應(yīng)激性潰瘍中文ppt課件

1、stress ulcerstress ulcer上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院張一楚 概念 發(fā)病情況 臨床表現(xiàn) 預(yù)防 治療概 念應(yīng)激狀態(tài)胃粘膜胃粘膜 急急 性性多發(fā)性多發(fā)性淺表性淺表性糜爛糜爛淺潰瘍淺潰瘍病 理 急性胃粘膜糜爛上皮剝脫炎性滲出物覆蓋中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 急性潰瘍大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞為主點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀膿性病灶 pit abscess應(yīng)激相關(guān)性粘膜病應(yīng)激相關(guān)性粘膜病stress related mucosal diease srmdstress related mucosal diease srmd應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征stress related erosive

2、syndrome sresstress related erosive syndrome sres 嚴(yán)重?zé)齻?curling ulcer 顱腦病變 cushing ulcer 酒精 非類(lèi)固醇抗炎藥物 nsaids 消化性潰瘍 急性活動(dòng)識(shí) 別 應(yīng)激 vs 非應(yīng)激潰瘍 應(yīng)激 非應(yīng)激(pud)多發(fā)性，表淺 單個(gè)，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠(yuǎn)端/十二指腸急性 慢性無(wú)癥狀（大多數(shù)） 有癥狀發(fā)病情況 粘膜病變粘膜病變( (內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查) 52%) 52%100%100% 胃液隱血胃液隱血 occult 35%occult 35%100%100% 明顯出血明顯出血 overt 2%overt 2%

3、6%6% 大量嚴(yán)重出血大量嚴(yán)重出血 1.5% 7.2 胃粘膜正常 胃壁 ph48小時(shí)小時(shí) 凝血病凝血病2252例例icu病例病例 1.5%1405例（無(wú)呼、凝）（例（無(wú)呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（例（有呼、凝）（31） 3.7% cook dj reeve bk guy gh n eug j med 1994 .330, 377-381明顯出血率明顯出血率risk factors for clinically important gastrointestinal bleedingsimple regression multiple regressionrisk facto

4、r odds ratio p value odds ratio p valuerespiratory failure 25.5 0.001 15.6 0.001coagulopathy 9.5 0.001 4.3 0.001hypotension 5.0 0.03 3.7 0.08sepsis 7.3 0.001 2.0 0.17hepatic failure 6.5 0.001 1.6 0.27renal failure 4.6 0.001 1.6 0.26enteral feeding 3.8 0.001 1.0 0.99glucocorticoid administration 3.7

5、3.5明顯出血率15%-20% 3.5 出血發(fā)生率4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和8.0 胃蛋白酶破壞vorder brueqqe wfet al j clin gastroenteral:s35-s40醫(yī)源性肺炎 nosocomial pneumonia革藍(lán)氏陰性桿菌 胃液ph 胃內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng) 細(xì)菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括約肌功能不全 氣管插管 聲門(mén)功能不全硫糖鋁sucralfate粘附性多聚體帶正電蛋白質(zhì)促進(jìn)粘液分泌促進(jìn)粘膜增生刺激前列腺素pge2釋放血管因子與表皮生長(zhǎng)因子結(jié)合 醫(yī)源性肺炎發(fā)生率修復(fù)粘膜損傷保護(hù)膜，ph不變h2受體拮抗劑（h2ras） cimetidine

6、 ranitidine famotidine nizatidinethe results of a metaanalysis on the efficacy of h2ras in stress ulcer prophylaxisthe effect of intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric ph質(zhì)子泵抑制劑（ ppis ）（h+/k+ atp酶） omeprazole esomeprazole lansoprazole pantoprazole rabeprazolethe effect of intraven

7、ous pantoprazole and continuous infusion cimetidine on intragastric ph(n=202)20% patientsranitidine ivomeprazole po/ngbleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(iv)ranitidine p=0.0134060316sucralfate vs acid suppression 1200 icu patients large randomized study 病例 藥物 肺

8、炎發(fā)生率 明顯出血率 596 ranitidine 114(19%) 1.7% 604 sucralfate 98(16%) 3.85%ranitidine 50mg iv gtt q8hsucrafate suspension 1g via ng tube q6hcook et al n engl j med 1998:338:791-7971243% patientsh2raranitidine 50mg q8hsucralfate1g q6hbleeding risk in patients treated with ranitidine versus sucralfate p=0.02

9、1.73.8治療大量出血 1.5%初期處理 控制基本疾病 補(bǔ)充血容量 輸血 糾正凝血病 搜尋感染灶 放置胃管 引流沖洗 清除胃潴留，減少h+彌散 清除胃內(nèi)血凝快，減少纖維溶解，有助止血 防止胃擴(kuò)張，減少吸入 去除十二指腸內(nèi)容反流，減少胃損害 有助于藥物直接接觸胃黏膜 有助于內(nèi)窺鏡檢查靜脈內(nèi)用藥（一）血管加壓素（一）血管加壓素vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小動(dòng)脈及小靜脈收縮，減少胃粘膜下血流，促進(jìn)凝血（二）生長(zhǎng)抑素（二）生長(zhǎng)抑素 somatostatin 抑制胃泌素及胃酸分泌抑制胃泌素及胃酸分泌 減少胃腸粘膜門(mén)靜脈血流減少胃腸粘膜門(mén)靜脈血流25%-35% 保護(hù)胃粘

10、膜保護(hù)胃粘膜（三）（三） h2受體拮抗劑受體拮抗劑 h2ras 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 ppis（四）前列腺素（四）前列腺素 prostaglandinprostaglandin 抑制抑制bao/maobao/mao 促進(jìn)粘膜粘液促進(jìn)粘膜粘液/ /碳酸氫鹽分泌碳酸氫鹽分泌 misoprostolmisoprostol 米索前列醇（米索前列醇（pgepge1 1衍生物）衍生物）繼續(xù)出血繼續(xù)出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血球壓積下降血球壓積下降胃管內(nèi)繼續(xù)出血胃管內(nèi)繼續(xù)出血內(nèi)鏡內(nèi)鏡診斷診斷 除外其他出血疾病除外其他出血疾病治療治療 病灶局限病灶局限 高頻電凝止血高頻電凝止血 激光止血激光止血

11、 微波凝固止血微波凝固止血介入治療介入治療選擇性血管造影選擇性血管造影碘化油碘化油明膠海綿明膠海綿 栓塞止血栓塞止血血管收縮藥物血管收縮藥物 vaso pressinvaso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈手術(shù)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥 非手術(shù)治療，非手術(shù)治療，2-3天后出血不止或復(fù)發(fā)出血天后出血不止或復(fù)發(fā)出血 大量嘔血，便血，輸血大量嘔血，便血，輸血800-1200ml，未能穩(wěn)定，未能穩(wěn)定血壓血壓 其他生命器官尚能支持，原發(fā)病變已經(jīng)或正有其他生命器官尚能支持，原發(fā)病變已經(jīng)或正有效控制。效控制。手術(shù)方式手術(shù)方式尚無(wú)首選手術(shù)方式尚無(wú)首選手術(shù)方式根據(jù)病情及出血病灶根據(jù)病情及出血病灶 再出血率再出血率 9%-67%9%-67% 出血點(diǎn)縫扎止血術(shù)出血點(diǎn)縫扎止血術(shù)+ + 迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)+ +引流術(shù)引流術(shù)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)全胃切除術(shù)全胃切除術(shù)胃去血管手術(shù)胃去血管手術(shù)(gastric devascularization)(gastric devascularization)結(jié)扎結(jié)扎 胃左，胃右