上消化道出血01

1、上消化道出血上消化道出血駐馬店市中醫(yī)院干部病房駐馬店市中醫(yī)院干部病房楊曉麗楊曉麗 病因病因 ( (一一) )消化性潰瘍消化性潰瘍 ( (二二) )急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍 ( (三三) )食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張 ( (四四) )腫瘤腫瘤 ( (五五) )其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全身性疾病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (一)嘔血和黑便 嘔血和黑便的特點(diǎn) (二)失血性周?chē)h(huán)衰竭 其程度與出血量和速度有關(guān) 失血性休克有哪些癥狀和體征 (三)發(fā)熱 多不超過(guò)38.5，可35天 (四)氮質(zhì)血癥 血中尿素氮升高 嘔 血 病變?cè)谟拈T(mén)以上，一次出血量多，或出血量雖不多

2、，但出血速度快，或病變?cè)谟拈T(mén)以下但短時(shí)間出血量較大反流入胃 嘔血顏色 量多、停留時(shí)間短鮮紅 量少、停留時(shí)間長(zhǎng)暗紅黑 便 病變?cè)谟拈T(mén)以下，或病變?cè)谟拈T(mén)以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快 顏色 腸道運(yùn)行快停留時(shí)間不長(zhǎng)紫紅色或暗紅色 停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化物 黑色粘稠發(fā)亮柏油樣是否有消化道出血是否有消化道出血 所有黑便都是消化道出血？ 沒(méi)有黑便或嘔血就一定沒(méi)有消化道出血嗎？ 嘔血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是嘔血還是咯血？嘔血與咯血的鑒別 嘔 血 咯 血 疾病 潰瘍、肝硬化、糜爛性 結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、風(fēng) 胃炎、胃癌等 心、

3、二尖瓣狹窄等 出血前癥狀 上腹不適、惡心、吐等 喉頭發(fā)癢、咳嗽、胸悶 出血方式 嘔出 咯出 出血量 較多 較少 出血物性狀 黑褐色咖啡樣，有食物， 鮮紅混有痰，有氣泡， 呈酸性 呈堿性 出血后情況 有黑糞 無(wú)黑糞，可有痰中帶血 出血多，有休克 無(wú)休克 肝硬化可誘發(fā)肝昏迷 無(wú)昏迷 原發(fā)病診斷原發(fā)病診斷 1. 1.病史、癥狀和體征病史、癥狀和體征 2. 2.內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 3. 3.x x 線鋇餐檢查線鋇餐檢查 4. 4.選擇性動(dòng)脈造影選擇性動(dòng)脈造影 5. 5.其他其他出血量估計(jì) 510ml 糞便愈創(chuàng)木試驗(yàn)(+)(大便隱血) 60 100ml 黑糞 250 300ml 嘔血 400ml 可代償無(wú)

4、癥狀 700 800ml 全身乏力、眩暈口渴、畏寒、 血壓下降 1500ml以上 出血性休克、煩躁不安、意識(shí)不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收10.7kpa, 80mmhg)，脈壓120次/min) 出出血血量量估估計(jì)計(jì)： 出出血血量量 血血壓壓 脈脈搏搏 癥癥狀狀 （m ml l） （b bp p） （p p） 4 40 00 0 無(wú)無(wú)變變化化 乏乏力力、頭頭昏昏4 40 00 0- -8 80 00 0 p p 但但 1 10 00 0 次次/ /分分 b bp p或或 體體位位性性低低血血壓壓 脈脈壓壓差差縮縮小小 1 12 20 00 0 b bp p 休休克克表表現(xiàn)現(xiàn)

5、活動(dòng)性出血征象活動(dòng)性出血征象1.1.患者又有失血癥狀患者又有失血癥狀2.2.嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多嘔血或黑便變稀、次數(shù)增多 3. 3.腸鳴音活躍腸鳴音活躍 4. 4.血壓、脈搏經(jīng)治療無(wú)改善或惡化血壓、脈搏經(jīng)治療無(wú)改善或惡化 5. 5.hbhb、hcthct 持續(xù)下降持續(xù)下降 6. 6.中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)定中心靜脈壓波動(dòng)不穩(wěn)定 7. 7.如不能確定，可插胃管觀察，或行如不能確定，可插胃管觀察，或行 急診內(nèi)鏡檢查急診內(nèi)鏡檢查治療治療( (一一) ) 一般急救措施一般急救措施( (二二) ) 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量( (三三) ) 止血措施止血措施 1. 1.藥物治療藥物治療 消化性潰瘍和應(yīng)

6、激性潰瘍消化性潰瘍和應(yīng)激性潰瘍 食管胃底靜脈破裂出血食管胃底靜脈破裂出血2.2.三腔二囊管壓迫止血注意事項(xiàng)三腔二囊管壓迫止血注意事項(xiàng)3.3.內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血（四）手術(shù)指征（四）手術(shù)指征消化道出血的內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療的方法（一）物理方法1. 壓迫法2. 鉗夾法3. 電凝法4. 微波法5. 熱凝頭法6. 激光法7. 套扎法激光止血原理 光凝固作用，光能轉(zhuǎn)化為熱能，使細(xì)胞水分蒸發(fā)，組織蛋白質(zhì)凝固和小血管收縮閉合，從而起光凝止血作用。熱探頭凝固止血 1978年美國(guó)robert等研制成功并試用于臨床，將特制的熱探頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入胃內(nèi)，在直視下接觸出血灶，使其蛋白質(zhì)凝固而止血 主機(jī)由溫度控制和注水控制兩部分組成，最高溫度150 止血有效率94%，尚未發(fā)現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥內(nèi)鏡治療的方法 （二）化學(xué)方法 1 硬化劑注射法 2 酒精注射法 3 鹽水注射法 4 噴灑凝血或縮血管藥 5 組織膠（histoacryl） 組織膠粘合劑 特點(diǎn)：粘合力強(qiáng)，主要治療胃底靜脈曲張，但固化時(shí)間短，易堵塞注射針和活檢管道 d-th(-氰丙烯酸正辛酯) 推注12ml后換下針筒