人工氣道患者護理新進展

1、人工氣道患者護理新進展 人工氣道是導管經(jīng)口或鼻插入或氣管切開所建立的氣體通道，有能夠保持呼吸道通暢，有利于清除呼吸道分泌物，避免誤吸，并能經(jīng)行輔助性和控制性機械通氣的特點，但是由于破壞了自然機械性防御機制，增加了肺部和呼吸道并發(fā)癥的發(fā)病率。常見的人工氣道為：經(jīng)口氣管插管、氣管切開。現(xiàn)將一些國內(nèi)外的新進展綜述如下 1.保持人工氣道的通暢建立人工氣道后，上呼吸道的自主加溫、濕化、過濾和咳嗽功能減弱，防御能力減弱，造成氣道干燥，易形成痰痂或血痂，導致氣管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。對此類患者保證足夠通氣和氣體交換的關(guān)鍵措施是合理的氣道溫濕化和有效吸痰。1.1氣道的溫濕化。1.1.1氣道溫濕化的意義

2、氣道正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化的作用，氣管插管或氣管切開建立人工氣道后，上呼吸道失去了對吸入氣體的加溫和濕化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纖毛活動減弱或消失，排痰不暢，易發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。加強氣道的溫化和濕化可預防或減少并發(fā)癥的發(fā)生。1.1.2氣道溫濕化的方法（1）蒸汽加溫法：將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，與吸入氣體混合可達到溫化和濕化的雙重作用。呼吸機上一般都有加溫濕化裝置，其濕化的效果受吸入氣量、水溫、氣體與水的接觸面積和接觸時間等因素的影響，氣流量越大、水溫越高，水的蒸發(fā)就越快，一般吸入氣體的溫度在3237之間為宜。加溫加濕器內(nèi)的水不可太少

3、或燒干，應經(jīng)常添加無菌蒸餾水。加熱后的蒸汽進入氣道以前遇到較低的室溫，部分會凝集在管路中造成管路積水，應經(jīng)常將管道積水和集水瓶內(nèi)的水排倒干凈。（2）霧化器霧化：現(xiàn)代呼吸機一般在吸氣管路中接一霧化器，利用射液原理將藥液撞擊成微小的霧滴，懸浮在吸入氣流中，隨病人的呼吸進入呼吸道起到濕化的作用。霧化器主要用于間斷的藥物霧化治療，用來稀釋痰液，臨床上常用的藥物有：糜蛋白酶，沐舒坦、愛全樂、普米克令舒等。（3）氣道內(nèi)直接滴注：可采用間斷或持續(xù)氣管內(nèi)滴注法進行氣道濕化，常用溶液為0.9%生理鹽水、無菌注射用水或稀釋后的碳酸氫鈉溶液。間斷注入就是每次吸痰前根據(jù)上次吸痰的粘稠程度判斷是否進行濕化以及所需濕化液

4、的量，一般每次量23ml如痰液粘稠可注入46ml。也可采用微量泵持續(xù)氣管內(nèi)滴入，須嚴格無菌操作，濕化液所設(shè)置的量應根據(jù)痰液的粘稠度隨時進行調(diào)節(jié)。1.1.3 判斷人工氣道濕化的標準（1）根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整氣道濕化,濕化滿意分泌物稀薄、能順利過吸引管，導管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。（2）濕化不足分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。（3）濕化過度分泌物過度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。1.2 有效吸痰1.2.1吸痰的指征 當患者有明顯氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時，才有抽吸指征：患者聽診聞及痰鳴音、對呼吸機有抵抗、呼吸道壓力升高報警、病

5、人咳嗽、PaO2及血氧飽和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和對抗；同時因吸痰次數(shù)過多也帶來不必要的氣道粘膜損傷。聽診痰鳴音可及時發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)痰液蓄積，及時清理效果良好，可作為最佳吸痰指征。盡量避免無效吸痰、反復插管刺激。吸痰可導致反射性迷走神經(jīng)亢進，導致吸痰過程中易發(fā)生心跳驟停. 1.2.2吸痰的注意事項嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用，分別用于氣管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1個側(cè)孔吸痰管，對痰多、稀薄、聽診痰鳴音多著，使用2-3個側(cè)孔。對痰干、結(jié)塊者，宜用剪斷頂部的直孔管。（2）吸痰管插入時勿帶負壓，使用中心吸引裝置時，應避免阻塞吸痰管的側(cè)孔，無側(cè)孔的吸痰管則用

6、左手折閉后右手輕緩插入；使用電動吸引器吸引時，先不要踩腳踏。插入時動作應輕柔，插入后利用負壓邊吸邊退出，適當捻轉(zhuǎn)導管，吸及痰液時稍做停留以吸凈。吸力適宜，一般負壓15-20kpa，不可超過33.25kpa,以免負壓過大發(fā)生氣胸。插管長度應超過氣管套管長度的1/3或更長，成人可以達吸痰管的2/3長度。（3）每次吸痰插管不超過15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各給5min純氧吸痰時胸外按壓輔助呼吸，吸痰管拔出后迅速接簡易呼吸器輔助呼吸，或者呼吸機不停機。以防缺氧及肺泡萎陷,維持呼吸6-10次再吸痰1次，反復進行，直至吸凈。（4）氣管切開者有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸,因此，吸痰應避免在患者飽食時進

7、行，待患者休息后再進食或鼻飼，以減少患者惡心、嘔吐造成的食物反流。夜間睡前吸凈痰液，盡量保證患者睡眠。（5）氣管套管每個患者備2套，及時更換消毒，內(nèi)管6-8h/次，外管7-10天/次?？梢圆捎弥蠓蟹?、高壓蒸汽滅菌法、高效化學消毒劑浸泡、雙氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前應刷凈套管內(nèi)外壁的痰跡，用毛刷徹底清刷，痰液稀薄時可用棉球穿過內(nèi)腔擦出痰液，痰液干結(jié)時先用雙氧水浸泡、再用毛刷洗凈。只用流動水沖洗的方法極易有痰跡存留在內(nèi)壁，不可取.（6）向患者及家屬解釋吸痰的目的和意義，以取得配合，應鼓勵有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切觀察患者呼吸、面色、脈搏，有無缺氧征象，觀察吸出痰液的性質(zhì)、顏色、量，定期監(jiān)

8、測血氣分析、痰細菌培養(yǎng)，以指導治療。2氣管插管的護理 2.1氣管插管的常見并發(fā)癥2.1.1誤入食管誤入食管是插管過程中最常見的并發(fā)癥。部分患者因聲門暴露不清或遇到肺水腫、嚴重顱腦外傷、顱底骨折時，不斷從呼吸道涌出分泌物或遇到消化道頻繁溢出胃內(nèi)容物遮蓋咽喉部，使操作者看不清聲門，致氣管導管誤入食管。2.1.2聲音嘶啞 聲音嘶啞插管經(jīng)過聲門，可使聲門創(chuàng)傷及聲帶受壓。引起聲帶及杓間黏膜水腫，同時也對外展肌的神經(jīng)末梢有影響，使聲帶運動而發(fā)生聲音嘶啞。2.1.3誤入一側(cè)支氣管 誤入一側(cè)支氣管多為插入過深或插入后未及時固定移位所致。2.1.4潰瘍、肉芽腫局部嚴重損傷多次插管，可反復損傷氣管內(nèi)黏膜，插管固定

9、不妥當，上下移動，反復摩擦，損傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔變窄，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。2.1.5聲門、聲門下及氣管狹窄聲門、聲門下及氣管狹窄多發(fā)生在較長時間的插管者。聲門下組織疏松，尤其是兒童，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血、感染致聲門下狹窄。2.1.6氣管食管瘺氣管食管瘺多發(fā)生在較長時間的插管者及氣囊壓力過高。插管氣囊過于膨脹，壓力過大，使局部組織供血不足，形成缺血性壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過30cmH2O，使氣管黏膜血流中斷，黏膜壞死脫落，甚至造成氣管穿孔、破裂等并發(fā)癥。2.1.7心律失常多發(fā)于心動過緩或心搏驟停。主要由于鏡片頂端導

10、管刺激會厭，反射性使迷走神經(jīng)或交叉神經(jīng)興奮所致。2.2常見并發(fā)癥預防和護理措施2.2.1誤入食管預防及護理措施 在插管后可通過按壓胸壁、擠壓簡易呼吸氣囊、聽肺部呼吸音等方法確定是否誤入食管，氣管導管誤插食管的第一征象是聽診呼吸音消失和“呼出氣”無CO2施行控制呼吸時胃區(qū)呈連續(xù)不斷的隆起;脈搏氧飽和度驟降;全身發(fā)紺;同時在正壓通氣時,胃區(qū)可聽到氣泡咕嚕聲。如果誤入食管，需立即拔管，吸凈口內(nèi)分泌物后重新插管。重在預防和及時處理，嚴禁暴力，防止反復多次插管，并充分給氧保持呼吸道通暢，選擇合適導管等。2.2.2聲音嘶啞預防及護理措施聲音嘶啞多為短暫性的，在拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療，選擇敏感性強

11、的抗生素進行抗感染治療，控制感染，保護局部黏膜組織的正?；謴?。同時給予口腔護理2次/d，防止感染。2.2.3誤入支氣管預防及護理措施在插管前評估患者支氣管開口位置，選擇大小、粗細合適的導管，插入后要即時固定，記錄插管距門齒的距離，成年男子一般為2225cm，成年女子為2224cm，并固定牢固，防止固定不牢導致下移入一側(cè)支氣管造成一側(cè)的肺部感染。插管時，密切觀察呼吸活動的頻率、幅度、方式，觀察皮膚黏膜的顏色等，嚴格交接班。2.2.4潰瘍、肉芽腫預防及護理措施 熟練操作技術(shù)，嚴格操作規(guī)程，掌握要領(lǐng)、方法得當、動作輕柔。插管時，應選擇生物相容性好，氣囊壁柔軟，囊壓較低的硅橡膠插管。并熟記各年齡組合適

12、的插管型號和合適規(guī)格的喉鏡。在不影響通氣量的前提下，寧小勿大，以防損傷氣管黏膜。氣囊壓力應該保持在1525cmH2O，班班交接無漏氣。2.2.5聲門聲門下及氣管狹窄預防及護理措施 對于插管時間過長的患者可以拔除氣管插管，給予氣管切開;對于小兒聲門、聲門下及氣管狹窄的處理，尚無標準和特效的方法，根據(jù)病情區(qū)別對待，必要時選擇氣管切開或其他方法加以治療。2.2.6氣管食管瘺預防及護理措施每天加強氣管的護理，定時檢查氣囊，避免氣囊壓力過大壓迫氣管使組織壞死;要定時放氣，在放氣囊前先吸凈口腔和咽部的分泌物，充氣套囊一般24h放氣1次，每次510min6?？删徑鈿饽覍夤莛つさ膲浩?。2.2.7心律失常預防

13、及護理措施插管時一旦出現(xiàn)心律失常，應立即匯報病情遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物。發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，要立即行心肺復蘇，同時要繼續(xù)完成氣管插管。在不需緊急插管時，插管前可向咽部噴入1%地卡因可減少或避免對會厭的刺激。3.氣管切開的護理 3.1氣管切開常見的并發(fā)癥3.1.1出血氣管切開術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應及時報告醫(yī)生3.1.2皮下氣腫皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥,多是因手術(shù)的處理不當或病人劇烈咳嗽所致.一般發(fā)生于頸部及胸部,嚴重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。3.1.3傷口感染傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,它可引起局部組織

14、的破壞,也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血,甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4內(nèi)套管堵塞 氣管內(nèi)套管可被痰痂、血痂和其他異物阻塞，病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管下入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均被痰痂堵塞。3.1.5脫管造成脫管的原因很多,如套管大小不合,皮下氣腫,護理人員操作不熟不慎,外套管系帶過松等等都會引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻,它將危及病人的生命。3.1.6縱隔氣腫和氣胸縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥,如果觀察處理不及時準確,可在短時間斷送病人的生命。3.2常見并發(fā)癥預防及護理措施3.2.1出血的預防及護理措施經(jīng)常巡視,重點觀察病人傷口出血情況

15、,氣管切開術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應及時報告醫(yī)生。隨即將病人送手術(shù)室,按氣管切開術(shù)重新打開傷口,結(jié)扎出血部位,防止血液流入氣管引起窒。 3.2.2皮下氣腫的預防及護理措施輕度皮下氣腫一般24小時內(nèi)停止發(fā)展,35天可自動吸收消退。臨床中注意仔細觀察,并做好記錄,皮下氣腫的范圍,有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種,應及時報告醫(yī)生,協(xié)助病人做胸部透視,排除縱隔氣腫,氣胸的可能。還要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管,當皮下氣腫逐漸吸收時,及時調(diào)整好管系帶,防止因脫管發(fā)生窒息.3.2.3

16、傷口感染的預防及護理措施 術(shù)后加強抗感染治療,經(jīng)常保持傷口清潔,這是防止傷口感染的主要措施。臨床護理中要做好以下幾點：遵醫(yī)囑給強有力的抗生素靜脈輸入,預防和控制感染.手術(shù)切口消毒，換敷料，套管外口以單層生理鹽水紗布覆蓋，紗布層數(shù)不可超過2層，以免影響呼吸。氣管切開處敷料采用中間剪開Y型紗布加墊，每日換藥2次，敷料有污染應隨時更換，更換時嚴格無菌操作,并仔細觀察傷口情況。保持氣管切開護理包的清潔干燥,無菌狀態(tài)。保持吸引無菌操作,及時更換吸引管,吸引用的無菌水定期更換,一般8小時更換一次。氣管切開護理包每日晨更換一次,一旦污染隨時更換。3.2.4內(nèi)套管堵塞的預防及護理措施 行氣管切開術(shù)后,氣管造瘺

17、口是病人呼吸的唯一通道,保持氣導管通暢是術(shù)后護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié).注意觀察病人呼吸情況,經(jīng)常傾聽病人的呼吸音,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激,傷口疼痛、劇咳都會使氣管內(nèi)分泌物增多,護士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房,發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸,保持氣導管通暢。術(shù)后禁用嗎啡,可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑.因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出,造成諸管。每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠時,可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸氣吸入,每日2次。 3.2.5脫管的預防及護理措施臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象,及時采取救治措施,保證病人生命

18、安全。(1)脫管現(xiàn)象:吸痰時吸引管不能深入外套管遠端.原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動.外套管明顯向外移動等等。(2)救治措施:護士發(fā)現(xiàn)病人脫管,應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位,試行放入原氣套管,若不成功,迅速打開氣管切開包,拆去傷口縫線,用拉勾對稱拉開傷口,在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處,放入合適套管。套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容1指為宜，隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架，防止牽拉過度導致脫管，半脫管等并發(fā)癥，更換敷料時勿解開系帶，系帶污染及時更換，及時系好。 3.2.6縱隔氣腫和氣胸的預防及護理措施 在臨床護理觀察中,如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進行性加重,經(jīng)檢查氣導管通暢,分泌物少易抽吸,病人又無腦水腫時,應考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能,及時報告醫(yī)生,協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片,盡早明確診斷,同時急請內(nèi)科、胸外科會診,爭分奪秒搶救病人.4.拔管護理 4.1拔管指征導致氣管切開的原因解除；通氣功能足夠；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功