小兒上消化道異物的內(nèi)鏡治療及術(shù)中配合

1、臨床醫(yī)學(xué)論文小兒上消化道異物的內(nèi)鏡治療及術(shù)中配合【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡關(guān)鍵詞上消化道異物；內(nèi)鏡；配合小兒上消化道異物，為兒科常見的急癥之一。自1990年至2005年我院經(jīng)內(nèi)鏡確診小兒（小于13歲）上消化道異物57例，其屮經(jīng)內(nèi)鏡順利取出54例，現(xiàn)總結(jié)如下。1臨床資料1.1 一般資料57例小兒上消化道異物中男38例，女19例。年齡2歲13歲，其中2歲5 歲19例，5歲7歲21例，7歲10歲12例，10歲13歲5例。自吞入異物至胃 鏡檢查時(shí)間:最短2h 最長(zhǎng)4 d，其中小于12 h 25例,12 h24 h 17例,24 h48 h 12例；48 h4 d 3例。所有患兒均經(jīng)胸、腹部x線透視或拍片，其中有4

2、9例 顯影，另8例不顯影，不顯影的8例中有4例在不知情的情況下進(jìn)行了鎖餐造影。1.2臨床表現(xiàn)患兒多表現(xiàn)哭鬧、煩躁、拒食，較大患兒訴不同程度的胸骨后疼痛、不適、 吞咽困難及異物感、胃部不適'3例有輕度呼吸困難'2例嘔吐伴少量嘔血。2方法2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前詳細(xì)了解異物吞入時(shí)間，異物形狀、性質(zhì)、大小，異物所在位置，決定 內(nèi)鏡治療的可行性。術(shù)者應(yīng)主動(dòng)熱情地與患兒接觸、溝通，給予鼓勵(lì)，消除患兒 的恐懼心理，爭(zhēng)取其盡可能配合治療，對(duì)年齡小及不合作者，同麻醉科聯(lián)系，確 定治療時(shí)問(wèn)。同時(shí)術(shù)前必須向家長(zhǎng)詳細(xì)講解該治療術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥， 經(jīng)家長(zhǎng)同意并簽署手術(shù)知情同意書后方可實(shí)施治療。2.

3、2器械準(zhǔn)備內(nèi)鏡采用成人纖維胃鏡及電子胃鏡，根據(jù)異物性狀，備好相應(yīng)的抓取器械。 常用的有鼠齒鉗、鱷口鉗、網(wǎng)籃、圈套器等，條件允許時(shí)先做體外模擬試驗(yàn)。2.3麻醉方法較大能配合檢查治療者，胃鏡檢查前咽部噴灑2%利多卡因3 ml5 ml或口服 利多卡因膠漿5 ml10 ml ；年齡較小，不能配合檢查治療者，由麻醉師配合，采 用全身麻醉。2.4操作人員配備操作至少需要3名4名醫(yī)務(wù)人員，操作醫(yī)師一名，助手兩名，一名負(fù)責(zé)保持 患兒體位及觀察患兒生命體征，另一名與醫(yī)師配合完成異物取出。全麻者需麻醉 師一名。2.5操作要點(diǎn)進(jìn)鏡輕柔，少注氣，發(fā)現(xiàn)異物后，盡量吸盡周圍黏液，充分暴露異物，根據(jù) 異物性狀，選用合適的器

4、械鉗緊或套牢異物，盡量使異物的最大直徑順應(yīng)消化道 的軸向，異物與內(nèi)鏡前端盡量靠近，緩慢退鏡，至咽喉部時(shí)助手盡量使患兒頭部 后仰,使異物順利取出。對(duì)尖銳異物取山后,應(yīng)再次進(jìn)鏡觀察黏膜有無(wú)損傷。3結(jié)果所有病例胃鏡進(jìn)入均順利，無(wú)因胃鏡插入造成呼吸困難及咽部黏膜損傷病例。 經(jīng)胃鏡證實(shí)異物位于食管32例，其中食管上段6例，中段26例；胃腔25例。經(jīng) 內(nèi)鏡順利取出53例占93%，取出失敗4例。53例中無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生者42例， 取出后有輕度至中度食管黏膜損傷11例。術(shù)中、術(shù)后無(wú)一例發(fā)生大出血、穿孔、 窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例異物數(shù)量全部為1件。異物種類以碩幣為最多，為 27例，紐扣類3例，戒指2例，拉鏈

5、頭1例，吊墜1例，果核2例，縫針1例， 電池1例，打火機(jī)零件1例，其他玩具類18例。4討論4.1小兒上消化道異物病因分析小兒上消化道異物成因與成人有很大不同，罕見因故意吞入，或因食管、賁 門疾病引起者。小兒活潑好動(dòng)，有很強(qiáng)的好奇心，而生活經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，是導(dǎo)致 小兒上消化道異物常見的原因。小兒生活自理能力較差，活潑好動(dòng)，進(jìn)食時(shí)，易 將口中果核、骨刺類異物咽下。較小幼兒喜隨意撿拾物品放入口中，容易咽下形 成異物。許多小兒喜歡將玩具、文具、硬幣等物品銜入口中玩耍，容易造成意夕卜 吞入。上消化道異物男孩多于女孩（本組男孩占67%），這與男孩較女孩更調(diào)皮、 好動(dòng)有關(guān)。異物種類多種多樣，多為硬幣、紐扣、玩

6、具類及食物類異物等，醫(yī)源 性異物1少見。4.2小兒上消化道異物的診斷、處理原則根據(jù)病史、癥狀及x線檢查一般診斷較易，內(nèi)鏡檢查能最終確診。小兒上消 化道異物以往傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)或等待自然排出，患兒痛苦多，危險(xiǎn)性大， 并發(fā)癥多2。小兒上消化道異物應(yīng)盡早就診，一般不主張采用上消化道頓餐造 影，以免影響胃鏡檢查，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。一旦懷疑上消化道異物，應(yīng)積極采 取內(nèi)鏡確診及試取，不必等待自然排出，或食用纖維性食物的方法幫助排出2。 異物滯留時(shí)間長(zhǎng)很可能使內(nèi)鏡取出變得困難，也使患兒的危險(xiǎn)性增加，本組取出 失敗的3例皆因尖銳異物（棗核1例玩具零件2例）嵌頓食管中段時(shí)間長(zhǎng)（2d4d）， 異物兩端均刺入

7、食管黏膜內(nèi)，造成局部糜爛、滲血，為防穿孔、大出血等并發(fā)癥 發(fā)生而放棄試取。本組病例證實(shí)，成人胃鏡用于小兒是安全的。在無(wú)小兒胃鏡的 醫(yī)院，采用成人胃鏡行異物取出是可行的。盡管經(jīng)內(nèi)鏡鉗取異物安全，成功率高， 但術(shù)前同患兒家長(zhǎng)的溝通必不可少，一定要耐心、詳細(xì)地向家長(zhǎng)講解該治療包括 麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家長(zhǎng)的同意后方可操作，盡量減少不必要的醫(yī)療糾 紛。4.3麻醉及術(shù)中配合保證患兒的安全是內(nèi)鏡治療小兒上消化道異物的前捉，小兒胃鏡檢查的安全 性與患兒的反應(yīng)、耐受程度以及是否配合有關(guān)3。對(duì)不同年齡及不同耐受程度 的小兒實(shí)施不同的麻醉方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，良好的麻醉可使咽喉部及賁 門部肌肉松弛，為異

8、物順利通過(guò)該部位創(chuàng)造條件。對(duì)較大兒童應(yīng)爭(zhēng)取其配合，可 采用咽部麻醉，避免全麻帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)較小及不合作兒童則必須行全身麻醉。醫(yī) 師在操作中動(dòng)作輕柔、技術(shù)嫻熟及助手的默契配合是治療成功的另一關(guān)鍵所在， 不同的異物采用不同的器械，長(zhǎng)條形異物以圈套器套取或用鱷嘴鉗夾取，扁平異 物以鼠齒鉗夾取或用網(wǎng)籃網(wǎng)取，類球形異物以網(wǎng)籃網(wǎng)取。當(dāng)異物經(jīng)咽部時(shí)一助手 應(yīng)協(xié)助患兒頭部后仰，盡量使口咽部與喉咽部呈一條直線，另一助手牢固抓緊異 物，以使異物順利取出，避免異物脫落，誤入呼吸道內(nèi)，給患兒造成更大的危險(xiǎn)。44術(shù)后處理采用咽部麻醉且無(wú)任何并發(fā)癥者無(wú)需特殊處理；采用全身麻醉者應(yīng)在麻醉師 的監(jiān)護(hù)下待其蘇醒后由家長(zhǎng)帶回；有并發(fā)癥或懷疑可能發(fā)生并發(fā)癥者，應(yīng)留院觀 察。筆者認(rèn)為，應(yīng)用成人胃鏡治療小兒上消化道異物方法簡(jiǎn)便、易行，并發(fā)癥少， 成功率高，應(yīng)在不具備兒童專用胃鏡的醫(yī)院普及。參考文獻(xiàn)：1許國(guó)銘，沈潔'李兆申'等小兒上消化道異物的內(nèi)鏡處理j中