江陰市陽林化纖紡織有限公司2018年“7·6”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

1、江陰市陽林化纖紡織有限公司76 一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告2018年7月6日19時(shí)30分左右,江陰市陽林化纖紡織有 限公司卷繞車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493 號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2018年7月7日，江陰市人民政府 成立了由安監(jiān)局、公安局、總工會(huì)等有關(guān)部門組成的江陰市人民 政府江陰市陽林化纖紡織有限公司"7府'般機(jī)械傷害事故調(diào) 查組（以下簡稱事故調(diào)查組）,并邀請(qǐng)監(jiān)察委相關(guān)人員參加，開 展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事 故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況, 認(rèn)

2、定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處 理建議，并提出了事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況 報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故相關(guān)單位情況江陰市陽林化纖紡織有限公司，成立于2002年11月11日， 注冊(cè)地址為江陰市徐霞客鎮(zhèn)馬鎮(zhèn)村朱朝東29號(hào)，公司類型為有 限責(zé)任公司，法定代表人為黃志祥，注冊(cè)資本為3000萬元人民 幣。經(jīng)營范圍：復(fù)合纖維、滌綸短纖維的制造、加工、銷售；紡 紗等。公司現(xiàn)有員工約150人，2017年開票銷售額約為8000 萬元人民幣。（二）落絲區(qū)設(shè)備情況江陰市陽林化纖紡織有限公司卷繞車間落絲區(qū)位于該車間卷 繞設(shè)備南端，落絲區(qū)設(shè)備由東至西依次為進(jìn)桶滾軸區(qū)、往復(fù)機(jī)、

3、 出桶滾軸區(qū)。落絲桶的行進(jìn)由設(shè)備自動(dòng)控制,行進(jìn)流程為:空落 絲桶由東側(cè)進(jìn)桶區(qū)滾軸傳送至往復(fù)機(jī)上，在往復(fù)機(jī)上裝滿纖維絲 后，再由往復(fù)機(jī)履帶傳送至西側(cè)出桶滾軸區(qū)。當(dāng)落絲桶裝滿后， 工人需到往復(fù)機(jī)上用剪刀將纖維絲剪斷并將接頭放入下一個(gè)空 桶。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2018年7月6日晚上，江陰市陽林化纖紡織有限公司卷繞工 楊洪英、萬秀蘭、康愛英3人在卷繞車間卷繞設(shè)備上生產(chǎn)作業(yè), 其中：康愛英負(fù)責(zé)在卷繞設(shè)備北側(cè)監(jiān)視主機(jī)運(yùn)行情況，楊洪英負(fù) 責(zé)在落絲區(qū)監(jiān)視落絲桶及剪絲，萬秀蘭負(fù)責(zé)操作電動(dòng)叉車運(yùn)送落 絲桶。晚上19時(shí)30分左右，萬秀蘭在車間北側(cè)喝水時(shí)，突然 聽到楊洪英在落絲區(qū)發(fā)出&q

4、uot;啊”的一聲大叫，遂立即跑到落絲區(qū) 查看，發(fā)現(xiàn)楊洪英已呈頭朝南、腳朝北、面朝上的姿勢(shì)倒在出桶 區(qū)的滾軸上,其頭部有大量血跡，此時(shí)往復(fù)機(jī)履帶及出桶區(qū)滾軸 正在運(yùn)轉(zhuǎn)。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場勘察：出桶區(qū)滾軸運(yùn)轉(zhuǎn)方式為由東向西單 向運(yùn)轉(zhuǎn)，各滾軸間距為8cmo往復(fù)機(jī)履帶運(yùn)轉(zhuǎn)方式為循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn), 往復(fù)機(jī)履帶與出桶滾軸區(qū)之間存在一道上寬下窄的間隙，上方開 口間隙寬約40cm ,下方最小間隙寬約10cm。往復(fù)機(jī)履帶與出=1桶滾軸區(qū)的間隙處、往復(fù)機(jī)設(shè)備基坑內(nèi)、出桶區(qū)滾軸下方均見有 血跡,出桶滾軸區(qū)南側(cè)不銹鋼立柱上離地高約1.5米處見有噴濺 狀血跡。（二）事故應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場其他工人立即組織搶救并報(bào)告，同

5、時(shí)撥打報(bào)警。120"急救車趕到后將楊洪英送往無錫市101醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效楊洪英于當(dāng)日21時(shí)死亡。根據(jù)公安法醫(yī)尸檢及無錫市101醫(yī)院急診記錄，楊洪英頭部 有多處開放性外傷,其中：左顓部有約8cm裂傷,右順部有約 5cm裂傷，右顏面部有3處約0.5cm裂傷。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失死者：楊洪英，女，43歲，系江陰市陽林化纖紡織有限公司 卷繞工。經(jīng)初步統(tǒng)計(jì)，該起事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬元（其 中死者賠償斐用為95.2萬元）。四、事故原因和性質(zhì)（-）直接原因1、江陰市陽林化纖紡織有限公司未在往復(fù)機(jī)履帶傳動(dòng)部位、進(jìn)桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)設(shè)置防護(hù)欄桿等安全防護(hù)措施。2、江陰

6、市陽林化纖紡織有限公司未設(shè)置往復(fù)機(jī)剪絲安全通 道。3、楊洪英行經(jīng)出桶滾軸區(qū)到往復(fù)機(jī)上進(jìn)行剪絲作業(yè)時(shí),失足 摔倒在正在運(yùn)轉(zhuǎn)的傳動(dòng)設(shè)備上,其頭部遭到往復(fù)機(jī)履帶與出桶滾 軸區(qū)之間的間隙擠壓，從而導(dǎo)致其受傷死亡。（二）間接原因1、江陰市陽林化纖紡織有限公司未認(rèn)真開展事故隱患排查治 理工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機(jī)履帶傳動(dòng)部位、進(jìn)桶滾軸區(qū)和 出桶滾軸區(qū)無安全防護(hù)措施的生產(chǎn)安全事故隱患。2、江陰市陽林化纖紡織有限公司主要負(fù)責(zé)人黃志祥，未認(rèn)真 督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機(jī)履 帶傳動(dòng)部位、進(jìn)桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)無安全防護(hù)措施的生產(chǎn)安 全事故隱患。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：江陰市陽林化纖

7、紡織有限公司"76”般機(jī)械 傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議黃志祥作為江陰市陽林化纖紡織有限公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn) 真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機(jī) 履帶傳動(dòng)部位、進(jìn)桶滾軸區(qū)和出桶滾軸區(qū)無安全防護(hù)措施的生產(chǎn) 安全事故隱患,其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第 十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議安監(jiān)部 門依法對(duì)其實(shí)施必要的行政處罰。（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議江陰市陽林化纖紡織有限公司未認(rèn)真開展事故隱患排查治理 工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除往復(fù)機(jī)履帶傳動(dòng)部位、進(jìn)桶滾軸區(qū)和出 桶滾軸區(qū)無安全防護(hù)措施的生產(chǎn)安全事故隱患，其行為違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第三十八條第一款的規(guī)定，對(duì)這 起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議安監(jiān)部門依法對(duì)其實(shí)施必要的行政 處罰。六、事故防范措施建議針對(duì)這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見:（一）江陰市陽林化纖紡織有限公司應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除 事故隱患。（二）江陰市陽林化纖紡織有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)， 舉一反三，全方位開展安全生產(chǎn)檢查和事故隱患排查治