微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血

1、微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血高血壓腦出血是中老年人病死率、致殘率極高的疾病之 一，單用藥物治療效果差，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高。 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)已被更多的臨床醫(yī)師所采用。我院 自2009年1月以來(lái)采用yl-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血56例，取得了 良好的療效，明顯地降低了死亡率并提髙了患者的生存質(zhì) 量。資料與方法臨床資料：男34例，女22例；年齡4082歲，平均 61歲，其中70歲13例。gcs評(píng)分612分，平均9分。 患者均有高血壓病史。入院時(shí)根據(jù)患者的意識(shí)狀況分級(jí)1 ii級(jí)13例，iii級(jí)22例，iv級(jí)17例，v級(jí)4例。出血部位: 按出

2、血部位不同分為：淺表型（皮下層、外囊）28例，深部型 （殼核、內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦）20例，混合型8例，其中出血 破入腦室13例。出血量：出血量按多田氏公式計(jì)算5080ml36例,80ml 20例。出血后微創(chuàng)術(shù)時(shí)間v6小時(shí)者2例，6 12小時(shí)者23例，1224小時(shí)者29例，24小時(shí)者2例。治療方法：首先在以脫水，控制血壓，預(yù)防并發(fā)癥等保 守治療的基礎(chǔ)上行微創(chuàng)術(shù)。采用一次性yl-1型顱內(nèi)血腫粉 碎穿刺針，頭部備皮后，以頭顱ct片上最大血腫層面中心 作靶點(diǎn)，按立體定向原理定位，確定頭皮穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、 鋪巾，用2%利多卡因局麻，用電鉆驅(qū)動(dòng)yl-1型一次性顱內(nèi) 血腫粉碎穿刺針，穿透頭皮、顱骨及硬腦膜

3、后退出電鉆，拔 出鉆頭，插入鈍頭針芯，緩慢推入血腫中心，拔出鈍頭針芯, 多數(shù)可見陳舊性血液溢出，擰上帽蓋，用5ml注射器緩慢抽 出血腫液，有阻力后即停止，一般首次抽出量小于血腫量的 50%,再用血腫粉碎針，以生理鹽水沖洗至引流液顏色變淡, 要做到等量置換，而后再注入尿激酶2萬(wàn)4萬(wàn)單位加生理鹽 水35ml,夾閉引流管，連接引流袋，34小時(shí)后放開引 流管。適當(dāng)時(shí)機(jī)復(fù)查頭顱ct,以了解顱內(nèi)血腫引流情況。根 據(jù)顱內(nèi)血腫殘留量的多少?zèng)Q定沖洗次數(shù)。每次用生理鹽水沖 洗后，注入尿激酶2萬(wàn)4萬(wàn)u加生理鹽水35ml,夾閉引 流管，4小時(shí)后放開引流管充分引流。經(jīng)過復(fù)查頭顱ct,血 腫消除85%后，夾閉引流管24小

4、時(shí)，未見異常情況后可拔 出穿刺針，頭皮穿刺針孔處縫合1針。穿刺針保留時(shí)間為3 7天。在上述治療的同時(shí)給予積極降顱壓、控制血壓，防止 感染，對(duì)癥及加強(qiáng)支持治療。結(jié)果治療組56例中血腫清除率75%90%,有34例注入尿激 酶34次，3天拔管，22例注入尿激酶46次，7天拔管。 存活45例，其中術(shù)后424小時(shí)清醒12例，13天8例, 47天16例，術(shù)后2周復(fù)查頭顱ct,血腫全部消失，但有 不同程度的后遺癥有待恢復(fù)。死亡11例，3例術(shù)前已深度昏 迷并腦疝形成而死亡，5例因顱內(nèi)突發(fā)再出血致腦疝而死亡, 2例因合并有糖尿病繼發(fā)肺部感染而死亡，1例因患者高齡 并繼發(fā)多臟器功能衰竭而死亡。討論高血壓腦出血發(fā)病

5、急，病情進(jìn)展迅速，具有很髙的病死 率和致殘率。內(nèi)科保守治療病死率一般為50%60% 2o傳 統(tǒng)的開顱手術(shù)通常需要去骨瓣減壓，對(duì)正常腦結(jié)構(gòu)的副損傷 較大，如果施行全麻，對(duì)心、肺影響比較大，并發(fā)癥多，致 死、致殘率高。手術(shù)的目的在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使 受壓（不是已經(jīng)破壞）的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，使病人度過腦 水腫的高峰期，減輕出血后所致的繼發(fā)性病理變化，打破危 及生命的惡性循環(huán)，從而提高存活率及生存質(zhì)量，一旦錯(cuò)過 時(shí)機(jī)，腦水腫及腦損傷是不可逆的，并很快發(fā)生腦疝及生命 中樞衰竭，即使獲救也大多嚴(yán)重致殘或植物生存狀態(tài)。微創(chuàng) 顱內(nèi)血腫清除術(shù)能盡快緩解血腫壓迫，降低顱髙壓，有效減 輕或阻止腦水腫。微創(chuàng)

6、穿刺術(shù)治療高血壓腦出血，由于手術(shù) 創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，贏得搶救時(shí)間，而且操作簡(jiǎn)便、易行, 手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，治療費(fèi)用低，療效確切，故更易被廣大 患者及家屬所接受而得到廣泛應(yīng)用。有關(guān)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù) 時(shí)機(jī)的選擇：微創(chuàng)術(shù)治療髙血壓腦出血適用于任何年齡、出 血量及顱內(nèi)各部位出血的患者，特別適用于高齡及危重患 者。高血壓腦出血一般在出血后30分鐘形成血腫，70%病人 發(fā)病2小時(shí)后出血停止，67小時(shí)后血液分解產(chǎn)物開始損害 腦組織，形成繼發(fā)性損傷，而且隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸加重?；仡?文獻(xiàn)有研究表明，高血壓腦出血的再出血或繼發(fā)出血多發(fā)生 在第一次出血后6小時(shí)內(nèi)，因此，過早手術(shù)清除血腫，術(shù)后 易發(fā)生再出血而影響預(yù)后

7、3。我們的體會(huì)是高血壓腦出血 病人手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在發(fā)病624小時(shí)內(nèi)為最佳時(shí)機(jī)，早期 清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，使受壓的神經(jīng)細(xì)胞恢 復(fù)功能，有效保護(hù)神經(jīng)功能，提高生存質(zhì)量。有關(guān)預(yù)防術(shù)中 及術(shù)后再出血應(yīng)做到：積極控制血壓，血壓過高易造成再 發(fā)出血，但要注意血壓過低會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足。我們的體會(huì) 是患者血壓應(yīng)控制在110150/8090mmhg內(nèi)；對(duì)躁動(dòng)患 者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；抽吸血腫時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，以免 顱內(nèi)形成負(fù)壓而致再出血。綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)簡(jiǎn)便安全、定位準(zhǔn) 確，早期進(jìn)行該手術(shù)，對(duì)防止血腫壓迫腦組織的不可逆性損 害，降低病死率，提高生存質(zhì)量有積極的意義，是治療高血 壓腦出血的一種較為理想的方法。參考文獻(xiàn)1王忠誠(chéng)，主編神經(jīng)外科學(xué)m 武漢：湖北科技出版 社,1998:68