控制損傷外科資料

1、損傷控制外科損傷控制外科Damage Control Surgery, DCS 泉州市中醫(yī)院 創(chuàng)傷是中青年人群的主要致死因素，在非戰(zhàn)時(shí)，交通事故傷、高空墜落傷等非常多見，常導(dǎo)致嚴(yán)重的多發(fā)傷。按照統(tǒng)計(jì)依次為四肢損傷、顱腦損傷、腹部損傷、胸部損傷等。如何有效控制多發(fā)傷的原發(fā)損傷，遏制其惡性進(jìn)展，提高就治成功率，需要具備一套規(guī)范化的處理方法和治療手段。損傷控制外科技術(shù)的提出，為此提供了指南。一、損傷控制外科的基本理論及一、損傷控制外科的基本理論及觀點(diǎn)觀點(diǎn) 所謂損傷控制外科（damage control）一詞，最早出自于美國(guó)海軍；主要是指針對(duì)那些嚴(yán)重創(chuàng)傷病人,改變以往在一開始就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略

2、;而采用分期手術(shù)的方法，首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作,維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化,使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì),然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)。 此后損傷控制外科（damage control aurgery,DCS）理念初具雛形。隨后的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往死于致死三聯(lián)征（低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒），而非死于創(chuàng)傷本身，早期貫徹DCS理念，僅行簡(jiǎn)單控制手術(shù)制止出血等問題能夠大大提高患者存活率。1993年rotondo等正式提出DCS理論，并歸納總結(jié)出DCS三大基本步驟：（1）施行簡(jiǎn)單化手術(shù)，簡(jiǎn)化解決相應(yīng)問題；（2）復(fù)蘇治療糾正致死性三聯(lián)征，

3、穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境；（3）有計(jì)劃地實(shí)施精確手術(shù)，修復(fù)損傷。二、嚴(yán)重創(chuàng)傷后病理生理改變 各種不同的嚴(yán)重創(chuàng)傷都會(huì)引起傷者一系列的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致傷者全身各系統(tǒng)器官的復(fù)雜變化。Kashuk等提出“血液惡性循環(huán)”理論，即患者的生理狀況是螺旋狀惡化，這一惡性循環(huán)的特點(diǎn)是低溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征（致死性三聯(lián)征）。致死性三聯(lián)征將進(jìn)一步加重大腦缺血缺氧，提升顱內(nèi)壓，加快病情惡性化得進(jìn)程，終將會(huì)導(dǎo)致患者生理機(jī)能耗盡而臨床死亡。 2.1低體溫（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；（2）大量快速補(bǔ)液，輸入過多低溫液體；（3）機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能受損等因素均可造成低溫狀態(tài)。低溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷和繼復(fù)蘇后不可避免的病理改變

4、。低體溫指體溫35C，可導(dǎo)致全身細(xì)胞代謝障礙、嚴(yán)重酸中毒、致死性心律失常、心排出量減低、血管阻力增加、氧離解曲線左移和凝血障礙。 22凝血功能障礙 低體溫狀態(tài)可導(dǎo)致凝血因子、血小板及部分凝血酶等的合成減少，抑制部分凝血機(jī)制的進(jìn)程，導(dǎo)致凝血功能的紊亂。體溫每下降1C，凝血促凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間（APTT）均顯著延長(zhǎng)。而且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第、因子減少，與低體溫呈現(xiàn)協(xié)同作用，加劇凝血障礙。在這種狀態(tài)下，患者根本無條件耐受大規(guī)模長(zhǎng)時(shí)間 的手術(shù)，否則將會(huì)導(dǎo)致難以控制的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），以致患者術(shù)中或術(shù)后死亡，相比之下，行簡(jiǎn)單有效的較小規(guī)模手術(shù)能縮短

5、手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷造成的二次打擊，可為患者贏得寶貴的喘息時(shí)間，為后續(xù)治療或行確定性手術(shù)創(chuàng)造了條件。 2.3 代謝性酸中毒 創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、低氧、大量輸血、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或HCO3-丟失過多，均可引起代謝性酸中毒，患者易發(fā)生心律失常、腎功能不全。當(dāng)PH7.25時(shí)體內(nèi)產(chǎn)生大量乳酸堆積，導(dǎo)致乳酸代謝中毒。研究表明血乳酸水平與病死率之間存在明顯的相關(guān)性，24h內(nèi)乳酸降低者的存活率為100%，而48小時(shí)降低者存活率僅為14%。長(zhǎng)時(shí)間的確定性手術(shù)無疑會(huì)進(jìn)一步提升血乳酸水平，增加患者的死亡率。三、DCS的實(shí)施和基本原則: 1適應(yīng)證的選擇 大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過I期確定性手術(shù)治愈，不需要采取損傷控制手術(shù)

6、一ICU復(fù)蘇一計(jì)劃性再手術(shù)模式處理。因此，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證意義很大，但也非常困難。Krishna等 通過分析40例接受I期確定性手術(shù)治療的嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后主要與堿缺乏(BD)、中心溫度(T)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)有關(guān)，T12 mEqL或T5 mEqL均可作為預(yù)測(cè)患者死亡的重要因素。三、DCS的實(shí)施和基本原則: 因此，作者提出一旦達(dá)到上述臨界指標(biāo)，而且臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙，直接止血困難而被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血，嚴(yán)重內(nèi)臟水腫不能正規(guī)關(guān)閉腹腔或胸腔等情況時(shí)，采用DCS措施是明智之舉。Asensio等 提出術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)： (1)pH72； (

7、2)BD15 mEqL； (3)T4 000 ml； (5)全血輸注量I5 000 ml； (6)所有復(fù)蘇補(bǔ)液量12000 ml三、DCS的實(shí)施和基本原則: 他們認(rèn)為，滿足其中一項(xiàng)時(shí)，必須終止手術(shù)而采取DCS策略。由于醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)備條件不同，目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)可尋，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需要綜合考慮環(huán)境(戰(zhàn)時(shí)平時(shí))、創(chuàng)傷類型(高動(dòng)能軀干閉合性創(chuàng)傷多發(fā)性軀干穿透?jìng)?、損傷部位及傷情復(fù)雜程度(大血管合并多臟器傷多灶性或多體腔出血胰十二指腸嚴(yán)重毀損嚴(yán)重肝損傷伴肝后下腔靜脈破裂骨盆血腫破裂或開放性骨盆骨折合并顱腦損傷多臟器損傷確定處理優(yōu)先權(quán)困難時(shí))等等。2基本原則和內(nèi)容： 損傷控制手術(shù)分為三個(gè)階段

8、： (1)救命手術(shù)： 包括3個(gè)方面： a）控制出血(Control haemorrhage）可采用填塞結(jié)扎側(cè)壁修補(bǔ)血管腔外氣囊壓迫血管栓塞暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡(jiǎn)單有效的方法。2基本原則和內(nèi)容： b)控制污染(Prevention contamination)快速修補(bǔ)殘斷封閉簡(jiǎn)單結(jié)扎置管引流等。 c)避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹(Avoid further injury)用巾鉗單層皮膚縫合人工材料真空包裹技術(shù))，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。2基本原則和內(nèi)容： (2)ICU復(fù)蘇 包括復(fù)溫(電熱毯暖水袋空調(diào)熱濕氣體吸入溫鹽水腹腔灌洗加熱輸液裝置)、糾正凝血障礙(血小板凝血因子纖維蛋白原)、呼吸機(jī)通氣支持、糾正

9、酸中毒(擴(kuò)容吸氧血管活性藥物堿性藥物)及全面體檢避免漏診。2基本原則和內(nèi)容： (3)計(jì)劃性再手術(shù)(取出填塞全面探查解剖重建)。三、DCS在神外領(lǐng)域的應(yīng)用背景及范圍 雖然并非所有的患者都適應(yīng)DCS，在條件允許情況下，一次性為患者修復(fù)損傷解決問題仍是必要的。但臨床中經(jīng)常會(huì)遇到一些特殊情況或者一些特殊類型的患者，無法或無條件一次性為患者解決問題，或患者本身無條件來承受大型正規(guī)手術(shù)所帶來的二次打擊，因此，在此類情況下，貫徹DCS理念對(duì)患者實(shí)施緊急救治，意義非凡。 3.1 手術(shù)條件欠缺 眾所周知，腦細(xì)胞非常脆弱，其耐受低氧能力極差，短時(shí)間內(nèi)就可造成腦細(xì)胞的不可逆損傷甚至死亡。對(duì)急診開顱手術(shù)指正強(qiáng)烈或已腦

10、疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救患者生命。但在條件不允許，無法行正規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可采取先行簡(jiǎn)化手術(shù)，如迅速開顱清除顱內(nèi)部分血腫及顱內(nèi)異物、去骨瓣減壓、經(jīng)顱鉆孔置管引流等初步處理，暫時(shí)減輕顱內(nèi)壓，緩解腦受壓的程度，解出危機(jī)生命的腦疝，為患者贏得寶貴的緩沖時(shí)間以轉(zhuǎn)院治療，救治與轉(zhuǎn)運(yùn)相結(jié)合，最大限度地挽救患者生命。 3.2 患者自身?xiàng)l件欠缺 部分嚴(yán)重多發(fā)傷患者的器官功能代償能力已達(dá)到極限，雖有強(qiáng)烈手術(shù)指征，但患者已無耐受長(zhǎng)時(shí)間麻醉及手術(shù)打擊的能力，若冒然手術(shù)治療可能導(dǎo)致患者術(shù)中或術(shù)后死亡。故要求臨川醫(yī)師在把握手術(shù)指征的同時(shí)亦需要選擇合適的術(shù)式，減少手術(shù)創(chuàng)傷本身對(duì)患者的二次打擊，降低患者死亡率。DC

11、S在神經(jīng)外領(lǐng)域?qū)?yán)重的多發(fā)傷救治中尚未形成統(tǒng)一的指南，筆者總結(jié)如下： （1）判斷傷情：找出危機(jī)生命的主要因素行優(yōu)先處理，同時(shí)積極抗休克、體表活動(dòng)性出血的止血、骨折的簡(jiǎn)單固定、血?dú)庑氐拈]式引流等。（2）控制性手術(shù)：在患者機(jī)體無法耐受長(zhǎng)時(shí)間常規(guī)開顱手術(shù)的情況下，可行控制性手術(shù)，如硬膜外及硬模下血腫患者，可快速開顱清除血腫并徹底止血，留置引流管，不需要追求血腫的完全清除；凹陷性顱骨骨折手術(shù)指征明顯者可先行骨碎片清除，緩解腦受壓及保護(hù)神經(jīng)功能，二期再行顱骨修復(fù)； 廣泛性腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫合并腦疝者，可行去顱骨骨瓣減壓，快速清除壓迫效應(yīng)明顯的部分血腫，腦搏動(dòng)明顯回復(fù)后可留置引流，結(jié)束手術(shù)，以緩解致死性顱

12、內(nèi)壓，解除腦疝。同時(shí)為患者持續(xù)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)情況。（3）ICU復(fù)蘇治療：包括液體復(fù)蘇、抗休克、防治致死性三聯(lián)征及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，同時(shí)請(qǐng)多科會(huì)診，協(xié)同處理相關(guān)科室問題。 （4）精確性手術(shù)治療：通過前期的損害控制及ICU復(fù)蘇治療，患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，各器官的耐受潛能得到較大的提高，有耐受常規(guī)開顱手術(shù)或其他器官損傷修復(fù)手術(shù)的能力，在有必要的情況下，可行精確性修復(fù)手術(shù)治療。 總而言之，臨床救治的目的在于切斷疾病的惡性循環(huán)進(jìn)程、解除致死性高顱壓及腦疝的威脅、最大限度地?fù)尵然颊呱氨Ａ艋颊叩纳窠?jīng)功能。而DCS所倡導(dǎo)的前期實(shí)施簡(jiǎn)化手術(shù)，減緩二次手術(shù)對(duì)患者致命性打擊的理念正好與臨床危重患者

13、的救治思維相符合，可提高救治成功率，值得臨床應(yīng)用推廣。 四、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的損傷控制性處理策略 嚴(yán)重的腹部創(chuàng)傷，一旦機(jī)體在低溫、酸中毒和凝血障礙三者之間形成惡性循環(huán)，患者即處于生命極限狀態(tài)，此時(shí)不能忍受長(zhǎng)時(shí)間的確定性手術(shù)的能力，最后通過確定性手術(shù)或分次的確定性手術(shù)來挽救患者的生命。 1 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷 1.1肝臟損傷：絕大多數(shù)鈍器傷導(dǎo)致的肝損傷都較輕（或級(jí)），因此此類病人暫不需要緊急手術(shù)，而只需要嚴(yán)密觀察生命體征。非手術(shù)治療包括CT引導(dǎo)下穿刺引流、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、血管造影栓塞等措施。另外超過三分之二的嚴(yán)重肝損傷（、級(jí)）伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人仍需要接受急診剖腹止血。按照損傷控

14、制外科的原則，手術(shù)的主要目的是為了止血，具體措施包括：肝周紗布填塞、pringle手法控制肝門三要件、較少使用的心房和腔靜脈分流等。 在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布?jí)|手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長(zhǎng)時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布?jí)|直接填塞，壓迫止血。 在出血量大、出血不明的緊急情況，很難實(shí)行準(zhǔn)確的控制方法，可以大塊紗布?jí)|手壓的方法暫時(shí)控制止血，不可在血腫中盲目鉗夾。待出血暫

15、時(shí)得到控制，急速補(bǔ)充血容量后，再在手術(shù)野暴露良好的情況下做準(zhǔn)確止血。如出血點(diǎn)隱匿，解剖位置不清楚或廣泛出血，無法進(jìn)行確切性止血，或者病人情況不穩(wěn)定，不允許作長(zhǎng)時(shí)間的尋找控制出血點(diǎn)時(shí)，則可用大紗布?jí)|直接填塞，壓迫止血。 1.3 胰腺損傷：胰腺損傷占腹部外傷的5%-7%，是否合并主胰管的損傷是決定胰腺損傷預(yù)后的主要因素。早期死亡的發(fā)生多與合并有腹部血管損傷有關(guān)，后期死亡多與膿毒癥有關(guān)。按照損傷控制性外科的理念，有效的外科引流是胰腺損傷最主要的術(shù)式選擇。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、全身炎性反應(yīng)很重的情況下，對(duì)胰腺損傷的病人行胰十二指腸切除是非常冒險(xiǎn)的。很多病人不能耐受如此大的手術(shù)創(chuàng)傷，而在簡(jiǎn)單止血、放置有效

16、引流管后回到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待生命體征得到改善后再行確定性手術(shù)治療。 我們?cè)谠械姆椒ㄉ霞佑昧藳_洗與負(fù)壓吸引，稱之為“三明治”填塞法，取得了：（1）從返流沖洗液瓶中觀察到止血的效果；（2）將滲出的血液、液體等引流到體外，減少了血腫 與感染的形成；（3）明顯降低了感染的發(fā)生率，紗布填塞的時(shí)間可延長(zhǎng)至5d以上；（4）由于生理鹽水不斷的滴入，紗布呈濕潤(rùn)狀態(tài)有利于肉芽組織的形成，減少移除紗布時(shí)黏著的組織創(chuàng)面再次出血。 填塞止血除有直接壓迫止血的優(yōu)點(diǎn)外，還可以在出血暫時(shí)控制后，行選擇性動(dòng)脈造影，以明確止血點(diǎn)是否被控制或?qū)ふ页鲅课贿M(jìn)一步止血措施，如栓塞或再次手術(shù)對(duì)止血點(diǎn)作確定性處理。對(duì)合并有

17、主胰管橫斷的病人，通常推薦行遠(yuǎn)端胰腺部分切除聯(lián)合脾切除，而不是做復(fù)雜的胰腸吻合術(shù)，其原因在于近段剩余的胰腺實(shí)質(zhì)足夠能避免術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的胰腺功能不足。 2 腹腔空腔臟器損傷 2.1對(duì)復(fù)合傷合并有結(jié)腸損傷的病員，按照損傷控制性外科的理念，行腸造口術(shù)、腹腔開放，控制腹腔感染，后將病人轉(zhuǎn)至ICU行生理功能的糾正，最后行確定性手術(shù)。這一策略代表了目前嚴(yán)重結(jié)腸損傷后治療的主流。Ott等回顧分析174例結(jié)腸損傷的病人其中58例接受腸造口術(shù)，另外116例行期腸吻合術(shù)，發(fā)現(xiàn)期腸吻合術(shù)導(dǎo)致高達(dá)27%吻合口瘺的發(fā)生。 2.2損傷控制外科的首要任務(wù)是控制污染和出血。因此，較小的小腸損傷可用可吸收線快速修補(bǔ)破口。整個(gè)

18、小腸多發(fā)性破裂或橫斷時(shí)，是行期腸切除吻合還是腸切口造瘺，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚有爭(zhēng)議。 3 腹腔血管損傷 對(duì)腹部血管損傷來講，外科醫(yī)生如何靈活地應(yīng)用損傷控制性外科原則是比較矛盾的。一方面，腹部血管損傷帶來的難以糾正的大出血，很快地會(huì)導(dǎo)致機(jī)體全身多器官功能的衰竭，必須盡快手術(shù)止血；另一方面，血管重建是非常精細(xì)、費(fèi)時(shí)的手術(shù)，要求非血管外科的創(chuàng)傷科醫(yī)生在較短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)是比較困難的。作為外科醫(yī)生，必須意識(shí)到如果沒有糾正病人凝血障礙、酸中毒、低體溫，控制大出血，即使血管重建手術(shù)做得再完美，對(duì)病人的預(yù)后都是無效的。 針對(duì)腹腔不可結(jié)扎的大血管，如腹主動(dòng)脈、門靜脈、腸系膜上動(dòng)脈、髂外動(dòng)靜脈的損傷，按照損傷控制外科

19、的原則，可在血管斷端插入臨時(shí)分流管，同時(shí)解決止血和維持遠(yuǎn)端腸管血供兩個(gè)重要的難題。送到ICU，積極糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，待病情平穩(wěn)后，再行確定性的血管吻合術(shù)，恢復(fù)解剖學(xué)的完整性。針對(duì)腹腔可結(jié)扎的血管，如髂內(nèi)動(dòng)靜脈的損傷，可快速地通過外科結(jié)扎的方法來達(dá)到止血的目的。對(duì)肝后下腔靜脈損傷，一般地為防血腫進(jìn)一步增大，按照損傷控制外科的原則，首選肝周填塞紗布止血，待出血停止、生命體征得到糾正維持后再移除紗布。填塞無效時(shí)，可選用胸管或氣管插管作心房-下腔靜脈分流手術(shù)，其死亡率仍高達(dá)50%-80%。五、損害控制外科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)骨折中的應(yīng)用 1、DCS納入標(biāo)準(zhǔn)：酸中毒PH7.3；體溫35.0C；凝血障礙凝血酶原時(shí)

20、間（PT）16s，部分凝血酶時(shí)間（PTT）50s；復(fù)蘇中血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)；內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無法關(guān)閉；大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過10u。滿足其中一項(xiàng)時(shí)均應(yīng)采取DCS策略。 2、治療 根據(jù)DCS的理論將損害控制分為3個(gè)時(shí)期：第1期：控制嚴(yán)重大出血，快速去除污染，簡(jiǎn)化手術(shù)。比如開放性骨折給予急診清創(chuàng)，同時(shí)給予持續(xù)骨牽引。閉合骨折給予石膏或支具外固定或骨牽引或皮牽引。骨盆骨折大出血者采取了髂動(dòng)脈切斷術(shù)，骨盆嚴(yán)重不穩(wěn)定者采取早期骨盆外固定支架術(shù)。血?dú)庑卣呓o予負(fù)壓引流管引流。肝脾破裂者給予肝脾切除或非手術(shù)治療。膀胱尿道損傷者實(shí)施膀胱造口，部分可以考慮后期后尿道重建。第2期：ICU的復(fù)蘇與調(diào)整生理狀態(tài)。主要調(diào)整凝

21、血功能、酸中毒，維持患者的呼吸通暢。第3期：若生理?xiàng)l件允許，應(yīng)該實(shí)施延期的骨折穩(wěn)定性復(fù)位與內(nèi)固定處理?？偨Y(jié)為損害控制外科理念的3個(gè)階段原則：第1：行應(yīng)急簡(jiǎn)化手術(shù)；第2：ICU復(fù)蘇恢復(fù)體能；第3：進(jìn)行確定性手術(shù)。 3、DCS的適應(yīng)癥 有學(xué)者把多發(fā)傷臨床狀態(tài)分為4種：穩(wěn)定的、臨界的、不穩(wěn)定的、瀕死狀態(tài)。其中穩(wěn)定患者仍然適用早期全面處理（ETC）,而損害控制主要應(yīng)用于不穩(wěn)定及瀕死狀態(tài)患者。 Asemio等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標(biāo)準(zhǔn)：PH7.2；堿剩余（BD）15Meq/L；體溫34C；含有少量血漿的血輸注量4000ml；全血輸注量5000ml；所有復(fù)蘇補(bǔ)液量12000ml。當(dāng)出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)

22、時(shí)，須中止手術(shù)，采取DCS策略。 4、損害控制外科技術(shù)的主要步驟 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救，應(yīng)從事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)開始，由院前急救人員實(shí)施，包括給嚴(yán)重患者保溫?；颊叩竭_(dá)急診室后，更應(yīng)給予積極的保溫，對(duì)明顯低體溫的患者，應(yīng)靜脈輸入溫?zé)岬囊后w和血液。在復(fù)蘇初期即應(yīng)決定做DCS，較在術(shù)中才決定采取這一方案要好。在臨床實(shí)踐中需要掌握應(yīng)用DCS的適應(yīng)癥。 嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)就是大量失血，因此控制出血量是DCS的首要任務(wù)。對(duì)四肢開放性骨折、顱腦損傷可以首先加壓包扎故帝國(guó)，明確出血點(diǎn)者，給予結(jié)扎止血；對(duì)于腹腔臟器損傷，發(fā)現(xiàn)有大出血可以應(yīng)用填塞止血、肝氣囊導(dǎo)管填塞等方法。 簡(jiǎn)化術(shù)后進(jìn)入ICU，重癥監(jiān)護(hù)這一步驟是

23、整個(gè)搶救過程的重點(diǎn)，當(dāng)出血和污染控制后，患者被送入ICU繼續(xù)復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)致命三聯(lián)征（即低體溫、凝血功能障礙和酸中毒）進(jìn)行包括維持循環(huán)和呼吸功能、保護(hù)胃腸功能、糾正代謝紊亂及阻斷低體溫、凝血功能障礙和酸中毒級(jí)聯(lián)反應(yīng)等多方面的生命支持。相對(duì)于凝血功能障礙和嚴(yán)重酸中毒，體溫的盡早恢復(fù)顯得更為重要。應(yīng)從救治起始時(shí)開始，包括術(shù)中都應(yīng)重視保溫。因?yàn)檎５捏w溫是維持有效的凝血及代謝酶鏈反應(yīng)的關(guān)鍵，只有中心體溫超過35C，才可能出現(xiàn)正常的凝血功能。臨床上常常選擇乳酸水平2.5mmol/L、堿剩余4mmol/L、中心體溫35.0C、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INP）1.25，作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。 確定性

24、手術(shù)復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率，但復(fù)蘇時(shí)間難以確定。Johnson等認(rèn)為，在第一次救命手術(shù)后24-48h的“窗口期”是實(shí)施第2次計(jì)劃性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。因?yàn)榛颊呓?jīng)ICU積極復(fù)蘇后代謝紊亂得以糾正，而全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MOSD）尚未形成，在此時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)可有效地降低術(shù)后患者的病死率。確定性手術(shù)主要目的是四肢骨折的內(nèi)固定手術(shù)，去除外固定、實(shí)施血管、神經(jīng)重建等。 六、多學(xué)科協(xié)作，提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的救治水平 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率可高達(dá)10%-40%，隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，其處理充滿挑戰(zhàn)，也存在著爭(zhēng)議。處理的關(guān)鍵在于要明確出

25、血部位并控制出血。骨盆骨折的出血有動(dòng)脈、靜脈和松質(zhì)骨三種來源。院前急救和外固定架的應(yīng)用較好地解決了靜脈出血控制問題，而70%以上的此類病人有動(dòng)脈損傷出血而且往往難以處理。處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折需要一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，處理的流程包括了診斷性評(píng)估、液體復(fù)蘇策略、無創(chuàng)性骨盆固定和（或）支架外固定、腹部評(píng)估和腹膜外填塞、無損傷血管鉗鉗夾、經(jīng)皮穿腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)或血管造影栓塞治療、損害控制學(xué)技術(shù)處理髂總和髂外動(dòng)脈損傷等關(guān)鍵性決定等內(nèi)容。七、嚴(yán)重胸外傷治療分析、 1、嚴(yán)重挫傷、肺爆震傷、連枷胸和ARDS患者應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，以呼吸機(jī)輔助治療；呼吸機(jī)使用指征：PaO260mmHg和（或）PaCO250mmHg；呼吸頻率35次/分或10次/分；嚴(yán)重呼吸肌損傷；重度肺挫傷；嚴(yán)重肺泡通氣不足；FiO2300。 2、開放性損傷一旦明確已達(dá)胸腔，應(yīng)立即行剖胸探查； 3、對(duì)耐受手術(shù)的連枷胸患者，早期行肋骨切開內(nèi)固定術(shù)，可有效減少ARDS的發(fā)生和呼吸積極支持治療時(shí)間；外科內(nèi)固定指征：肋骨骨折合并胸腔內(nèi)重要神經(jīng)、血管、臟器損傷，需要急診剖胸探查者；明顯反常呼吸，呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者；無法忍受的劇烈胸痛或頑固性胸痛者；分離移位骨折難以愈合者；胸壁軟化區(qū)面積120cm。 4、任何原因引起的食管破裂或穿孔一經(jīng)明確，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)或縱膈引流術(shù)，以避免因縱膈感染而導(dǎo)致的病情加重，失去手術(shù)