腦出血疑難病例討論

1、 一例腦出血疑難病例討論 外二科 16-12-15l討論點(diǎn)l病情觀察要點(diǎn)l護(hù)理安全防范措施 定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中2030，本病好發(fā)于5065歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。 病因病因 大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。 臨床表現(xiàn) 多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動或精神激動時發(fā)病

2、。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強(qiáng)直、瞳孔縮小或擴(kuò)大。 輔助檢查 1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。 輔助

3、檢查 2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程45 w后不能辨認(rèn)腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。 輔助檢查 3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。 治療治療 1.保持病室安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，間斷

4、給氧，痰多不易吸出時立即氣管切開。 治療治療 2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓512 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。 治療治療 3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48 h達(dá)高峰，35 d后逐漸消退，可持續(xù)23 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。 治療治療 4.控制高血壓，根

5、據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。 5.手術(shù)治療。 一般護(hù)理1 基礎(chǔ)護(hù)理 ：l絕對臥床休息，采取頭部抬高 15-30，促靜脈回流，降低顱內(nèi) 壓，減輕腦水腫；l保持病室安靜，空氣流通；l對躁動不安的患者給予約束帶約束，床旁加護(hù)床欄，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 l保持床鋪平整、 清潔，按時翻身、干燥、 拍背，一般每 2小時 1 次，必要時每 1 小時 1 次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。 一般護(hù)理l保持肢體功能位，盡早對癱瘓肢體給予被動活動。l高熱、昏迷和鼻飼患者，做好患者

6、的皮膚護(hù)理、 口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥。l體溫過高（38.5）應(yīng)給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。 一般護(hù)理 2 嚴(yán)密觀察生命體征變化： 因腦室再出血一般發(fā)生在術(shù)后 1-2d，故要經(jīng)常呼喚病人以了解意識狀態(tài)。意識，瞳孔的變化往往早于生命體征的變化。意識障礙加重說明顱內(nèi)壓增高明顯，頭痛為顱內(nèi)壓增高最早期常見的癥狀。顱內(nèi)壓增高的患者常在體位改變時出現(xiàn)典型的噴射性嘔吐。同時持續(xù)監(jiān)測血壓脈搏，呼吸定時測量血氧飽和度，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 5. 壓瘡 壓瘡是由于局部組織受壓、血液循環(huán)障礙

7、、持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良形成組織壞死性壓力性潰瘍。一旦形成不僅給患者帶來痛苦，而且加重病情，嚴(yán)重時可繼發(fā)感染危及生命。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對預(yù)防壓瘡效果良好。 病情匯報患者 劉友碧,女,53歲, 因“意識障礙14-天 。”于20116-11-17 05:40入院；14-天前，患者家屬回家發(fā)現(xiàn)躺在地上，意識喪失，言語及疼痛刺激物反應(yīng)，身旁可見大量嘔吐物，大小便失禁，家屬遂帶其于廣東省水電醫(yī)院就診，完善頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)腦出血、腦疝，診斷右側(cè)基底節(jié)腦出血、腦疝，急診行右側(cè)基

8、底節(jié)血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者昏迷，反復(fù)低熱，胸部CT提示肺部感染，痰液較多，行氣管切開造口，患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無意識活動，及刺痛睜眼。因患者及家屬居于我市，為便于照顧，轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療，入住ICU。 病情匯報輔查：2016-11-03廣東省水電醫(yī)院頭顱CT、胸部CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，大腦鐮下疝，肺部感染，胸腔積液。 診療經(jīng)過診療經(jīng)過：1.入院后給予ICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)、吸氧、下病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；l 2.給予乙酰谷酰胺、吡拉西坦、長春西汀營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦功能，醒腦靜促醒等對癥支持治療。l 3.完善血常規(guī)、肝腎功、凝血實(shí)驗、術(shù)前檢查、心電圖等相關(guān)檢查。診療經(jīng)過l轉(zhuǎn)入我科情

9、況：于12-07 10：53由ICU護(hù)士平車送入我科，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光敏，能根據(jù)指令做出正確回應(yīng)，左側(cè)肢體肌力零級，右側(cè)肌力3級，鼻飼管通暢、固定，置入長度約45cm，深靜脈置管通暢、固定，置入長度約9cm，氣管切開導(dǎo)管固定在位，周圍皮膚紅腫，保留導(dǎo)尿通暢、固定，引出淡黃色尿液，患者左耳廓上方內(nèi)緣處見一約1*1cm皮膚破潰伴少許滲液，跌倒評分4分，壓瘡評分11分，導(dǎo)管評分12分。l轉(zhuǎn)入診斷：1.右側(cè)基底節(jié)腦出血；2.肺部感染3.高血壓3級極高危4.氣管切開造口診療計劃：遵醫(yī)囑予以外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，病重，低鹽低脂飲食，Q4h測血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔，持續(xù)

10、心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，必要時吸痰，每日兩次口腔護(hù)理及會陰護(hù)理，予以生理鹽水接微量泵濕化氣道，予以補(bǔ)液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療對癥處理，密切觀察患者生命體征變化。診療經(jīng)過l目前情況l患者神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.25cm，光敏，能根據(jù)指令做出正確回應(yīng)，左側(cè)肢體肌力零級，右側(cè)肌力3級，鼻飼管通暢、固定，置入長度約45cm，深靜脈置管通暢、固定，置入長度約9cm，氣管切開導(dǎo)管固定在位，周圍皮膚紅腫，保留導(dǎo)尿通暢、固定，引出淡黃色尿液，患者左耳廓上方內(nèi)緣處皮膚破潰已結(jié)痂，跌倒評分4分，壓瘡評分11分，導(dǎo)管評分9分。護(hù)理要點(diǎn)病人體溫正常，血常規(guī)等多項檢查結(jié)果正常。護(hù)理措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作2.口腔護(hù)理3.保持外陰部清潔，定期更換引流袋4.q2h翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生護(hù)理要點(diǎn)病人住院期間皮膚完整護(hù)理措施：協(xié)助病人q2h翻身，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷觀察骨骼突出部位的受壓情況使用保護(hù)性措施，如氣墊