中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試診斷學(xué)基礎(chǔ)

1、診斷學(xué) 第一單元 癥狀學(xué)熱型八、-1、稽留熱：體溫持續(xù)于 39- 40 以上，24 小時波動范圍V1 見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒2、弛張熱：體溫在 39 以上，24 小時溫差2 度。見于敗血癥，風(fēng)濕熱，重癥肺結(jié)核，化膿性炎癥3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎4、回歸熱：體溫驟然升至 39 以上，后又驟然下降至正常見于回歸熱，霍奇金病，周期熱5、波狀熱：體溫逐漸升高達(dá) 39，后逐漸下降至正常見于布魯菌病6、 不規(guī)則熱：見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸膜炎，感染性心內(nèi)膜炎第三單元檢體診斷I 、傷寒可見面容為：無欲貌2、核黃素缺乏可見：地圖舌3、頸靜脈搏動見

2、于：二尖瓣關(guān)閉不全4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎，上腔靜脈梗阻；心包積液。5、肺實變最早出現(xiàn)的體征：支氣管語音6、主動脈瓣第二聽診區(qū)適合聽診：舒張期雜音7、胸骨左緣第 1、 2 肋間及其附近區(qū)聽到連續(xù)性雜音見于：支脈導(dǎo)管未閉。8、心臟的絕對濁音界是：右心室9、第二心音產(chǎn)生的機(jī)理主要是：兩個半月瓣關(guān)閉時的震動。10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側(cè)臥位II、中樞性癱瘓可出現(xiàn)：病理反射消失12、主動脈瓣狹窄時雜音形成的機(jī)理：血流加速13、肺動脈高壓：第二心音分裂多見14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發(fā)或多源性室早16、洋地黃量不足的心

3、律失常是：心房纖顫快速心室率17、二、三尖瓣關(guān)閉不同步可致：第一心音分裂18、主、肺動脈瓣關(guān)閉不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出現(xiàn)：點頭運動20、風(fēng)心病二尖瓣狹窄可出現(xiàn)：二尖瓣開放拍擊音心臟：周圍血管征一一頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、貧血及甲亢等1 、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部觸及舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，以后向右擴(kuò)大，心腰膨出，呈梨形；心尖部 S1 亢進(jìn)，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣音，P2 亢進(jìn)；2、 二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性；心尖部S1 減

4、弱，心尖部有 3/6 級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全 收縮期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)。3、 主動脈瓣狹窄：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)收縮期震顫；心尖部S1 減弱，A2 減弱或消失，可 聽到高調(diào)、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。4、主動脈瓣關(guān)閉不全：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點頭運動 及毛細(xì)血管搏動征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；心尖部 S1 減弱， A2 減弱或消失，主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)。第四單元 實驗室診斷一、血常規(guī)（一） 紅細(xì)胞與血紅蛋白1、減少貧血 2、絕對性增多真性紅細(xì)胞

5、增多癥（二） 白細(xì)胞中性粒 0.5- 0.7；嗜酸粒 0.005- 0.05；嗜堿粒 0- 0.1；淋巴 0.2- 0.4；單核 0.03- 0.081、中性粒（ 1 ）增多：感染；嚴(yán)重組織損傷；急性大出血、溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及應(yīng)用某些藥物如激素等。異常增生性粒細(xì)胞增多多見于急慢性粒細(xì)胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。（2） 減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細(xì)胞缺乏癥及惡性組織細(xì)胞?。籜線及放射性核等； 自身免疫性疾 病 （紅斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。（3）核象：核左移感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤核右移（常伴白細(xì)胞減少）骨骼造血功能減退或缺乏造血

6、物質(zhì)（巨幼貧，惡性貧血）2、嗜酸粒（1）增多：變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄖ夤芟⑺幬镞^敏、皮膚?。┘纳x病；血液?。０籽　⑹人崃＜?xì)胞白血?。?）減少：傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)3、嗜堿粒增多：慢性粒細(xì)胞白血病4、 淋巴細(xì)胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥）；桿菌感染（結(jié)核，百日咳）某些血液病急性傳染病的恢復(fù)期（2）減少：應(yīng)用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾病5、 單核細(xì)胞增多：生理性；某些感染（感染性心內(nèi)膜炎，活動性結(jié)核病，瘧疾及急性感染的恢復(fù)期）；某些血液?。▎魏思?xì)胞白血病）（三） 網(wǎng)織紅細(xì)胞成人：0.005- 0.015,絕對值 24-

7、84；新生兒：0.03 0.061、增多：表示骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失血性貧血）2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血?。┮饬x：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態(tài)。（四） 紅細(xì)胞沉降率（血沉）1、生理性：婦女月經(jīng)期，妊娠，老年人2、 病理性：（1）各種炎癥（細(xì)菌性急性炎癥，風(fēng)濕熱，結(jié)核病活動）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原因?qū)е碌母咔虻鞍籽Y（多發(fā)性骨髓瘤，感染性心內(nèi)膜炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血二、骨髓檢查判斷骨髓增生程度的主要標(biāo)準(zhǔn)：成熟紅細(xì)胞/有核細(xì)胞血涂片發(fā)現(xiàn)大量原始細(xì)胞，提示：急性白血病骨髓增生程度低下的疾?。涸僬县殻ㄍ庵苎科字杉?xì)

8、胞）三、血小板1、減少：再障，急性白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜，脾亢2、增多：反應(yīng)性：脾摘除術(shù)后，急性大失血及溶血之后。原發(fā)性：真性紅細(xì)胞增多癥，原發(fā)性血小板增多癥，慢性 粒細(xì)胞性白血病四、肝臟病檢查（一）膽紅素血清尿液糞便總膽紅素非結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽紅素顏色糞膽原溶血性黃疸ffff輕度f或正常強+加深增加阻塞性黃疸ff輕度f或正常ff+變淺或灰白色J或消失肝細(xì)胞性黃疸ffff+或一+變淺或正常J或正常（二）血清酶1、轉(zhuǎn)氨酶 ALT 是反映肝的最敏感指標(biāo)（1）肝病:急性病毒性肝炎：ALT 與 AST 均ff,以 ALT 升高明顯 慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常肝硬化（終末期）：正

9、?；蚪档透蝺?nèi)外膽法淤積：正?；蜉p度上升（ 2）心梗： 68 小時 AST 增高2、堿性磷酸酶（ ALP ） 增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統(tǒng)以外疾?。ɡw維性骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細(xì)胞瘤）3、嚴(yán)谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（Y-GT）增高：肝癌；膽道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）4、乳酸脫氫酶（ LDH ） 增高：肝?。毙愿窝缀椭卸嚷愿窝祝D(zhuǎn)移性肝癌）急性心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病五、腎功能（一）腎小球功能1、血清尿素氮（ BUN ）3.27.1mmol/l意義：反映腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指標(biāo)2、血肌酐（ Cr） 88 177意義：反映腎小球的濾過功能。3、內(nèi)生肌酐

10、清除率（ Ccr）80120意義：判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)。（二）腎小管功能1、濃縮稀釋試驗一一主要是測定遠(yuǎn)端腎單位功能。反映腎功能受損程度的指標(biāo)低比重尿2、 血漿二氧化碳結(jié)合力22 31降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒增高：呼吸性酸中毒；代謝性堿中毒六、生化檢查血清總膽固醇（ TC ）2.96.0血清甘油三酯（ TG） 男 0.44 1 .76；女 0.391.49血鉀 3.55.1 血鈉 136146血氯 98 1 06 血鈣 2.252.75七、免疫學(xué)檢查（一）免疫球蛋白IgM 單獨明顯增高巨球蛋白血癥（二） 補體 C3 增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌） 減低可作為腎

11、臟病診斷與鑒別的診斷依據(jù)（三） 感染免疫檢測1 、抗鏈 O （ ASO ） 增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指標(biāo)2、傷寒與副傷寒檢查早期診斷一一酶聯(lián)免疫吸附試驗（四） 自身抗體檢測類風(fēng)濕固子檢查 可作為病變活動及藥物治療后療效的評價（五） 腫瘤標(biāo)志物檢測1、血清甲胎蛋白（AFP）測定（1）原發(fā)性肝癌一一 AFP 是診斷肝癌最特異的標(biāo)志物（ 2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP 增高，提示壞死的肝細(xì)胞再生。反之，提示肝細(xì)胞大量壞死。（ 3）妊娠異常升高可能為胎兒神經(jīng)管畸形2、癌胚抗原（ CEA）（ 1）消化器官癌癥的診斷（ 2）鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性升高八、尿液檢查

12、（一）顏色和透明度1、 血尿一一泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及出血性疾病2、血紅蛋白尿（醬油色）一一蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白尿、血型不合的輸血反應(yīng)及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素尿）一一肝細(xì)胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）一一絲蟲病 5、膿尿和菌尿一一泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）6、鹽類結(jié)晶尿（二）比重一一取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高一一急性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水減低一一尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質(zhì)病固定（等張尿）腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發(fā)性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡腎）；腎外疾病（發(fā)熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）（四）管型 1、透明管型

13、一一腎實質(zhì)病2、細(xì)胞管型：紅細(xì)胞管型一一腎小球疾病白細(xì)胞管型一一腎實質(zhì)有活動性感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎）腎小管上皮細(xì)胞管型腎小管有病變。3、顆粒管型一一慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損傷4、脂肪管型一一腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病5、蠟樣管型一一慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣變十、痰液紅色或紅棕色一一肺結(jié)核，支氯管擴(kuò)張，肺癌粉紅色泡沫痰急性肺水腫鐵銹色痰一一肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死 棕褐色痰肺阿米巴膿腫 黃色膿性痰呼吸系統(tǒng)有化膿性感染 黑色痰矽肺第五單元 心電圖診斷常規(guī)導(dǎo)聯(lián)aVR 導(dǎo)聯(lián)反映右心室的電位變化，余肢導(dǎo)反映左心室V1 、 V2 反映右心室的電位變化V3

14、、 V4 反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化V5、 V6 反映左心室的電位變化二、正常心電圖正常心電軸：0 +90 之間 心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大 心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導(dǎo)阻滯 電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥大 電軸顯著左偏：左室肥大，左束支前分支傳導(dǎo)阻滯三、心房肥大（一）右心房肥大1、P 波高尖，電壓0.25mV,在 II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)最突出2、V1 導(dǎo)聯(lián)上， P 波前部高尖（二）左心房肥大1、 P 波增寬0.11s,常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）2、V1 導(dǎo)聯(lián)上 P 波終末部的負(fù)向波變深變寬（三）雙

15、房肥大一一異常高大明顯增寬呈雙峰型的P 波四、心室肥大（一）左室肥大1、左室電壓增高： RV5 2.5 或 RV5+SV1 3.5 （女）一 4.0 （男）2、心電軸左偏3、QRS 波群時間延長：達(dá) 0.1-0.11s4、在以 R 波這主的導(dǎo)聯(lián)中，ST 段下移0.05, T 波低平、雙向或倒置（二）右室肥大1、QRS 波群電壓改變： RV1 1.0, RV1+SV5 1.2, RaVR0.52、QRS 波群形態(tài)改變3、心電軸右偏4、QRS 波群時間并不延長5、V1 或 V3 R 等右胸導(dǎo)聯(lián) S- T 段下移0.05, T 波低平、雙向或倒置五、心梗1、缺血型 T 波改變：兩支對稱的尖深倒置 T

16、 波2、損傷型 ST 段移位：S- T 段抬高3、壞死型 Q 波改變六、心絞痛1、 典型：S- T 段水平型或下垂型壓低 0.1, T 波倒置低平或雙向2、 變異型： S- T 段抬高,常伴 T 波高聳,對導(dǎo)聯(lián)同表現(xiàn)為 S- T 段壓低七、慢性冠狀動脈供血不足1、S- T 段壓低（除 aVR 導(dǎo)聯(lián)）：水平型、下垂型 ST 段下移2、T 波改變：低平、雙向或倒置八、心律失常（一）早搏1、室早：提早出現(xiàn)的 QRS- T 波群,寬大畸形； T 波與 QRS 波群主波方向相反；有完全性代償間歇2、 房早：提早出現(xiàn)的房性 P波，形態(tài)與 P 波不同；P-R 新時期0.12;房性 P 波后有正常形態(tài)的 QR

17、S;房性早 挖墻腳后的代償間歇不完全。3、 交界性早搏：提早出現(xiàn)的QRS,形態(tài)基本正常；其前或后可有逆行P波；常有完全性代償間歇。（二）異位性心動過速1 、陣發(fā)性室上性心速：頻率快,節(jié)律規(guī)則2、室性心速：R-R 相等，室律可略有不齊；QRS 波畸形、增寬，時間延長，T 波方向與 QRS 主波方向相反；P 與QRS 無固定關(guān)系（三）房顫1、 P 波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態(tài)各異f 波；2、R- R 間距絕對不勻齊,即心室率完全不規(guī)則；3、QRS 形態(tài)一般與正常竇性相同。（四）室撲：一過性。QRS- T 波消失,代之以連續(xù)、快速而相對規(guī)則的大振幅的心室撲動。（五）室顫： QRS- T

18、 波完全消失,代之以形狀不一、大小不等、極不規(guī)則的心室顫動波。（六）房室傳導(dǎo)阻滯1、I 度房室傳導(dǎo)阻滯竇性 P 波之后均伴隨 QRS 波P- R 新時期延長 0.21（老年人 0.22）2、II 度房室傳導(dǎo)阻滯II 度 I 型：P 波規(guī)律出現(xiàn)；P- R 間期呈進(jìn)行性延長II 度 II 型：P 波規(guī)律出現(xiàn)；QRS 波成比例脫漏，形態(tài)一般正常或增寬畸形。3、III 度房室傳導(dǎo)阻滯P 波與 QRS 波無固定關(guān)系, P- P 與 R- R 間距各有其固定的規(guī)律性 心房率心室率,即 P 波頻率高于 QRS 波頻率QRS 波形態(tài)正常或?qū)挻蠡?。第六單?影像診斷一、基礎(chǔ)： X 線攝影檢查主要應(yīng)用： X 線

19、的感光效應(yīng)X 線透視檢查主要應(yīng)用： X 線的熒光效應(yīng)、肺與縱隔正常胸膜 X 線表現(xiàn)：不顯影肺紋理主要成分：肺動脈和肺靜脈分支 肺門陰影的主要組成部分：肺動脈、肺靜脈和支氣管3、肺炎（ 1 大葉性肺炎典型 X 線表現(xiàn)是在實變期。（ 2）支氣管肺炎： （滲出）兩肺下野的中內(nèi)帶肺紋理增粗，有散在多數(shù)密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。 小兒表現(xiàn)為兩肺中下部內(nèi)、外帶，沿肺紋理分布的病變。（3）間質(zhì)性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊4、肺結(jié)核（1）原發(fā)型（I 型）：原發(fā)病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎組成的啞鈴狀影一一原發(fā)綜合征早期為滲出性病變。（ 2）血行播散型（ II 型）：急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻

20、的粟粒樣陰影，邊界清楚。 亞急性或慢性血行播散型：病灶數(shù)目較多，大小不等，新舊不一。（ 3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區(qū)，很快干酪化。（ 4）胸膜炎干性結(jié)胸：無異常表現(xiàn)或有膈肌運動受限滲出性結(jié)胸：多為一側(cè)5、原發(fā)性支氣管肺癌X 線：在相應(yīng)部位反復(fù)發(fā)作、吸收緩慢的炎性實變。CT:中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（最早出現(xiàn)的征象一一肺門陰影增濃）周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤發(fā)生在肺段以下細(xì)支氣管）三、 心臟與大血管（一）基礎(chǔ) 觀察主動脈全貌的位置：左前斜位。 心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像 肺門截斷征見于肺動脈高壓 在正常胸部正位片上

21、組成老年人右心緣上部的是：升主動脈 組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈 在后前位片上右心緣的下部是：右心房 在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室（二）病變1 、左室增大：左心室段延長、圓隆并向左擴(kuò)展； 左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心臟后下緣明顯凸出； 左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。2、 右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變?yōu)槠街被蚺蚱?；右前斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。3、 左心房增大：食管受壓向后移位； 心右緣雙弧影，心底部雙心房影；心左緣可見左心耳突出。 早期增大的觀察位置：右前斜位像 左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分叉角度增大。4、 縮窄型心包炎：心包鈣化四、 消化系統(tǒng)（一）基礎(chǔ)食管靜脈曲張最常用的 X 線方法：食管吞鋇造影 口服膽囊造影的造影劑：碘番酸 靜脈膽道造影的造影劑： 30%或 50%膽影葡胺消化道 X 線診斷目前常用的最佳方法：鋇劑雙重對比造影（二）疾病 1