眩暈(中醫(yī)) 已講

1、眩暈學習要求學習要求 掌握眩暈的慨念 熟悉眩暈的病因病機 掌握眩暈的診斷和鑒別診斷 熟悉眩暈的診斷要點和治療原則 掌握眩暈的辨證論治 能對臨床病例作出正確診治概概 念念眩暈以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花，暈是頭暈，兩者常同時并見，統(tǒng)稱為“眩暈”，輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。本病為常見病證，多見于中老年人，反復發(fā)作，妨礙正常工作及生活.嚴重者可發(fā)展為中風、厥證或脫證而危及生命。用中醫(yī)中藥防治眩暈，具有較好療效。源源 流流素問至真要大論“諸風掉眩，皆屬于肝”與肝有關靈樞衛(wèi)氣“上虛則?！睔庋澨撛斓は獰o痰不作眩痰濁明代

2、，張景岳下虛作眩腎陰虛張介賓無虛不能作眩也后代醫(yī)家瘀血有關源源 流流u素問至真要大論：“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出 眩暈與肝關系密切。u靈樞，衛(wèi)氣:“上虛則?！薄吧蠚獠蛔?，腦為之滿，耳 為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”. “腦為髓?！?， “髓海不足，則腦轉耳鳴”.認為眩暈以虛為主。u 漢代張仲景認為痰飲導致眩暈，為后世“無痰不作眩” 的論述提供基礎，用小半夏加茯苓湯治療眩暈。 u 宋代后，進一步豐富了對眩暈的認識。嚴用和：“所謂 眩暈者，眼花屋轉，起則眩倒是也，由此觀之， 六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導致”，第一次提出外 感六淫和七情內(nèi)傷致眩說。源源 流流u 丹溪心法頭眩說：“頭眩，痰挾氣虛并 火

3、，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰不作 眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！眜 明代張景岳在內(nèi)經(jīng)“上虛則?！钡幕A上，提出下虛致眩。“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。 討論范圍u眩暈是臨床常見癥狀，可見于西醫(yī)的多種疾病。凡美尼爾氏綜合征、高血壓病、低血壓、腦動脈硬化、椎一基底動脈供血不足、貧血、神經(jīng)衰弱等，臨床表現(xiàn)以眩暈為主癥者，均可參照本節(jié)有關內(nèi)容辨證論治。病因病機年老體虛久病傷腎素體陰虛 陰虛陽亢 肝陽化風惱怒憂傷 氣郁化火 風陽上擾久病失血 氣虛清陽不展，血虛腦失所養(yǎng)脾胃虛弱 飲食失調(diào) 損傷脾胃 痰濁內(nèi)生 上擾清竅勞 倦 跌仆損傷 瘀血阻竅

4、腦絡閉阻 腦失所養(yǎng)久病血瘀 氣血不通肝腎陰虛 陰精虧虛 腦海失養(yǎng)肝陽上亢u素體陽盛，惱怒過度，肝陽上亢，陽升風動，發(fā)為眩暈。u長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，肝陽上亢，陽升風動，上擾清空，發(fā)為眩暈。u腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，致肝陰不足，陰不制陽，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。 腎精虧虛u 先天不足u 年老腎虧u 久病傷腎u 房勞過度 導致腎精虧虛，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，而發(fā)生眩暈。氣血虧虛 u 大病久病u 失血之后u 勞倦過度 致氣血衰少，氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，皆能發(fā)生眩暈。 痰濕中阻 u 飲食不節(jié)u 嗜酒肥甘u 饑飽勞倦 傷于脾胃，健運失司，致水谷不化精微，聚

5、濕生痰，痰濕中阻，清陽不生，濁陰不降，引起眩暈。 病因病因 病位病位 清竅，與肝脾腎有關清竅，與肝脾腎有關病機病機 腦?？仗摚甯[失養(yǎng)腦?？仗?，清竅失養(yǎng) 清陽受擾，瘀血阻絡清陽受擾，瘀血阻絡 (風火痰虛瘀風火痰虛瘀)病性病性 虛證多虛證多虛虛氣氣 血血陰陰陽陽實實痰濁痰濁瘀血瘀血小小 結結風陽風陽變變 證證u肝風夾痰火上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡u氣血不足，陰陽兩虛，突發(fā)氣機逆亂，清竅暫閉或失養(yǎng)中風暈厥診斷依據(jù)診斷依據(jù)u頭暈目眩，視物旋轉，輕者閉目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。u嚴重者可伴有頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白等表現(xiàn)。u多有情志不遂、年高體虛、飲食不節(jié)、跌仆損傷等病史

6、。 病證鑒別 相同相同 頭暈仆倒頭暈仆倒 不同不同 無半身不遂無半身不遂 伴半身不遂伴半身不遂 無不省人事無不省人事 有不省人事有不省人事 無口眼喎斜無口眼喎斜 伴口眼喎斜伴口眼喎斜 無舌強語塞無舌強語塞 伴舌強語塞伴舌強語塞眩暈眩暈中風中風病證鑒別病證鑒別相同相同 頭暈仆倒頭暈仆倒不同不同 無不省人事無不省人事 有不省人事有不省人事 伴四肢厥冷伴四肢厥冷 短時間自醒短時間自醒 醒后無后遺癥醒后無后遺癥眩暈眩暈厥證厥證臨床檢查u測血壓、查心電圖、超聲心動、眼底、腎功能，明確診斷高血壓病和低血壓。u查頸椎X線片，經(jīng)顱多普勒診斷椎-基底動脈供血不足、頸椎病、腦動脈硬化，必要時作CT及核磁共振。u查

7、電測聽、腦干誘發(fā)電位等，診斷美尼爾綜合征。u檢查血常規(guī)排除血液系統(tǒng)疾病。辨證要點u辨臟腑辨臟腑 u 眩暈眩暈-兼頭脹痛，面潮紅兼頭脹痛，面潮紅- 兼納呆，乏力，面色蒼白兼納呆，乏力，面色蒼白- 兼納呆，嘔惡，頭重，耳鳴兼納呆，嘔惡，頭重，耳鳴- 兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬-腎虛腎虛u辨虛實辨虛實 虛虛多多實實少，少，虛實虛實夾雜夾雜u辨標本辨標本 標標-風火痰瘀風火痰瘀 本本-肝腎陰虛，氣血不足肝腎陰虛，氣血不足 肝陽上亢肝陽上亢氣血不足氣血不足痰濁痰濁u 補虛瀉實，調(diào)整陰陽。u 虛者：滋補肝腎，補益氣血，填精生髓。u 實者：平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。治療原則u主 癥：眩暈耳

8、鳴，頭目脹痛，每遇煩勞郁怒加重，顏面潮紅，失眠多夢，甚則肢麻震顫。u舌 脈：舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。u病機：肝陽風火，上擾清竅。u治法：平肝潛陽，清火熄風。 u代表方：天麻鉤藤飲加減。肝陽上亢證天麻鉤藤飲u 天麻鉤藤石決膝，杜寄黃梔夜神益。u 君：天麻、鉤藤平肝熄風。u 臣：石決明咸寒質(zhì)重 平肝潛陽 除熱明目 川牛膝 引血下行并活血利水。u 佐：杜仲 寄生補益肝腎以治本。 梔子 黃芩清肝降火 益母草（合川牛膝）活血利水 夜交藤 朱茯神 寧心安神u 諸藥同用 平肝熄風，清熱活血 補益肝腎之劑加減變化u肝火上炎，口苦目赤，煩躁易怒者，加龍膽草、丹皮、夏枯草清肝瀉火。u肝腎陰虛較甚，腰酸膝軟，舌紅少苔者

9、，加枸杞， 生地、麥冬、玄參。u若目赤便秘，加大黃、芒硝通腑泄熱。u眩暈，兼手足麻木或震顫者，加羚羊角、石決明、全蝎、蜈蚣等鎮(zhèn)肝熄風，清熱止痙u主癥：眩暈動則加劇，勞累即發(fā)，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲色淡，心悸少寐，納少腹脹。u舌脈：舌淡苔薄白，脈細弱。u病機：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)。u治法：補益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。u代表方：歸脾湯加減。氣血虧虛證舌淡苔薄白歸 脾 湯歸脾湯：歸脾四君黃芪當，酸遠龍眼木棗姜參芪術草補脾益氣以生血，氣旺血生； 當歸、龍眼肉（桂圓）甘溫補血養(yǎng)血；茯苓（茯神）、酸棗仁、遠志寧心安神；木香辛香而散，理氣醒脾；姜、棗調(diào)潤脾胃，以資化源；十二味共湊益氣補血、健脾養(yǎng)心之功。歸

10、脾湯u心脾同治，重在脾，脾旺氣血生化有源，名為歸脾。u氣血雙補，重在補氣，氣為血之帥，氣旺血自生，心有所養(yǎng)。u益氣養(yǎng)血藥中用木香，理氣醒脾，既復中焦運化之權，又防大量補藥滋膩礙胃，使補藥不滯，滋而不膩。加減變化u兼氣短乏力，便溏下墜，脈象無力，合用補中益氣湯。u兼自汗時出，易于感冒，重用黃芪，加浮小麥益氣固表斂汗。u兼便溏、腹脹納呆，舌淡胖，邊有齒痕，加薏苡仁、炒扁豆等。u兼形寒肢冷，腹中隱痛，脈沉，加桂枝、干姜以溫中助陽。u兼心悸、怔忡、少寐健忘，加柏子仁、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神。u主癥：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢，健忘。u兼癥：兩目干澀，視力減退?；蜻z精、滑泄，耳鳴，齒搖；

11、或顴紅咽干，五心煩熱。或面色晄白，形寒肢冷。u舌脈：舌紅少苔，脈細數(shù)；或脈弱尺甚。腎精不足證舌紅少苔病機：腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)。 治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓代表方：六味地黃丸六味地黃丸u宋代錢乙金匱要略的腎氣丸減去桂枝，附子而成，原名“地黃丸”，其意謂“小兒陽氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)立此丸，為幼科補腎專藥。u陰虛：左歸丸，腎陽虛：右歸丸，均來源于六味地黃丸。u六味地黃茱萸山，三補泄?jié)绍虻ち兜攸S丸君：熟地黃滋陰補腎，填精益髓臣：山萸肉補養(yǎng)肝腎，澀精（肝腎同源） 山 藥補益脾陰，固腎 三藥同用，肝、脾、腎三陰并補，地黃用 量是山萸肉與山藥量之和，故補腎為主。佐：澤瀉利尿滲濕而泄腎濁，減地黃之滋

12、膩 茯苓滲淡利濕，并助山藥之健運 丹皮清泄虛熱，制山萸肉之溫澀六味共用，三補三泄，且補藥用量重于“瀉藥”以補腎為主。左歸丸u景岳全書張介賓，由六味地黃丸化裁成。u 補陰不利水，利水不補陰，而利水之法不宜滲（故去“三瀉”）加入枸杞子、龜板膠、牛膝加 強滋補腎陰u 善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源 不竭。故加入鹿角膠、菟絲子溫潤之品補陽益 陰，陽中求陰。u 左歸丸 純補無泄，陽中求陰是其特點。u 眩暈病癥，以六味地黃丸加味化裁，久暈多挾 濕與瘀。右歸丸u 金匱腎氣丸減去三瀉，然后加鹿角膠、菟絲子、杜仲、枸杞、當歸以加強補陽作用。u 不用瀉法，保全補益之力，使藥效專于溫補。u 補陽藥與補陰藥

13、相配，陽得陰助，生化無窮，體現(xiàn)了“陰中求陽”的治療法則。藥物加減 u若咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅，脈弦細數(shù)等陰虛生內(nèi)熱者，可加炙鱉甲、知母、青蒿等滋陰清熱；u心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神；u若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝、平肝、鎮(zhèn)肝之品，如龍膽草、天麻等。u主癥：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉，胸悶惡心，嘔吐痰誕，食少多寐。u舌脈：舌苔白膩，脈濡滑。u病機：痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升。u治法：化痰祛濕，健脾和胃。u代表方：半夏白術天麻湯加減。痰濕中阻證痰濕中阻證舌淡苔白膩半夏白術天麻湯u君：半夏燥濕化痰，降逆止嘔； 天麻平肝熄風，止

14、頭眩； 風痰眩暈要藥。u臣：白術、茯苓健脾祛濕，能治生痰之源。u佐：桔子理氣化痰，氣順則痰消u使：甘草調(diào)和諸藥 姜棗調(diào)和脾胃，生姜兼治半夏之毒 李東垣脾胃論“痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑目眩，非天麻不能除。”u 半夏白術天麻湯，姜棗調(diào)和二陳嘗。藥物加減u 眩暈較甚，嘔吐頻作，視物旋轉，可酌加 代赭石、竹茹、生姜、旋覆花鎮(zhèn)逆止嘔。u 脘悶納呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。u 兼耳鳴重聽，可加郁金、菖蒲、蔥白、白 芷以通陽開竅。u 痰郁化火，頭痛頭脹，心煩口苦，渴不欲 飲，舌紅苔黃膩，脈弦滑者，用黃連溫膽 湯清化痰熱。u主癥：眩暈，頭痛健忘，失眠心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗。u舌脈：舌暗有瘀斑

15、，脈澀或細澀。u病機：瘀血阻絡，氣血不暢，腦失所養(yǎng)u治法：祛瘀生新，活血通竅。u代表方：通竅活血湯加減。瘀血阻竅證瘀血阻竅證通竅活血湯u川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，通竅止痛。u白芷、菖蒲、老蔥通竅理氣，溫經(jīng)止痛。u當歸養(yǎng)血活血。u地龍、全蝎善入經(jīng)絡，鎮(zhèn)痙祛風。u藥物加減：神疲乏力，少氣自汗等，加黃芪、黨參益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝溫經(jīng)活血。預防調(diào)護保持心情開朗愉悅，增強戰(zhàn)勝疾病的信心飲食有節(jié)，以清淡易消化為宜，忌煙 酒、油膩、辛辣之品，少食海腥發(fā)物 。患者病室應保持安靜、舒適，避免噪聲，光線柔和。保證充足的睡眠，注意養(yǎng)生，勞逸結合。眩暈發(fā)作時應臥床休息，閉目養(yǎng)神，少作或不作

16、旋轉、彎腰等動作，以免誘發(fā)或加重病情。 結結 語語u眩暈是以目眩、頭暈為主要特征的一類疾病。u病因有飲食不節(jié)、情志不遂體虛年高、跌打 損傷等因素。病機乃肝陽上亢、腎精不足，氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊、瘀血阻絡。病變臟腑為肝脾、腎三臟，多屬本虛證或本虛標實之證臨床體會u武昌縣醫(yī)院實習時一個患者服天麻、鉤藤治高血壓眩暈。強調(diào)服降壓藥。u耳源性眩暈（多與痰、濕、瘀有關）。u椎基底動脈供血不足：（武漢手表廠廠長，頸椎病，特征：行動中突然發(fā)病，改善強椎環(huán)，保暖，頸椎操，每天兩次，每次15分鐘，保證時間很重要）。u貧血：查清貧血原因、止血、補鐵，加中藥療效更佳。u神經(jīng)官能癥：以眩暈為主時，給她充分的信心。 病 例

17、 1u 患者，男，58歲。u 主訴：頭暈目眩一天u 癥見：頭暈目眩，頸項酸痛，動則加重，惡心嘔吐涎沫，耳鳴，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。u 無高血壓病史。長期伏案工作，有頸椎病史。u診斷：眩暈（痰濁中阻）u治法：清熱化痰，降逆和胃u方藥：黃連溫膽湯 法夏12 茯苓15 陳皮6 枳實10 竹茹10 黃連6 甘草6 葛根30 田七10 郁金12 u患者，男，46歲。u反復發(fā)作頭暈目眩一年，加重三天。近日加班后癥狀加重，血壓波動，伴頭痛，心悸，煩躁，夜難入眠，口苦，兩脅脹滿，大便干結，小便黃，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。u診斷：眩暈（風陽上擾）u治法：平肝潛陽u方藥：天麻鉤藤飲 天麻15，鉤藤15（后下）

18、，黃芩10，梔子10，牛膝30，杜仲30，桑寄生30，茯苓20，夜交藤30，益母草12，珍珠母30（先煎），石決明30（先煎）。 病 例 1病 案 2患者，男，46歲，干部。主癥：頭暈頭痛，記憶力衰退，近5月。5月前因車禍昏迷半小時，后感疼痛頭暈，心煩失眠，記憶力減退，用對癥和支持療法治療5月效果不佳。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛弱無力。既往有輕微頭暈，失眠，無其他特殊病史。診斷：眩暈(西醫(yī)診斷：腦外傷綜合癥)。治法：補腎養(yǎng)髓，兼以養(yǎng)心安神。方藥：枸杞15克，制首烏18克，熟地15克，黃芪12克，黨參15克，棗仁10克，夜交藤15克，石決明15，懷牛膝10克，赤芍10克，玄胡10克，甘草10克。6劑，濃煎，少少頻飲。病 案 2u服6劑后，頭暈頭痛均好轉，上方去玄胡，加菟絲子10克溫暖腎氣。u囑咐用鴿子小火熬濃汁，每次一只，以補腎養(yǎng)髓。又服藥10劑，鴿約10只，頭暈頭痛痊愈。u一月后，家屬前來道謝，稱患者能堅持閱讀文件，頭腦清醒，精力充沛，且頭暈，失眠宿疾亦豁然若失。隨訪5年，均好。u筆者文革期間診治本病百余例。初起習慣用活血化瘀，效不佳。個別患者