鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄、睡眠管理流程

1、-作者xxxx-日期xxxx鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄、睡眠管理流程【精品文檔】鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄、睡眠管理流程鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛指征：手術(shù)后患者,主訴疼痛患者,擬行特殊操作的患者,躁動(dòng)且BPS>5分或CPOT>2分的患者鎮(zhèn)痛目標(biāo)：NRS 0-3分/BPS 4-5分/CPOT 0-2分 鎮(zhèn)痛流程術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU患者，立即予常規(guī)鎮(zhèn)痛方案； 其他患者需進(jìn)行疼痛評(píng)估，能表達(dá)的患者采用疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS），不能表達(dá)但運(yùn)動(dòng)功能完好的患者采用行為疼痛量表（BPS）或重癥疼痛評(píng)估法（CPOT）。當(dāng)NRS>3分或BPS>5分或CPOT>2分，予鎮(zhèn)痛治療； 常規(guī)鎮(zhèn)痛方案：芬太尼15-60g/h靜脈泵

2、入g/（kg·h），或嗎啡1-4mg/h靜脈泵入； 替代方案：瑞芬太尼（起效快，清除迅速）負(fù)荷劑量g/kg。維持劑量4g/（kg·min）； 對(duì)預(yù)期短暫疼痛患者，可予芬太尼50或100g靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛； 預(yù)先鎮(zhèn)痛：對(duì)擬進(jìn)行某些操作（如拔除胸引管、拔除宮紗、氣管切開等）的患者，可先予芬太尼50或100g靜脈或肌肉注射； 初始鎮(zhèn)痛治療半小時(shí)后，需重新進(jìn)行疼痛評(píng)估。若未達(dá)標(biāo)，在增加持續(xù)靜脈泵入藥物劑量基礎(chǔ)上，可追加負(fù)荷劑量（如：芬太尼50或100g靜脈注射）； 長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛患者，每12小時(shí)進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，避免鎮(zhèn)痛不足或過度； 無(wú)人工氣道患者，盡量不采用嗎啡鎮(zhèn)痛； 對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用阿

3、片類藥物鎮(zhèn)痛，懷疑中毒的患者，可考慮予納洛酮靜脈注射拮抗治療。 存在或懷疑存在顱內(nèi)壓急性升高，應(yīng)予鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜指征：焦慮、躁動(dòng)患者 可引起恐懼、焦慮、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)的操作（如人工氣道、機(jī)械通氣、肌松 等）需降低全身氧耗的患者； 需特定器官保護(hù)性治療的患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)：大多數(shù)患者應(yīng)采用淺鎮(zhèn)靜策略，維持RASS0-2分。 休克復(fù)蘇初始階段（即休克搶救和優(yōu)化階段）、重度ARDS需進(jìn)行肺保護(hù)治療、心外術(shù)后早期、顱內(nèi)高壓、低溫治療時(shí)，應(yīng)采用深鎮(zhèn)靜策略，維持RASS -3-4分；鎮(zhèn)靜流程 非昏迷、癱瘓患者采用RASS進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估； 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，首選丙泊酚持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜，也可選用右美托

4、咪定靜脈泵入，還可選擇咪達(dá)唑侖。起始劑量及維持劑量見下表。根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整劑量。丙泊酚右美咪達(dá)唑侖 起始劑量g/（kg·h） 1-4mg/h 維持劑量g/（kg·h） 1-4mg/h 如單藥需較高維持劑量仍未達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，需聯(lián)合用藥； 初始泵入前、持續(xù)泵入后未達(dá)鎮(zhèn)靜目標(biāo)時(shí)或需要重新加深鎮(zhèn)靜時(shí)可予負(fù)荷量（咪達(dá)唑侖2-5mg或丙泊酚20-40mg）靜推； 進(jìn)行氣管插管時(shí)，可予丙泊酚20-40mg間斷靜推； 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜患者，每12小時(shí)進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評(píng)估，避免鎮(zhèn)靜不足或過度； 長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜患者，當(dāng)出現(xiàn)對(duì)某種藥物耐受時(shí)，可更換另一類鎮(zhèn)靜藥物； 長(zhǎng)期或大劑量使用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜的患者，若出現(xiàn)

5、撤藥反應(yīng)，可予氯硝西泮口服；若出現(xiàn)清醒延遲，必要時(shí)可予氟馬西尼靜注促醒； 在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，需警惕藥物對(duì)呼吸的抑制和對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。如：苯二氮卓類、丙泊酚的呼吸抑制作用；苯二氮卓類對(duì)血管張力的影響；右美托咪定對(duì)心率、心律、血壓的影響。譫妄流程 除深度鎮(zhèn)靜（RASS<-3）患者外，其余ICU患者每日進(jìn)行2次譫妄評(píng)估（每12小時(shí)一次）； 躁動(dòng)但鎮(zhèn)痛治療無(wú)效或鎮(zhèn)痛評(píng)估陰性的患者，需進(jìn)行譫妄評(píng)估； 可疑譫妄患者躁動(dòng)時(shí)，若存在危及醫(yī)療護(hù)理安全的行為，應(yīng)先予短效鎮(zhèn)靜藥物控制躁動(dòng)。待患者-3RASS<3時(shí)，再進(jìn)行譫妄評(píng)估； 長(zhǎng)期應(yīng)用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜的患者停藥后出現(xiàn)躁動(dòng)，應(yīng)注意鑒別是譫妄還是

6、苯二氮卓類藥物撤藥反應(yīng)； 首選采用CAM-ICU進(jìn)行譫妄評(píng)估，也可用ICDSC進(jìn)行評(píng)估。若診斷譫妄，需注意區(qū)分是興奮型、抑制型還是混合型； 譫妄的防治需建立的合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)睡眠管理（減少聲光刺激，集中醫(yī)療操作）是預(yù)防譫妄的重要措施。 建議患者早期活動(dòng)預(yù)防譫妄的發(fā)生； 興奮型譫妄患者可予右美托咪定g/（kg·h）靜脈泵入鎮(zhèn)靜,若心率減慢至<60次/分，需停用右美托咪定； 興奮型譫妄患者可考慮予喹硫平（思瑞康）50-200mg或奧氮平（再普樂）口服，用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)心電圖，若QT間期應(yīng)停藥； 對(duì)于抑制型譫妄患者，需加強(qiáng)家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員與患者的交流； 對(duì)存在恐懼、害怕等心理因素的患者，可予安慰、音樂放松，必要時(shí)家屬協(xié)助溝通。睡眠所有ICU患者都需要建立正常的睡眠周期； 每日清晨應(yīng)采用RCSQ睡眠量表評(píng)估患者昨夜睡眠情況； 夜間應(yīng)暗化病室，減少聲光刺激和不必要的治療操作； 入ICU前長(zhǎng)期服用助眠藥的患者，入室后根據(jù)情況考慮是