上消化道出血病人的護(hù)理

1、上消化道出血 （Nursing Care for Patient with Upper Gastrointestinal Hemorrhage）王守麗 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.1.掌握上消化道出血及大出血的定義。掌握上消化道出血及大出血的定義。2.2.描述上消化道出血的常見病因和臨床表現(xiàn)。描述上消化道出血的常見病因和臨床表現(xiàn)。3.3.理解上消化道出血的診斷要點。理解上消化道出血的診斷要點。4.4.能提出上消化道出血常見護(hù)理診斷及怎樣護(hù)理上能提出上消化道出血常見護(hù)理診斷及怎樣護(hù)理上消化道出血病人。消化道出血病人。5.5.描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。描述上消化道出血病人的健康指導(dǎo)。概念病因 （最常

2、見病因?。┡R床表現(xiàn)診斷思路治療護(hù)理屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韌帶以上的消化道，包括食）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。概念概念 上消化道出血上消化道出血？部位與范圍部位與范圍是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000或循環(huán)血容量或循環(huán)血容量的的,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道大量出血？上消化道大量

3、出血？ 病病 因因（一）（一）食管疾病食管疾?。ǘǘ┪浮⑹膊∥?、十二疾病（三）（三）肝、膽道疾病肝、膽道疾病（四）（四）胰腺疾病胰腺疾?。ㄎ澹ㄎ澹┤硇约膊∪硇约膊∈彻芗膊? 1、食管曲張靜脈破裂、食管曲張靜脈破裂2 2、食管炎、食管炎3 3、食管潰瘍、食管潰瘍4 4、食管癌、食管癌5 5、賁門黏膜撕裂綜合征（、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-weissMallory-weiss 綜合征）食管靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張破裂出血食管潰瘍食管癌食管賁門粘膜撕裂傷伴出血胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病1 1、急性糜爛性胃炎、急性糜爛性胃炎2 2、消化性潰瘍、消化性潰瘍3 3、胃癌

4、、胃癌4 4、胃動脈硬化、胃動脈硬化5 5、胃血管發(fā)育不良、胃血管發(fā)育不良 急性糜爛性胃炎十二指腸潰瘍并出血胃潰瘍并出血胃癌胃動脈出血胃間質(zhì)瘤出血 胃血管增生不良肝、 膽疾病肝臟及膽道疾病引起的出血肝臟及膽道疾病引起的出血, , 大量出血液流入十二大量出血液流入十二指腸指腸, , 造成嘔血或便血。造成嘔血或便血。如如: : 肝癌肝癌, , 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; ; 膽囊膽囊, , 膽膽道結(jié)石道結(jié)石, , 膽道寄生蟲膽道寄生蟲( (蛔蟲蛔蟲), ), 膽囊癌膽囊癌, , 膽管癌及膽管癌及壺腹癌均可引起出血。壺腹癌均可引起出血。 （圖示圖示） 膽道出血返回病因胰腺疾病

5、胰腺疾?。杭毙砸认傺缀喜⒛撃[破裂出血、 胰腺癌全身性疾病全身性疾病全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血管性疾?。哼^敏性紫癜、動脈粥樣硬化、血液疾病血液疾病 ：白血病、再障、：白血病、再障、ITPITP尿毒癥尿毒癥 ：結(jié)締組織病：結(jié)締組織?。篠LESLE急性感染：急性感染：應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)、外傷、燒傷、腦血管意外等外傷、燒傷、腦血管意外等急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、暴發(fā)性肝炎急性傳染?。毫餍行猿鲅獰帷⒈┌l(fā)性肝炎最常見的病因？消化性潰瘍（消化性潰瘍（+7床）床）急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂（前

6、食管胃底靜脈曲張破裂（前15床）床）胃癌（胃癌（36床）床）噴門粘膜撕裂（噴門粘膜撕裂（19床床)十二指腸球十二指腸球部潰瘍部潰瘍33%33%胃潰瘍胃潰瘍 15.7%15.7%急性胃粘膜急性胃粘膜損害損害4.5%4.5%胃癌胃癌3.1%3.1%食管胃底靜食管胃底靜脈曲張脈曲張25.4%25.4%其他其他18.3%18.3%上消化道大量出血的常見原因上消化道大量出血的常見原因一、一、嘔血、黑便嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、五、血象血象臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)? ?臨床表現(xiàn)一、一、嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、

7、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、五、血象血象1 1、是、是上消化道出血的上消化道出血的特征性特征性表現(xiàn)表現(xiàn)2 2、有黑糞，但不一定、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部有嘔血。取決于出血部位、量及速度位、量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊色或伴血凝塊4 4、需與下消化道出血、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便及其他原因引起的黑便相鑒別相鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、一、嘔血、黑便嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、五、血象血象是上消化道大出是上消化道大出血最重要

8、的臨床表現(xiàn)血最重要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多、程度隨出血量多少而異少而異3 3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)10.7KPa (80mmHg)以以下，呈休克狀態(tài)；下，呈休克狀態(tài)；4 4、老年人死亡率高老年人死亡率高臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、一、嘔血、黑便嘔血、黑便二、二、失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭三、三、氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥四、四、發(fā)熱發(fā)熱五、五、血象血象1 1、可分腸源性、腎前性、腎、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥性氮質(zhì)血癥2 2、出血后數(shù)小時血尿素氮開、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，始上升，24244848小時達(dá)

9、高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。天后恢復(fù)正常。3 3、在補足血容量的情況下，、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有提示有繼續(xù)出血或出血未停止繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過常出現(xiàn)低熱，一般不超過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；代謝增高；3 3、

10、若發(fā)熱超過、若發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。在。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1 1、失血性貧血、正細(xì)胞正、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小時以上才出小時以上才出現(xiàn)貧血；現(xiàn)貧血；3 3、出血、出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小時，白細(xì)小時，白細(xì)胞可達(dá)胞可達(dá)101020109 /L20109 /L，血止后血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；

11、評評估估是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?評估評估一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素1 1、排除來自、排除來自呼吸道出血呼吸道出血: : 大量咯血時大量咯血時, , 可吞咽可吞咽入消化道入消化道, ,而引起嘔血或黑便。而引起嘔血或黑便。2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血: :注意病史詢問和注意病史詢問和局部檢查局部檢查3 3、排除、排除進(jìn)食引起黑便進(jìn)食引起黑便: :如動物血、炭粉、如動物血、炭粉、 含鐵含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等二、早期識別上消出血，及時進(jìn)行直腸指診。二、早期識

12、別上消出血，及時進(jìn)行直腸指診。與下消化道出血鑒別與下消化道出血鑒別鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 排便異常 或有嘔血史。 病史多有便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊 咯血咯血咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等。張或心肺疾病等?？┭膭t為鮮紅，有泡沫。咯血的則為鮮紅，有泡沫?？┭话闶强人院罂┭┭话闶强人院罂┭煊刑狄夯?/p>

13、有痰液咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶?？┭难撼嗜鯄A性。咯血患者咯血的血液呈弱堿性?？┭颊?大便隱血試驗常陰性，除非吞下大便隱血試驗常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常；血液外，一般糞便正常；與咯血的鑒別與咯血的鑒別 嘔血嘔血 病史病史： 嘔血患者多有胃、十嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；等病史；血液顏色血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無泡沫，或咖啡色，無泡沫， 出血方式出血方式： 嘔血多隨嘔吐引起嘔血多隨嘔吐引起內(nèi)容物內(nèi)容物： 嘔血的食物殘渣及胃嘔血的食物殘渣及胃液。液。出血前癥狀出血前癥狀： 嘔血前

14、常先發(fā)生嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適、惡心；上腹疼痛，飽脹不適、惡心；血液反應(yīng)血液反應(yīng)： 嘔血的血液呈酸性；嘔血的血液呈酸性；大便檢查大便檢查： 嘔血患者常拉柏油嘔血患者常拉柏油( (黑色黑色) )樣便，大便隱血試驗樣便，大便隱血試驗陽性；陽性；失血量估計失血量估計失血量估計出血是否停止的判斷？出血是否停止的判斷？1 1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。 2 2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；或經(jīng)短時好、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；

15、或經(jīng)短時好轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補液輸血，血壓仍有波動。轉(zhuǎn)而又惡化；經(jīng)快速補液輸血，血壓仍有波動。 3 3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4 4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；5 5、面色及甲床蒼白繼續(xù)加重、面色及甲床蒼白繼續(xù)加重提示有繼續(xù)出血或出血尚未提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止停止出血的病因診斷1 1、病史、體格檢查、實驗室檢查、病史、體格檢查、實驗室檢查2 2、胃鏡、胃鏡: :確診手段確診手段3 3、X X線鋇餐：一般在出血停止線鋇餐：一

16、般在出血停止1 1周后進(jìn)行周后進(jìn)行 4 4、其他、其他: :選擇性動脈造影、放射性核素顯像、選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5 5、剖腹探查、剖腹探查黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血發(fā)生嘔血-肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血-消化性潰瘍并消化性潰瘍并出血；出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血-食管賁門撕裂癥食管賁門撕裂癥出血的病因診斷出血的病因診斷出血的病因診斷出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者

17、發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物-胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史-膽道出血 治治 療療一、一般治療一、一般治療二、病情觀察二、病情觀察三、補充血容量三、補充血容量四、止血四、止血（一）藥物止血（一）藥物止血（二）器械及手術(shù)止血：三腔二囊管、（二）器械及手術(shù)止血：三腔二囊管、TIPSTIPS、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡下止血下止血一般治療一般治療1 1、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通、臥床休息、體位、頭偏向一側(cè)、保持呼吸道通暢暢2 2、監(jiān)測血壓、脈搏、監(jiān)測血壓、脈搏3 3、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎、測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎 功功能等能等病情觀察病情觀察1 1、嘔血與黑糞情況、嘔血與黑糞情況

18、2 2、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況3 3、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特、肢體是否溫暖、皮膚與甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 4 4、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮與血尿素氮 5 5、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心、必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)率與心電圖監(jiān)護(hù)補充血容量補充血容量1 1、積極補充血容量、積極補充血容量 立即配血、大號留置針靜脈輸立即配血、大號留置針靜脈輸液。液。2 2、輸液開始宜快，用生理

19、鹽水、林格液、氫乙基淀、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、氫乙基淀粉或其它血漿代用品，盡快補充血容量。粉或其它血漿代用品，盡快補充血容量。3 3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于保持血紅蛋白不低于9090100g/l100g/l。補充血容量補充血容量4 4、肝硬化病人宜輸鮮血、肝硬化病人宜輸鮮血，不宜輸庫存血不宜輸庫存血（因庫血含氨因庫血含氨量高而易誘發(fā)量高而易誘發(fā)肝性腦病肝性腦病，新鮮血漿中韓較多活性凝血因子）。，新鮮血漿中韓較多活性凝血因子）。 5 5、補液量根據(jù)失血量決定（、補液量根據(jù)失血量決定（門脈高壓并上消化道出

20、血者，在保門脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門脈壓力，不利止血）。證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門脈壓力，不利止血）。6 6、老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過、老年人及心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致快，否則可導(dǎo)致肺水腫肺水腫。 1 1、改變體位出現(xiàn)暈厥、改變體位出現(xiàn)暈厥, ,血壓下降血壓下降1520mmHg, 1520mmHg, 心率上升心率上升1010次次/ /分；分；2 2、收縮壓、收縮壓90mmHg(90mmHg(或較基礎(chǔ)下降或較基礎(chǔ)下降25%)25%)3 3、HbHb70g/L70g/L或或HctHct25%

21、25%緊急輸血指征:一、常用局部及全身止血藥一、常用局部及全身止血藥1、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以血管收縮劑，常以4 48mg8mg加入生理鹽水加入生理鹽水100ml100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。止血藥物？止血藥物？止血藥物止血藥物3 3、凝血酶、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入?？诜?、胃管或內(nèi)鏡下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；附性，使血管收縮；5 5、止血芳酸、

22、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；6 6、維生素、維生素K K1 1：為肝臟合成凝血因子為肝臟合成凝血因子、所必需所必需的物質(zhì)的物質(zhì)7 7、立血止立血止：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性：高效止血劑，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集，成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集， 在血管破損處發(fā)生在血管破損處發(fā)生止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血。止血作用而不會發(fā)生血管內(nèi)凝血。止血藥物止血藥物二、抑酸藥二、抑酸藥（促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止

23、血和預(yù)防再出血于止血和預(yù)防再出血 ）1 1、H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑（阻止組胺與阻止組胺與H2H2受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。受體相結(jié)合，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。 ）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ㄎ鬟涮娑】赏高^血腦屏障，干擾中西咪替丁可透過血腦屏障，干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。）樞神經(jīng)系統(tǒng)，少數(shù)可有精神障礙，因此有肝性腦病者禁用。）2 2、質(zhì)子泵抑制劑（、質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI）（與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)H+ K+ ATP酶不可逆酶不可逆結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程。結(jié)合，從而阻滯胃酸的最后分泌過程。 目

24、前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物 ） 奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑止血藥物止血藥物三、降門脈壓藥三、降門脈壓藥1 1、血管收縮藥、血管收縮藥- -垂體后葉素、垂體后葉素、 a.a.通過收縮內(nèi)臟小動脈，減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈通過收縮內(nèi)臟小動脈，減少門靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量，從而降低門脈壓力，發(fā)揮止血效果。的血流量，從而降低門脈壓力，發(fā)揮止血效果。b.b.全身性縮血管藥，能收縮全身小動脈，并收縮胃腸平滑全身性縮血管藥，能收縮全身小動脈，并收縮胃腸平滑肌，促進(jìn)其蠕動，可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心

25、、心動過速、肌，促進(jìn)其蠕動，可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心、心動過速、高血壓，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。高血壓，誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。C. C. 患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。2 2、血管擴(kuò)張藥、血管擴(kuò)張藥-(-(降低門靜脈血管阻力而使門脈壓下降降低門靜脈血管阻力而使門脈壓下降)硝酸甘油、酚妥拉硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定明、消心痛、心痛定3 3、心得安、心得安（心率減慢（心率減慢2525）3 3、生長抑素、生長抑素- -善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）a. 具有收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)臟血流量具有收縮內(nèi)臟血管減少內(nèi)

26、臟血流量30%40%，降低門脈壓力、減少胃腸道血流量的作用。降低門脈壓力、減少胃腸道血流量的作用。b. 同時又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌同時又能抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放，刺激胃粘液分泌。素的釋放，刺激胃粘液分泌。c.生長抑素還具有增加下食管括約肌壓力生長抑素還具有增加下食管括約肌壓力（LESP),減少下食管靜脈叢血流，從而降低曲張靜減少下食管靜脈叢血流，從而降低曲張靜脈壁的壓力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于脈壁的壓力，并具有增加血小板凝聚功能，有助于止血。止血。d.主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血，也可以用于消化性潰瘍及糜爛

27、性胃炎。以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎。 器械及手術(shù)治療止血器械及手術(shù)治療止血三腔二囊管三腔二囊管TIPSTIPS內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血及鈦夾止血電凝微波激光止血及鈦夾止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織膠黏合劑注入內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織膠黏合劑注入內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療硬化劑注射硬化劑注射皮圈套扎皮圈套扎硬化劑注射硬化劑注射+ +皮圈套扎皮圈套扎胃底人體組織膠注射胃底人體組織膠注射優(yōu)點優(yōu)點:止血確實、好止血確實、好可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治療食管胃底靜脈曲張的重是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段要手段并發(fā)癥并發(fā)癥: :局部潰瘍局部

28、潰瘍, ,出血出血, ,穿孔穿孔, ,瘢痕狹窄等瘢痕狹窄等時機(jī)時機(jī): :大出血基本控制大出血基本控制, ,患者基本情況穩(wěn)定患者基本情況穩(wěn)定 套扎治療套扎治療 硬化治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPSTIPS） 食管靜脈曲張食管靜脈曲張TIPSTIPS治療，其價治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，分流量個體化等優(yōu)點，適用肝腹適用肝腹水及準(zhǔn)備肝移植的患者水及準(zhǔn)備肝移植的患者 介入治療介入治療外科治療（略）外科治療（略）如何護(hù)理呢？如何護(hù)理呢？常見護(hù)理診斷體液不足體液不足

29、：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。液體攝入量不足有關(guān)。活動無耐力活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。有關(guān)。排便異常排便異常：與上消化道出血有關(guān)。：與上消化道出血有關(guān)。焦慮焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。病后果有關(guān)。知識缺乏知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：窒息。目目 標(biāo)標(biāo)病人無繼續(xù)出血的征象，血容量

30、不足得到糾病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。正，生命體征穩(wěn)定。獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述獲得足夠休息，活動耐力逐漸增加，能敘述活動時保證安全的要點?；顒訒r保證安全的要點。呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜呼吸道通暢，無窒息、誤吸，食管胃底粘膜未因受氣囊壓迫而損傷。未因受氣囊壓迫而損傷。護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，做好做好輸血輸血準(zhǔn)備準(zhǔn)備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴

31、，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護(hù)。必要時用心電監(jiān)護(hù)。提供舒適的體位。提供舒適的體位。嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。嘔血時，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。護(hù)理措施護(hù)理措施（二）（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日常基本生活。協(xié)助病

32、人日常基本生活。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（三）（三）取半臥位或坐位。取半臥位或坐位。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18201820C C護(hù)理措施護(hù)理措施（四）（四）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，

33、給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學(xué)會觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。知道家屬和病人學(xué)會觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。（五）（五）熱情接待病人進(jìn)入病房，主動介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。熱情接待病人進(jìn)入病房，主動介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生盡量主動滿

34、足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。信任感。針對病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。針對病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度，介紹同室病友，互相病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度，介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)溝通。交流，加強(qiáng)溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程，做好解耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程，做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。護(hù)理措施護(hù)理措施（六）（六）解釋疾病有關(guān)危險因素。解釋疾病有關(guān)危險因素。針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項檢

35、查前后的注意事項。解釋各項檢查前后的注意事項。講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項。講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項。指導(dǎo)病人按時服藥。指導(dǎo)病人按時服藥。輔導(dǎo)病人的工作，活動，休息，定期復(fù)查。輔導(dǎo)病人的工作，活動，休息，定期復(fù)查。（七）（七）加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使指導(dǎo)病人在嘔血時，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。病人大量出血時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)

36、壓吸引，氧氣及三腔兩囊管等。床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氧氣及三腔兩囊管等。評價評價病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；病人出血停止，生命體征恢復(fù)正常；休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復(fù)到出血前的休息和睡眠充足，活動耐力增加或恢復(fù)到出血前的水平。水平?；顒訒r無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；活動時無暈厥、跌倒等意外發(fā)生；無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死；無窒息或誤吸，食管粘膜無糜爛、壞死；食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊護(hù)理措施1.三腔兩囊管壓迫止血的治療的護(hù)理三腔兩囊管壓迫止血的治療的護(hù)理2.內(nèi)鏡下硬化劑，套扎術(shù)及人體組織膠注射治療的內(nèi)鏡下硬化劑，套扎術(shù)及人體組織膠注射治療的護(hù)理護(hù)理3.TIPS治療的護(hù)理治療的護(hù)理氣囊壓迫止血氣囊壓迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)優(yōu)點優(yōu)點: :止血確實止血確實缺點缺點: :痛苦痛苦并發(fā)癥多并發(fā)癥多( (吸入性吸入性肺炎肺炎, ,窒息窒息, ,食管粘食管粘膜壞死膜壞死, ,心律失常等心律失常等) )早期再出血率高早期再出血率高 三腔二囊管的應(yīng)用三腔二囊管的應(yīng)用健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1. 1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化