、痛，腰背僵，無或后凸畸形<40度，沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀。治療：抗結(jié)核藥物治療，微創(chuàng)治療，特殊情況選擇開放手術(shù)治療。（例1）2、活動期有脊髓神經(jīng)損傷癥狀（IB型）：無或有典型的結(jié)核病癥狀，血沉快，局部疼痛，腰背僵，有脊髓神經(jīng)損傷。另外該型中還包含無脊髓神經(jīng)損傷，后凸畸形>40度或者畸形進展有出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷風(fēng)險的病例。治療：抗結(jié)核藥物治療，部分選擇微創(chuàng)治療，主要選擇開放手術(shù)治療。（例2，例3）3、穩(wěn)定期無脊髓神經(jīng)損傷（IIA型）：無結(jié)核病癥狀，血沉正常，局部沒有疼痛，無腰背僵，后凸畸形多>40度，沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀。治療：不需要抗結(jié)核治療，開放手術(shù)矯正畸形或者繼發(fā)癥狀。（例4

24、）4、穩(wěn)定期有脊髓神經(jīng)損傷（IIB型）：無結(jié)核病癥狀，血沉正常，局部沒有疼痛，后凸畸形多>40度，有脊髓神經(jīng)損傷癥狀。治療：不需要抗結(jié)核治療，開放手術(shù)解除脊髓壓迫、矯正畸形。（例5）微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核的方法：一、術(shù)前準(zhǔn)備全面查體、評價病人的全身情況，常規(guī)進行X線片、CT、MRI檢查，分析病變的脊柱，特別注意遠隔部位是否還有存在其它病灶。如胸椎結(jié)核是否有腰大肌流注，腰椎結(jié)核是否有髂窩流注等。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料分析脊柱原發(fā)病灶及周圍膿腫、腰大肌流注膿腫、椎管壓迫的因素是死骨還是膿腫、與周圍組織的解剖關(guān)系。所有單純進行微創(chuàng)治療的患者不進行類似于傳統(tǒng)開放手術(shù)前的化療準(zhǔn)備過程。二、手術(shù)方法治療前

25、首先進行CT掃描定位，選擇最合適的圖片分析原發(fā)病灶和繼發(fā)膿腫的位置，研究原發(fā)病灶和繼發(fā)膿腫進針的角度、深度。穿刺的部位分為兩部分，第一是原發(fā)病灶的部位；第二是繼發(fā)膿腫的部位。原發(fā)病灶穿刺的方法：棘突旁開210cm，雙側(cè)進針。如果病變間隙小，從雙側(cè)各放置1個硬膜外管單純局部注射藥物；如果病變破壞嚴重，一側(cè)放置硬膜外管，一側(cè)放置雙腔管，進行灌注沖洗。繼發(fā)膿腫灌注管放置的方法：腰大肌膿腫從背側(cè)垂直穿刺，髂窩膿腫從髂前上棘的位置穿刺。CT引導(dǎo)下局部麻醉后，穿刺進入膿腫，放置導(dǎo)針。切開5mm皮膚切口，順序置入擴張管和多級工作套管。工作套管的內(nèi)徑為5mm。CT定位擴張管和工作套管到達膿腫后，拔出導(dǎo)絲和擴張

26、管。從工作套管內(nèi)置入灌注沖洗管，縫合固定灌注沖洗管。注藥管或/和灌注沖洗管的放置：根據(jù)雙側(cè)腰大肌膿腫的大小和部位決定放置注藥管或/和灌注沖洗管的位置。膿腫直徑在小于2cm時，穿刺抽膿液后放置注藥管；膿腫大于2cm時，放置灌注沖洗管。膿液稀薄時放置14號灌注沖洗管，膿液粘稠時放置16號管。上頸椎置管的方法：患者仰臥頭側(cè)傾，掃描后在CT機上確定進入C1,2間隙和齒狀突的最佳路線，原則上是穿刺路徑上沒有骨性結(jié)構(gòu)，避開了脊髓和硬膜囊、動靜脈。咽喉壁膿腫有兩種穿刺方法，如果膿腫直徑小于2厘米，患者取仰臥位、頭側(cè)傾，從枕部穿刺、抽膿、置注藥管。如果膿腫大于2厘米，患者取仰臥位，從下頜三角穿刺、放置灌注沖洗

27、管。頸椎置管的方法：患者仰臥位，入路與常規(guī)的開放手術(shù)相同，從內(nèi)臟鞘和血管鞘之間進入。置入注藥管或者灌注沖洗管。頸胸段、胸椎、胸腰段、腰椎、腰骶椎、骶髂關(guān)節(jié)：與原發(fā)病灶治療方法相同。腰椎結(jié)核術(shù)后竇道形成微創(chuàng)治療的方法：分兩步，第一步CT引導(dǎo)下在原發(fā)病灶內(nèi)放置一個或兩個注藥管，第二步沿著竇道向原發(fā)病灶的方向放置與竇道數(shù)目相同的灌注沖洗管或者注藥管。沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀，不適合長期臥床病例微創(chuàng)及其相關(guān)治療：1、  如果影像學(xué)脊柱破壞不是十分嚴重，臨床癥狀較輕沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀，微創(chuàng)治療的同時，佩戴合適的支具，容許患者適當(dāng)下地活動。2、  如果影像學(xué)脊柱破壞較

28、重，臨床沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀，微創(chuàng)治療的同時，全麻下施行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后容許患者早期下地活動。脊髓神經(jīng)損傷病例的微創(chuàng)及其相關(guān)治療治療：如果微創(chuàng)治療過程中，患者出現(xiàn)了脊髓/神經(jīng)損傷癥狀，或者脊髓/神經(jīng)損傷癥狀加重，一般要提高治療方法的等級。有以下幾種手術(shù)和微創(chuàng)方法供參考。1、  后路經(jīng)椎板間隙進行病灶清除加置管灌注沖洗，主要用于胸椎截癱和部分腰椎疾患，患者全身情況差，無法耐受全麻手術(shù)、無法耐受開胸手術(shù)的患者。2、  后路病椎切除、置管引流，主要用于后凸畸形40度以上的胸椎、胸腰段，適用于上胸椎后凸畸形的患者。3、  常規(guī)開放前路病灶清除后病灶內(nèi)放置灌注沖洗、注藥管，適用于有脊髓神經(jīng)損傷，適合于前路手術(shù)的病例。4、  各種內(nèi)固定術(shù)后復(fù)發(fā)，返修手術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的病例。三、術(shù)后處理手術(shù)結(jié)束后立即連接引流管和進水管，計24小時出入量。沖洗液的配制方法為：500mL生理鹽水加0.3g異煙肼注射液。初期每日灌注沖洗2500mL左右，以后可減為10001500mL。沖洗時間持續(xù)13月，最長1例6月。沖洗引流管