水、電解質(zhì)、酸堿失衡病人的護(hù)理

1、 一、體液的組成及分布 成年男性體液量占體重的60%，女性約占體重的55%。 體液組成： 細(xì)胞內(nèi)液 占40% 細(xì)胞外液 占20% 組織間液 占細(xì)胞外液3/4， 占體重的15% 血漿 占細(xì)胞外液1/4，占體重的5% 第一間隙：容納細(xì)胞內(nèi)液 第二間隙：功能性細(xì)胞外液，為細(xì)胞外液的主體部分 第三間隙：無(wú)功能性細(xì)胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液等。 細(xì)胞內(nèi)外液中離子組成：細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子為na+，主要的陰離子為cl-、hc03-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽(yáng)離子為k+和mg2+，主要的陰離子為hpo42-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓相似，正常為290310mmoll。 二、水、電

2、解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié) 1.水的平衡 尿量400ml以上 2.電解質(zhì)的平衡：主要電解質(zhì)是細(xì)胞外液的na+，和細(xì)胞內(nèi)液的k+3. 體液平衡及調(diào)節(jié)體液平衡主要是通過(guò)腎來(lái)維持的，受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響 下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統(tǒng)：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 腎素醛固酮系統(tǒng)：恢復(fù)和維持血容量 當(dāng)血容量銳減是，機(jī)體優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，保證生命器官的血液灌注。以犧牲體液滲透的維持為代價(jià)的。 三、酸堿平衡及調(diào)節(jié) 1. 緩沖系統(tǒng) 2. 臟器調(diào)節(jié) 肺、腎正常細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓相等約為290-310mmol/l 容量失衡體液的等滲性減少或增加：等滲性缺水 濃度失衡細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少即滲透壓發(fā)生改變：

3、低鈉血癥或高鈉血癥 成分失衡細(xì)胞外液內(nèi)其他離子濃度發(fā)生改變，但不明顯改變細(xì)胞外液的滲透壓，僅造成成分失調(diào)：低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒 血清鈉濃度正常為142 mmol/l 血清鈉濃度低于135 mmol/l稱為低滲性缺水，高于150 mmol/l稱為高滲性缺水。血清鈉濃度在正常范圍內(nèi)稱為等滲性缺水 【病因】 1 水分?jǐn)z入不足 2 水分喪失過(guò)多 【病理生理】 【臨床表現(xiàn)】 高滲性缺水可以分為三度 輕度缺水 中度缺水 重度缺水 臨床表現(xiàn) 口渴 極度口渴、尿少、皮膚無(wú)彈性、煩燥 除了中度缺水的臨床表現(xiàn)外，燥狂、幻覺(jué)、甚至昏迷 缺水的程度 缺水量為體重的2%-4% 缺水量為體重的4%-6% 缺

4、水量為體重的6%以上 【輔助檢查】 尿液檢查：尿量減少、尿比重1.025以上 血液檢查：血鈉濃度150mmol/l，血漿滲透壓310mmol/l。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積增高。 【治療原則】 1.盡早去除病因 2.可經(jīng)口攝取水分；也可靜脈補(bǔ)充，常用5葡萄糖溶液或045的低滲鹽水。補(bǔ)液量的計(jì)算可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水量占體重的百分比，按每喪失體重的1%，補(bǔ)液量為400500ml計(jì)算。還可根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：補(bǔ)水量（ml）=血清鈉測(cè)定值（mmol/l）-血清鈉正常值（mmol/l）體重（kg）4。計(jì)算所得的補(bǔ)液量不宜在當(dāng)日全部輸入，一般可分在二天內(nèi)補(bǔ)完。還要注意的是，高滲性缺水患者體內(nèi)實(shí)際

5、的總鈉量還是減少的，因此在補(bǔ)液的過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血清鈉含量的動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。 【病因】 病因主要有二種 1.消化液的急性喪失 2.體液?jiǎn)适в隗w外或第三腔隙 【病理生理】 【臨床表現(xiàn)】 鈉及水成比例的喪失，臨床表現(xiàn)既有缺水癥狀又有缺鈉癥狀 主要為少尿、惡心、乏力、皮膚唇舌干燥、眼球下陷，但口渴不明顯。體液?jiǎn)适Я窟_(dá)體重體重的5%，以血容量不足癥狀為主，表現(xiàn)為頸靜脈平坦，脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定或下降。體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%-7%時(shí)，出現(xiàn)休克伴代謝性酸中毒。 【輔助檢查】 尿液檢查 尿量減少或無(wú)尿，尿比重增加。 血液檢查 血清鈉、氯濃度在正常范圍內(nèi)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積

6、增高。 【治療原則】 處理引起等滲性缺水的原因，減少水和鈉的喪失，用等滲鹽水及平衡鹽溶液盡快補(bǔ)充血容量。大量輸液時(shí)選用平衡鹽溶液更為合理和安全。還應(yīng)補(bǔ)給日需要水2000ml和鈉4.5g.。如單純補(bǔ)充水分而不補(bǔ)充鈉鹽，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水。 【病因】 造成水分過(guò)多或細(xì)胞外液溶質(zhì)過(guò)少的疾病或情況都可以引起 低滲性缺水。 1. 胃腸道消化液持續(xù)性喪失 2. 大面積創(chuàng)面的慢性滲液 3. 使用排鈉利尿劑時(shí)未注意補(bǔ)充適量的鈉鹽。 4. 治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多補(bǔ)充水分而忽視了鈉的補(bǔ)充。 【病理生理】 【臨床表現(xiàn)】 低滲性缺水分為三度 輕度缺鈉 中度缺鈉 重度缺鈉 臨床表現(xiàn) 軟弱、頭暈、手足麻木、口渴不明顯 除輕

7、度缺鈉的癥狀外，有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、淺靜脈萎陷、視力模糊。 神志不清，肌痙攣性抽搐、肌腱反射減弱或消失，甚至昏迷。休克。 缺鈉的程度 血清鈉在135mmol/l以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5g 血清鈉在130mmol/l以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5-0.7g 血清鈉在120mmol/l以下，每公斤體重缺氯化鈉0.7-1.25g 【輔助檢查】 尿液檢查 尿比重在1.010以下，尿鈉、尿氯測(cè)定明顯減少。 血液檢查 血清鈉低于135mmol/l，血漿滲透壓小于290mmol/l。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血尿素氮均增高。 【治療原則】 輕度缺鈉補(bǔ)充5%葡萄糖或等滲

8、鹽水即可，中度以上尤其是重癥病人，可采用濃氯化鈉溶液（35nacl）。出現(xiàn)休克的病人，可先輸晶體溶液，后輸膠體溶液，以補(bǔ)足血容量，再靜脈滴注高滲鹽水，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量也可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)鈉量(mmoll)=正常血鈉值(mmoll)一測(cè)得血鈉值(mmoll)體重(kg)06(女性為05)。按17 mmolna離子=1g鈉鹽計(jì)算補(bǔ)給氯化鈉的量。公式僅作為補(bǔ)鈉安全劑量的估計(jì)而不能絕對(duì)依靠公式來(lái)決定補(bǔ)鈉量。一般先補(bǔ)充缺鈉量的一部分，以解除急性癥狀。如將計(jì)算的補(bǔ)鈉總量全部快速輸入，可能會(huì)造成血容量過(guò)多，對(duì)心功能不全患者將非常危險(xiǎn)。 細(xì)胞內(nèi)液鉀含量占體內(nèi)總量的98%，細(xì)

9、胞外液只占2%，但是卻具有重要的生理功能。 正常血清鉀的濃度為3.5-5.5mmol/l。 血清鉀的濃度低于3.5mmol/l為低鉀血癥 【病因】 1.鉀攝入不足 2.鉀丟失過(guò)多 3.鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 【臨床表現(xiàn)】 1.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：最早的臨床表現(xiàn)是肌無(wú)力，先四肢軟弱無(wú)力，以后延及軀干和呼吸肌，呼吸肌受累可導(dǎo)致呼吸困難或窒息。軟癱、腱反射減退或消失。 2.消化道功能障礙：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹和腸麻痹等癥狀。 3 心臟功能異常：心臟節(jié)律異常和傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重缺鉀者可導(dǎo)致心臟收縮期停搏。典型的心電圖改變?yōu)閠波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)st段降低、qt間期延長(zhǎng)。如有u波出現(xiàn)則更有診斷價(jià)

10、值。 4.代謝性堿中毒： 血清鉀過(guò)低時(shí)，k+從細(xì)胞內(nèi)移出，與na+和h+交換增加(每移出3個(gè)k+，即有2個(gè)na+和1個(gè)h+移入細(xì)胞內(nèi))，使細(xì)胞外液的h+濃度下降；另一方面，腎遠(yuǎn)曲小管na+-k+交換減少，na+-h+交換增加，排h+增多，尿液呈酸性(反常性酸性尿)。這兩方面的結(jié)果可使病人發(fā)生低鉀性堿中毒。 【治療原則】 1 病因治療 2制定合理的補(bǔ)鉀計(jì)劃 應(yīng)注意遵循以下原則： （1）口服補(bǔ)鉀最為安全。常選用10氯化鉀溶液，一日三次。 （2）對(duì)于不能口服的病人或缺鉀較嚴(yán)重的病人則采取靜脈補(bǔ)鉀。方法是將10氯化鉀溶液稀釋后靜脈滴注。靜脈補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：鉀濃度不宜超過(guò)0.3，即1000ml溶液

11、中最多只能加入10氯化鉀30ml。補(bǔ)鉀速度不宜超過(guò)20mmol小時(shí)，否則血清鉀可能在短期內(nèi)迅速增高，將有致命的危險(xiǎn)。因鉀對(duì)心肌有一定的抑制作用，嚴(yán)禁直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。 (3)一般尿量超過(guò)3040ml小時(shí)或500ml天時(shí)方可補(bǔ)鉀，否則鉀可能蓄積在體內(nèi)而引起高血鉀。 (4)補(bǔ)鉀量可依據(jù)血清鉀降低程度，每天補(bǔ)鉀4080mmol(以每克氯化鉀相等于134mmol鉀計(jì)算，約需補(bǔ)充氯化鉀36克天) 血清鉀濃度超過(guò)5.5mmol/l為高鉀血癥 【病因】 1.鉀攝入過(guò)多 2.鉀排泄減少 3.細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外 【臨床表現(xiàn)】 1神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為神志淡漠、感覺(jué)異常、乏力、四肢軟弱無(wú)

12、力、腹脹、腹瀉等。 2微循環(huán)障礙表現(xiàn) 常見(jiàn)于病情較重者，可有皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓等表現(xiàn)。 3心血管系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊等，嚴(yán)重時(shí)可引起致死性的舒張期心搏驟停。血清鉀大于7mmoll者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為t波高而尖，qt間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)qrs波增寬，pr間期延長(zhǎng)。 【治療原則】 1病因治療 積極治療原發(fā)疾病、改善腎功能。停用所有含有鉀鹽的藥物，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。 2降低血清鉀濃度 (1)促使k+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)：輸注5碳酸氫鈉溶液以堿化細(xì)胞外液，促使k+移入細(xì)胞內(nèi)或由尿排出。輸注25葡萄糖溶液100200ml，以每5克糖加入正規(guī)胰島素1u靜脈滴注，促使k+

13、轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)以暫時(shí)降低血清鉀濃度。 (2)促使k+排泄：如呋塞米（速尿）40mg靜脈推注、陽(yáng)離子交換樹脂口服或保留灌腸。 (3)腎功能不全或上述治療無(wú)效時(shí)可采取腹膜透析或血液透析。 3對(duì)抗心律失常 鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解k+對(duì)心肌的毒性作用。如心電圖顯示情況嚴(yán)重，出現(xiàn)心律失常，可用10葡萄糖酸鈣加等量25葡萄糖溶液緩慢靜脈推注，必要時(shí)可重復(fù)推注。 正常動(dòng)脈血的ph為；7.35-7.45 體液內(nèi)的緩沖系統(tǒng); 最主要的是細(xì)胞外液的碳酸-碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng) 肺的調(diào)節(jié)作用; 對(duì)碳酸進(jìn)行調(diào)節(jié),與呼吸酸中毒或呼吸堿中毒有關(guān). 腎的調(diào)節(jié)作用 ; 對(duì)代謝酸進(jìn)行調(diào)節(jié),與代謝性酸中毒或代謝性堿中毒有關(guān). 代謝性酸中

14、毒指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或hco3-丟失過(guò)多，是外科臨床中最常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)。 【病因】 1.酸性物質(zhì)攝入過(guò)多。 2.代謝產(chǎn)酸過(guò)多。是代謝性酸中毒最主要的原因。 3.堿性物質(zhì)丟失過(guò)多。 4.氫離子排出減少。 【病理生理】 代謝性酸中毒時(shí)體內(nèi)hco3-減少，h2co3相對(duì)增加，機(jī)體通過(guò)以下代償調(diào)節(jié)，使之重新達(dá)到平衡： 1 血液的緩沖作用 2肺的代償調(diào)節(jié) 3腎臟的代償調(diào)節(jié) 4細(xì)胞的代償調(diào)節(jié) 【臨床表現(xiàn)】 輕者癥狀常被原發(fā)病掩蓋，重者可有較突出的表現(xiàn)。 1呼吸代償表現(xiàn) 代謝性酸中毒時(shí)較典型的癥狀即為代償性的呼吸加深加快，呼吸頻率可高達(dá)4050次分。 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 酸中毒時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

15、呈抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為疲乏、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁不安。嚴(yán)重者可神志不清、昏迷，伴對(duì)稱性肌張力、腱反射減弱或消失。 3心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 病人面色潮紅、心率加快、血壓偏低。由于代謝性酸中毒可影響心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，故病人易發(fā)生休克、心律不齊和急性心功能不全。 【輔助檢查】 1血?dú)夥治觯貉簆h值和hco3-明顯下降，paco2正?；虼鷥斝越档?。 2尿呈強(qiáng)酸性。 3常伴有血清鉀濃度升高。 【治療原則】 1積極處理原發(fā)病，消除誘因。 2輕度代謝性酸中毒病人(血漿hco3-為1618mmoll者)，往往在消除病因和適當(dāng)補(bǔ)液后自動(dòng)好轉(zhuǎn)，基本無(wú)需堿劑治療。 3血漿hco3-低于10mmoll的

16、病人，需應(yīng)用堿劑治療。常用的堿劑為5碳酸氫鈉溶液，用量可根據(jù)病人的hco3-來(lái)計(jì)算。如量少可一次給予，量多時(shí)，一般先在24小時(shí)內(nèi)輸入所需量的1/2，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)及復(fù)查的血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否需繼續(xù)輸注余量。 由于代謝性酸中毒時(shí)血ca2+增多，而酸中毒糾正后ca2+減少，故不宜使血漿hc03-過(guò)快超過(guò)1416mmoll，以免因低鈣血癥引起手足抽搐、驚厥和神志改變。另外，在糾正酸中毒的同時(shí)，大量k+從細(xì)胞外又移回至細(xì)胞內(nèi)，易引起低鉀血癥，故應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)鉀。 體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過(guò)多或堿性物質(zhì)攝入過(guò)多均可引起代謝性堿中毒。 【病因】 1. h+丟失過(guò)多。 2. 堿性物質(zhì)攝入過(guò)多。 3. 長(zhǎng)期應(yīng)用利尿

17、劑。 4.低鉀性堿中毒。低鉀血癥時(shí)細(xì)胞內(nèi)液中的k+向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，而細(xì)胞外液中的h+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時(shí)腎小管上皮細(xì)胞na+-k+交換減少，na+-h+交換增加，血h+下降。 【臨床表現(xiàn)】 輕者常無(wú)明顯表現(xiàn)，且癥狀常與原發(fā)病有較大關(guān)系。有時(shí)可有呼吸變淺、變慢或有精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等。嚴(yán)重者可因腦組織代謝障礙而發(fā)生昏迷。 【輔助檢查】 1血?dú)夥治觯貉簆h和hco3-值明顯增高，pac02正常或代償性增高。 2可伴有低鉀血癥或低氯血癥。 【治療原則】 1 積極治療原發(fā)病 2 糾正低鉀血癥 但應(yīng)在病人尿量大于每小時(shí)40ml后開始。 3應(yīng)用酸性藥物 嚴(yán)重代謝性堿中毒者(ph7.65

18、，血漿hco3-為4550mmoll)，為盡快中和細(xì)胞外液中過(guò)多的hco3-，可靜脈滴注稀釋的鹽酸溶液(0.10.2moll)。糾正堿中毒不宜過(guò)快，應(yīng)根據(jù)每46小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)檢查的結(jié)果予以逐步糾正。 呼吸性酸中毒是指由于肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的co2，致血液中pac02增高引起的高碳酸血癥。 【病因】 凡能引起肺泡通氣或換氣功能不足的疾病均可導(dǎo)致呼吸性酸中毒。 【臨床表現(xiàn)】 1急性呼吸性酸中毒 病人表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難、紫紺等。嚴(yán)重者可伴血壓下降、譫妄、昏迷等。因co2潴留可引起腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致病人出現(xiàn)持續(xù)性頭痛。嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦

19、疝，甚至呼吸驟停。 2慢性呼吸性酸中毒 臨床表現(xiàn)常被原發(fā)疾病所掩蓋。只有嚴(yán)重的二氧化碳潴留時(shí)才出現(xiàn)上述癥狀。 【輔助檢查】 血?dú)夥治觯貉簆h值降低、paco2明顯增高，血漿hco3-正?；虼鷥斝缘脑龈摺?【治療原則】 1治療原發(fā)疾病。 2改善通氣功能 必要時(shí)作氣管插管或氣管切開術(shù)并使用呼吸機(jī)，促使體內(nèi)蓄積的co2排出。吸入氣體的氧濃度一般不宜過(guò)高。因?yàn)楦邼舛妊跷肟蓽p弱呼吸中樞對(duì)缺氧的敏感性，反使呼吸更受抑制。 呼吸性堿中毒是指由于肺泡通氣過(guò)度、體內(nèi)co2排出過(guò)多，致paco2降低而引起的低碳酸血癥。 【病因】 凡引起過(guò)度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。 【臨床表現(xiàn)】 大多數(shù)病人有呼吸急促的

20、表現(xiàn)。已有呼吸性堿中毒者可有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、手足搐搦。 【輔助檢查】 血?dú)夥治觯簆h增高、paco2降低、hco3-代償性降低。 【治療原則】 1 病因治療 2對(duì)癥治療 可用紙袋罩住口鼻以減少co2的呼出。病情嚴(yán)重者可吸入含5co2的氧氣。還應(yīng)注意及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂。 1.健康史 （1） 病人的一般資料 （2） 既往史2.身體狀況（1） 生命體征（2） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3） 皮膚和粘膜 （4） 周圍靜脈充盈程度（5） 出入液量（6） 輔助檢查結(jié)果 3.心理狀況和社會(huì)支持系統(tǒng) 1.體液量不足的護(hù)理 （1）補(bǔ)多少（定總量） 可按以下公式計(jì)算：當(dāng)日補(bǔ)液量=生理需要量+已喪失量/2+繼續(xù)喪失量。生理需要量：成人一般按每日20003000ml計(jì)算，其中等滲鹽水5001000ml，其余補(bǔ)給510糖水。已喪失量：又稱累積喪失量，指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。由于機(jī)體自身具有一定的調(diào)節(jié)能力，故通常第一個(gè)24小時(shí)只需補(bǔ)充1/2量，第二天再根據(jù)病情及化驗(yàn)檢查補(bǔ)充其余的1/2。繼續(xù)