個案護理匯報肝破裂

1、一例肝破裂患者的個案護理一例肝破裂患者的個案護理病歷匯報病歷匯報術(shù)后護理問題及措施術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)個案總結(jié)個案總結(jié)外一科外一科 郭郭 靜靜病歷匯報病歷匯報術(shù)后護理問題及措施術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)個案總結(jié)個案總結(jié)患者男性，患者男性，2525歲，歲，因閉合性腹部外傷因閉合性腹部外傷1 1天入院?；颊咛烊朐??；颊咦栽V自訴1 1天前不慎被自行車撞傷右側(cè)腹部，感腹部劇烈天前不慎被自行車撞傷右側(cè)腹部，感腹部劇烈疼痛不適，伴惡心、嘔吐、不適，疼痛不適，伴惡心、嘔吐、不適，無呼吸困難，無無呼吸困難，無昏迷，大小便正常?；杳裕笮”阏?。病病 情情既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史，否認

2、高血壓病既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史，否認高血壓病、糖尿病史，無吸煙、酗酒史，無藥物、食物過、糖尿病史，無吸煙、酗酒史，無藥物、食物過敏史。敏史。病病 情情 體溫體溫 37.537.5度度脈搏脈搏 120120次次 / /分分呼吸呼吸 2424次次/ /分分血壓血壓 80/40mmhg80/40mmhg尿量尿量 25ml/h25ml/h護理查體護理查體 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位，急急性痛苦面容性痛苦面容，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴，全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。結(jié)無腫大。護理查體護理查體 護理查體護理查體 雙肺呼吸音清，未聞及

3、干濕啰音。腹平，未見胃腸型雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。腹平，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌緊張，全腹部壓痛腹肌緊張，全腹部壓痛及反跳痛，以右上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音及反跳痛，以右上腹為甚，移動性濁音陽性，腸鳴音消失。消失。肝破裂肝破裂入院診斷入院診斷失血性休克失血性休克彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎完善術(shù)前準備完善術(shù)前準備立即行剖腹探查立即行剖腹探查肝破裂修補術(shù)肝破裂修補術(shù)麻醉滿意麻醉滿意手術(shù)順利手術(shù)順利右上腹部經(jīng)腹直肌右上腹部經(jīng)腹直肌切口切口留置腹腔引流管、留置腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管胃管及導(dǎo)尿管t t3737度度 p p115115次次/ /分分r

4、r 2222次次/ /分分bpbp100/60mmhg100/60mmhgspo2 98%spo2 98%手術(shù)情況手術(shù)情況腹部腹部b b超示肝破裂超示肝破裂腹腔積液腹腔積液胸部正側(cè)位胸部正側(cè)位x x片示雙肺野清晰，片示雙肺野清晰，未見明顯肋骨骨折，未見膈下游未見明顯肋骨骨折，未見膈下游離氣體離氣體腹腔穿刺抽出不凝固腹腔穿刺抽出不凝固血液血液心電圖示竇性心動過速心電圖示竇性心動過速輔助檢查輔助檢查白細胞15.8x109/l血小板190x109/l血糖 9.25mmol/l中性粒細胞86%血紅蛋白70g/l實驗室檢查實驗室檢查總膽紅素34.1 umol/l白蛋白38 g/l谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3u/

5、l直接膽紅素 22.7 umol/l總蛋白55.3 g/l 實驗室檢查實驗室檢查鈉140.1 mmol/l谷草轉(zhuǎn)氨酶499.4 u/l鉀3.4 mmol/l 谷丙轉(zhuǎn)氨酶601.3u/l臥床休息臥床休息吸氧吸氧護肝護肝保護胃粘膜保護胃粘膜預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥營養(yǎng)支持等對癥營養(yǎng)支持等對癥抗感染抗感染心電監(jiān)護心電監(jiān)護 補液補液病歷匯報病歷匯報術(shù)后護理問題及措施術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)個案總結(jié)個案總結(jié)繼發(fā)再繼發(fā)再出血的出血的危險危險體液體液不足不足氣體交換氣體交換受損受損疼痛疼痛焦慮或焦慮或恐懼恐懼主要的護理問題保持引流管通暢保持引流管通暢密切觀察患者的腹密切觀察患者的腹部體征及生命體征部體

6、征及生命體征護理措施護理措施1.1.繼發(fā)再出血的危險繼發(fā)再出血的危險繼發(fā)再出血的危險效果評價：繼發(fā)再出血的危險效果評價：v患者術(shù)后48h未發(fā)生損傷部位的再出血。繼發(fā)再繼發(fā)再出血的出血的危險危險體液體液不足不足氣體交換氣體交換受損受損疼痛疼痛焦慮或焦慮或恐懼恐懼主要的護理問題觀察患者尿量觀察患者尿量密切察患者生命體征密切察患者生命體征護理措施護理措施2.2.體液不足體液不足體液不足效果評價：體液不足效果評價：v患者體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，無脫水征象。繼發(fā)再繼發(fā)再出血的出血的危險危險體液體液不足不足氣體交換氣體交換受損受損疼痛疼痛焦慮或焦慮或恐懼恐懼主要的護理問題霧化吸入保持呼吸道通暢鼓勵排痰

7、ns100+氨溴索靜滴護理護理措施措施 3.3.氣體氣體交換受損交換受損氣體交換受損氣體交換受損效果評價：效果評價：患者呼吸功能改善，無氣促、發(fā)紺等缺氧征象。繼發(fā)再繼發(fā)再出血的出血的危險危險體液體液不足不足氣體交換氣體交換受損受損疼痛疼痛焦慮或焦慮或恐懼恐懼主要的護理問題4.4.疼痛疼痛面部表情測量法面部表情測量法數(shù)字評分法數(shù)字評分法物理物理止痛止痛分散分散注意力注意力藥物藥物止痛止痛半臥位半臥位疼痛疼痛護理措施護理措施輕度疼痛（輕度疼痛（1-31-3分）分）：非阿片類鎮(zhèn)痛類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛類藥物輔助藥物輔助藥物中度疼痛（中度疼痛（4-64-6分）分）：弱阿片類鎮(zhèn)痛類藥物弱阿片類鎮(zhèn)痛類藥物非阿

8、片類鎮(zhèn)痛類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛類藥物輔助藥物輔助藥物重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）：分）：強阿片類鎮(zhèn)痛類藥物強阿片類鎮(zhèn)痛類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛類藥物非阿片類鎮(zhèn)痛類藥物輔助藥物輔助藥物 藥物止痛藥物止痛疼痛效果評價：疼痛效果評價：v患者腹痛減輕，舒適感增加，能運用非藥物性的止痛措施。繼發(fā)再繼發(fā)再出血的出血的危險危險體液體液不足不足氣體交換氣體交換受損受損疼痛疼痛焦慮或焦慮或恐懼恐懼主要的護理問題5.5.焦慮或恐懼焦慮或恐懼v措施：耐心向患者講述肝損傷后肝臟修復(fù)過程及其預(yù)后，使患者了解病情，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極配合治療及護理。焦慮或恐懼效果評價：焦慮或恐懼效果評價：v患者的焦慮、恐懼得到緩

9、解，情緒穩(wěn)定，能主動配合各項治療和護理。病歷匯報病歷匯報術(shù)后護理問題及措施術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)個案總結(jié)個案總結(jié)患者住院治療患者住院治療2周后出院，囑患者周后出院，囑患者1個月個月后復(fù)查后復(fù)查b超超囑患者均衡飲食，給予高蛋白、富含維囑患者均衡飲食，給予高蛋白、富含維生素且易消化的食物生素且易消化的食物注意休息注意休息1-3個月內(nèi)不參加重體力勞動，個月內(nèi)不參加重體力勞動，進行力所能及的活動，避免劇烈運動進行力所能及的活動，避免劇烈運動出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)保持排便通暢，避免增加腹壓，預(yù)防感保持排便通暢，避免增加腹壓，預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽冒，避免劇烈咳嗽囑患者若出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，均應(yīng)囑患者若出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，均應(yīng)停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療停止活動并平臥，及時到醫(yī)院檢查治療病歷匯報病歷匯報術(shù)后護理問題及措施術(shù)后護理問題及措施出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)個案總結(jié)個案總結(jié)術(shù)前搶救失血性休術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵克最為關(guān)鍵及時發(fā)現(xiàn)并緊急處及時發(fā)現(xiàn)并緊急處理術(shù)后并發(fā)癥理術(shù)后并發(fā)癥