探究瓣膜置換手術(shù)的監(jiān)護及護理

1、探究瓣膜置換手術(shù)的監(jiān)護及護理1手術(shù)監(jiān)護1.1心肺轉(zhuǎn)流前的護理1.1.1麻醉中的配合患者入術(shù)間嚴格執(zhí)行核對制度，安置心電監(jiān)護儀、血氧飽和度儀，建立靜脈 通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進行麻醉誘導(dǎo)、槎動脈穿刺及有創(chuàng)血壓監(jiān)測，外周靜脈通路 及雙腔深靜脈swan-ganz導(dǎo)管妥善固定。心臟瓣膜病變患者心肺功能代償差， 能最儲備低下，心臟前后負荷增加，心肌收縮力減退，麻醉誘導(dǎo)用藥極易引起低 血壓、心動過緩、心律失常，應(yīng)準備好各種急救藥品，如腎上腺素、利多卡因等 藥物，體外除顫儀等。巡冋護士配合麻醉師處理各種病情變化，使麻醉誘導(dǎo)過程 平穩(wěn)6, 7o老年患者鼻黏膜較薄，在置氣管導(dǎo)管、鼻溫探頭及吸痰管時動作應(yīng) 輕柔，并應(yīng)

2、涂抹石蠟汕使之潤滑，以防止損傷氣道黏膜8。鄧妮惠等9認為， 護士在體外循環(huán)手術(shù)小應(yīng)具備熟練梯動脈穿刺以及足背動脈或股動脈穿刺的能 力，以配合麻醉師監(jiān)測有創(chuàng)血壓和血氣分析。1.1.2注意保暖及室溫控制淺低溫心臟不停跳手術(shù)小體溫與機體的熱傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射、 室內(nèi)溫度、相對濕度有密切關(guān)系。有研究顯示，心臟直視手術(shù)室內(nèi)溫度為 23.7+1.1°c,平均濕度為58.6±3.4%,此環(huán)境能使人體產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡， 有效地預(yù)防患者低體溫的產(chǎn)生10。尤祥妹等11認為，控制室溫有利于減少思 者心肌氧耗量，防止出現(xiàn)室顫或停搏，護丄應(yīng)隨時控制影響患者體溫變化的因素， 維持室內(nèi)溫度24

3、76;c左右。胸腹、備皮區(qū)皮膚消毒時，在不影響無菌操作原則的 前提下盡可能用頭巾、方巾等為患者保暖，老年患者在進行靜脈穿刺及操作時， 勿過多暴露肢體8。1.1.3病情觀察密切觀察動脈壓、屮心靜脈壓、心率、血氧飽和度等各種指標。嚴格控制液 體最，配備好常規(guī)藥物，規(guī)范使用各種血管活性藥物，并經(jīng)深靜脈置管輸入，防 止液體外滲。血管活性藥物應(yīng)注明名稱、劑量、配制方法12。心臟不停跳瓣膜 置換手術(shù)，不需灌注冷停跳液，但必須備好冰泥及冰鹽水、心臟停跳液，根據(jù)手 術(shù)需要隨時準備停跳手術(shù)。2心肺轉(zhuǎn)流中的護理2.1心肌保護建立體外循環(huán)示，緩慢增加主動脈灌注流量，先行單根腔靜脈管引流，再過 度到完全靜脈引流并迅速

4、提高灌注流量。由于心臟跳動中要求溫度在31 °c以上， 所以灌注流量比低溫心停跳條件下的要人，術(shù)屮維持平均動脈壓6()sommhg, 以保證各器官組織獲得良好的灌注和耗氧2。對于易患急性腎衰的患者根據(jù)血 壓及屮心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果判斷和分析血流量、心排量，聯(lián)合應(yīng)川多巴胺、硝酸甘 汕或硝普鈉等血管活性藥物，維持屮心靜脈壓11.0217.625mmhg,平均動脈圧 60mmhg以上，以保證腎臟、心臟、腦血管灌注13。心臟瓣膜置換術(shù)同期實施 改良迷宮手術(shù)屮，如需要實施主動脈瓣置換，阻斷升主動脈并經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù) 逆行灌注，為避免高壓灌注所致的血管損害，灌注壓4555mmh g為宜14。在 灌注

5、過程屮，應(yīng)嚴格無菌操作，防止管道折疊、扭曲，確保通暢，灌注全程均通 過壓力和容量控制15j0轉(zhuǎn)流中持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等指標， 密切觀察氧合器血平而。一旦出現(xiàn)平而過低及時配合處理，確保灌注平穩(wěn)1602.1.2體溫監(jiān)測對于淺低溫心臟不停跳手術(shù)，須強調(diào)轉(zhuǎn)流中掌握好控溫技術(shù)的重要性。尤其 是預(yù)充液溫度以及鼻咽溫度的控制。冇研究表明，體溫每降低1°c,代謝率減少 6%7%,體溫由37°c降至32±1°c ,其代謝耗氧率減少24%35%,有利于保護 非生理灌注的重要器官組織2。為了避免發(fā)生室顫，轉(zhuǎn)機前將預(yù)充液升溫至32°c 左右，手術(shù)開始

6、至主要操作完成時段，鼻咽溫控制在32±1°c。羅安妮等14報道 與以往淺低溫心臟不停跳61臨床護理雜志2013年4刀第12卷笫2期手術(shù)相比， 心臟不停跳瓣膜置換同期實施改良迷宮術(shù)均使用變溫毯，入室前將變溫毯調(diào)至 40°c,室溫保持24°c左右，鼻咽溫33±1.0°c,結(jié)果手術(shù)經(jīng)過順利。尤祥妹等11 認為，術(shù)中出現(xiàn)室顫或停搏與預(yù)充液溫度過低或降溫過快有關(guān)，因此巡回護士應(yīng) 密切觀察體溫的動態(tài)變化，與洗手護士連接好除顫儀各種連線。心內(nèi)操作完成后 將室溫調(diào)至2526°c,以幫助患者復(fù)溫。2.1.3血氣、電解質(zhì)的監(jiān)測根據(jù)血氣、電解質(zhì)監(jiān)

7、測結(jié)果及時補充鉀、鎂、鈣、碳酸氫鈉，調(diào)整酸堿平衡 9。何杏嬋等17認為，低鉀會影響心肌細胞復(fù)極化，延長心肌不應(yīng)期，導(dǎo)致心 律失常，誘發(fā)房顫，術(shù)中血鉀低于4mmol/l時，遵醫(yī)囑將氯化鉀2g加入氯化鈉 溶液配置成50ml,用微泵注入，并根據(jù)電解質(zhì)檢測結(jié)果，調(diào)整補鉀速度20 50ml/h,補鉀后及時復(fù)查電解質(zhì)。為了防止血鉀過高引起室顫或心肌收縮無力， 術(shù)前備齊氯化鈣、5%碳酸氫鈉、速尿、胰島素等18。2.2血液保護淺低溫心臟跳動卜進行心內(nèi)直視手術(shù)，存在術(shù)野冠狀靜脈回血多，影響手術(shù) 操作等問題，加z術(shù)中反復(fù)左右心負壓吸引，破壞血細胞，血紅素尿發(fā)生率增高 5o洗手護丄應(yīng)隨時觀察手術(shù)進展，及時傳遞手術(shù)器

8、械，充分暴露術(shù)野，將右 心吸引管置于冠狀竇口吸引四血，并適當使用左心吸弓i；吸引時酌情調(diào)整吸引速 度和壓力，防止管道折疊、扭illi,確保通暢h9j;強調(diào)吸引操作技術(shù)應(yīng)在血平面以 下201 o林善昌等21認為，選用質(zhì)量較好的體外循環(huán)管道及氧合器，可以減輕 血液冇形成分的破壞。練敏等22使用改良的密閉式主動脈排氣裝置，將主動脈 內(nèi)的血氣泡通過下腔引流管引入氧合器靜脈儲血室，可以減少心內(nèi)負壓吸引對血 細胞的機械性破壞。2.2.1空氣栓塞的預(yù)防及護理心臟跳動下打開心腔，易發(fā)生氣栓?？諝膺M入血循環(huán)町造成腦血管栓塞或其 他部位栓塞。防止氣栓是手術(shù)配合重點。首先利用右心持續(xù)吸引冠狀竇回血;其 次適當?shù)脑黾庸嘧⒘髁?，提高平均動脈壓，保證平均動脈壓高于左心收縮壓，左 心不再有任何排出功能，可防止氣體進入主動脈23;再次安置左心腔排氣裝置， 即固定人工瓣膜時，經(jīng)瓣口放置foleys導(dǎo)尿管并充盈水囊后卡住人工瓣葉使其 不能閉合，不能形成左心室等容收縮期，不能產(chǎn)生足夠的壓力推開主動脈瓣而導(dǎo) 致氣栓24 o應(yīng)備好8#或1 ()#foleys導(dǎo)尿管，用5ml注射器注入3ml生理鹽水， 檢查水膠囊冇無漏水及膨脹后復(fù)原是否止常，然后回抽盡鹽水備用。左心排氣還 可以采取升主動脈根部插入排氣針的方法，排氣時巡回護士與臺上醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師、體外灌注師一致配合，