中國(guó)PCI共識(shí)20[1][1]..

1、中國(guó)后循環(huán)缺血中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)解讀專家共識(shí)解讀中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí) 共共 識(shí)識(shí) 內(nèi)內(nèi) 容容 一后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義一后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素二后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷三后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷四后循環(huán)缺血的防治四后循環(huán)缺血的防治 五后循環(huán)缺血的臨床研究五后循環(huán)缺血的臨床研究六后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)六后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)和定義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)和定義中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí) 后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和

2、大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈直徑3-5mm, 15%人群一支直徑小于2mm. 不對(duì)稱常見(jiàn),50%左側(cè)為主,25%右側(cè)為主, 25%雙側(cè)對(duì)稱后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史關(guān)于TIA的機(jī)制血管痙攣微栓子栓塞血管狹窄(頸動(dòng)脈系統(tǒng)) 臨床表現(xiàn)波動(dòng),易后繼梗死 推測(cè)供血?jiǎng)用}狹窄/阻斷,依靠側(cè)支循環(huán)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)

3、歷史新概念(1950s)頸動(dòng)脈供血不足(carotid insufficiency) 腦供血不足 (cerebrovascular insufficiency)椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)可見(jiàn)經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義: 臨床上是指后循環(huán)的TIA 病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞機(jī)制上是血流動(dòng)力學(xué)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增

4、生當(dāng)作VBI的重要病因；將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài)這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：vPCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是很少見(jiàn)的情況vPCI的最主要機(jī)制是栓塞v無(wú)論是臨床或輔助檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)v雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI 后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的

5、認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀v1990年,美國(guó)卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular disease III. Stroke1990; 21 :637 676) v國(guó)際疾病分類中也不再使用VBIv2000年, Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)v我國(guó)仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài) (1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義

6、中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血的定義和意義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死其同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作 后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制n動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致PCI的機(jī)制包

7、括：血栓形成, 動(dòng)脈源性栓塞; 大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注較少。n栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。n穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦 后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)CaplanCaplan等等 (stroke 2000)(stroke 2000)1981986-19976-1997年年,407,

8、407例患者例患者, ,其中其中80%80%接受接受MRIMRI檢查檢查; ; 全部全部接受接受MRAMRA或或TCDTCD或其他血管造影檢查或其他血管造影檢查結(jié)果結(jié)果: : 347347例例(85.3%)(85.3%)的梗死部位可以確定的梗死部位可以確定, ,余下為余下為T(mén)IATIA或臨床或臨床/ /影影像皆不能確定者像皆不能確定者; ;梗死最常見(jiàn)部位在遠(yuǎn)端梗死最常見(jiàn)部位在遠(yuǎn)端; ;梗死最常見(jiàn)原因是栓塞梗死最常見(jiàn)原因是栓塞, , 小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈梗死小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈梗死最重要病因是心源性栓塞最重要病因是心源性栓塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)卒中機(jī)制卒中機(jī)制所有可能診斷所有可能診斷,

9、 ,頻率頻率大血管病大血管病132 (32%)132 (32%)132141 (3235%)132141 (3235%)栓塞栓塞162 (40%)162 (40%)162219 (4054%)162219 (4054%) 心源性心源性99 (24%)99 (24%)99134 (2433%)99134 (2433%) 動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性55 (14%)55 (14%)5574 (1418%)5574 (1418%) 心源性心源性+ +動(dòng)脈源性動(dòng)脈源性8 (2%)8 (2%)811 (23%)811 (23%)穿支動(dòng)脈病穿支動(dòng)脈病58 (14%)58 (14%)5868 (1417%)5868 (

10、1417%)偏頭痛偏頭痛13 (3%)13 (3%)1318 (34%)1318 (34%)其他其他42 (10%)42 (10%)4255 (1014%)4255 (1014%)總計(jì)總計(jì)407 (100%)407 (100%)407 (100%)407 (100%)單個(gè)最可能診斷單個(gè)最可能診斷, ,頻率頻率407例患者的卒中機(jī)制診斷例患者的卒中機(jī)制診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位ICVA是容易發(fā)生狹窄的部是容易發(fā)生狹窄的部位位ECVA起始段是僅次于頸動(dòng)起始段是僅次于頸動(dòng)脈分叉處的第二位最常見(jiàn)脈分叉處的第二位最常見(jiàn)動(dòng)脈狹

11、窄部位動(dòng)脈狹窄部位,但因有雙側(cè)但因有雙側(cè)供血供血,故很少引起低灌注性故很少引起低灌注性梗死梗死4748例卒中血管造影例卒中血管造影中中,18%右側(cè)及右側(cè)及22.3%左側(cè)左側(cè)有一定程度的起始段狹窄有一定程度的起始段狹窄 基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈 顱底顱底 鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸頸5/65/6橫突孔橫突孔樞椎樞椎中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)不同部位卒中的不同部位卒中的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: :A A 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化D D 動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層E E 栓塞栓塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似:v年齡、性別、

12、種族、遺傳背景、家族/個(gè)人史v飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖v血管危險(xiǎn)因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等 后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)ECVAECVA狹窄狹窄/ /阻斷的病因阻斷的病因最重要原因是動(dòng)脈粥樣硬化最重要原因是動(dòng)脈粥樣硬化其他少見(jiàn)原因其他少見(jiàn)原因q椎動(dòng)脈夾層椎動(dòng)脈夾層q血管炎血管炎( (巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎) )q偏頭痛偏頭痛q纖維肌發(fā)育不良纖維肌發(fā)育不良q頸椎外傷頸椎外傷( (推拿推拿), ),骨質(zhì)增生或壓迫骨質(zhì)增生或壓迫q凝血異常凝血異常中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)顱外椎動(dòng)脈夾層顱外椎

13、動(dòng)脈夾層多見(jiàn)多見(jiàn),常見(jiàn)常見(jiàn)V3和和V1段段顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層少見(jiàn)少見(jiàn)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎引起基底動(dòng)脈閉塞巨細(xì)胞動(dòng)脈炎引起基底動(dòng)脈閉塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因v傳統(tǒng)的臨床思維: 以經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)假設(shè)為指導(dǎo)v現(xiàn)代的臨床思維: 以臨床證據(jù)為指導(dǎo)后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí) 血流速度快血流速度快= =VBIVBITCD頭暈頭暈/ /眩暈眩暈X片片/CT/MRI缺乏證據(jù)的理論假設(shè)缺乏證據(jù)的理論假設(shè)骨質(zhì)增生骨質(zhì)增生=頸椎病頸椎病中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)質(zhì)質(zhì) 疑疑n老

14、年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生n頸椎骨質(zhì)增生=老化頸椎病nTCD所見(jiàn)是血管受壓/痙攣/動(dòng)脈硬化?n前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感,但沒(méi)有任何臨床和輔助檢查(TCD, BAEP,CTA, MRA, SPECT, PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)n頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況n眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見(jiàn)原因!中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎頸椎檢查對(duì)診斷椎基底動(dòng)脈供血不足有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VB

15、I與與32例同例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡平均年齡77.6歲歲.未見(jiàn)兩未見(jiàn)兩組有組有放射學(xué)表現(xiàn)的差異放射學(xué)表現(xiàn)的差異,包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度包括椎間盤(pán)間隙狹窄和骨刺的程度.因因此此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī)的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)對(duì)對(duì)11081108例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后例有各種心腦血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查多普勒超聲檢查, ,發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn): :

16、 只有只有5%5%有有ECVAECVA受壓；受壓； 其中其中136136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有1212例例(9.6%)(9.6%)有有ECVAECVA受壓；受壓； 28 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀( (眩暈眩暈9,9,頭暈頭暈11,11,暈厥樣暈厥樣4,4,視物不視物不清清4), ECVA4), ECVA受壓表現(xiàn)有受壓表現(xiàn)有5 5例例( (無(wú)無(wú)1 1例為頭暈例為頭暈/ /眩暈眩暈) )； 在近在近972972例沒(méi)有癥狀與例沒(méi)有癥狀與108108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間后循環(huán)癥狀者間,ECVA,ECVA受壓比率

17、無(wú)差異受壓比率無(wú)差異(4.3%(4.3%對(duì)對(duì)7.4%)7.4%)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)頸椎病不是頸椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因v 尸檢結(jié)果不支持頸椎段是動(dòng)脈硬化的主要部位v 大量血管造影的結(jié)果不支持骨贅易引起動(dòng)脈側(cè)向移位（2/203）v 許多報(bào)道VBI者有頸椎病，但更多的是有動(dòng)脈硬化v 頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不一定是通

18、過(guò)VBI而引起跌倒發(fā)作v 轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導(dǎo)致中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見(jiàn)癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒PCI的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn) 5D: dizziness(頭暈), diplopia(復(fù)視), dysphasia(構(gòu)音障礙), drop a

19、ttack(跌倒發(fā)作), dystaxia(共濟(jì)失調(diào))后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn) PCI的常見(jiàn)綜合征： 后循環(huán)TIA 小腦梗死(PICA,AICA,SCA) 延腦外側(cè)綜合征 (Wallenberg綜合征) 基底動(dòng)脈閉塞 基底動(dòng)脈尖綜合征 (TOP綜合征, Anton綜合征) 閉鎖綜合征 Weber綜合征 大腦后動(dòng)脈梗死 腔隙性梗死: 腦橋(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征),丘腦外側(cè)(純感覺(jué)性卒中） 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)WallenbergWallenberg綜合征綜合征中

20、國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)基底動(dòng)脈閉塞基底動(dòng)脈閉塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)PICA梗死梗死中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)丘腦內(nèi)側(cè)腔隙梗死丘腦內(nèi)側(cè)腔隙梗死垂直凝視異常垂直凝視異常中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)大腦后動(dòng)脈栓塞大腦后動(dòng)脈栓塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征(在NEMC-PCR中不到1%)。單獨(dú)的頭暈、眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作或短暫意識(shí)喪失少見(jiàn)后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)n1/5成人有頭暈,包括眩

21、暈,暈厥,暈厥前,焦慮,無(wú)力n在4400例的神經(jīng)耳科門(mén)診患者,50%的頭暈和眩暈為周圍性,10%為中樞性;其中40%為不明原因,可能主要是偏頭痛n在頭暈門(mén)診中,前庭中樞性病變只占10-20%n持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的單純眩暈(可伴聽(tīng)力減退)幾乎只見(jiàn)于糖尿病患者,為內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)708708例連續(xù)頭暈門(mén)診患者的病因分析例連續(xù)頭暈門(mén)診患者的病因分析中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí) 頭暈和眩暈在VBI中常見(jiàn)(19%為起病表現(xiàn), 62%在病程中表現(xiàn)為單獨(dú)的癥狀) VBI很少以此為唯一的表現(xiàn),NEMC-PCR的407例患者中無(wú)1例僅表現(xiàn)為頭暈 反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)

22、期的眩暈不是VBI 頭暈只是見(jiàn)于VBI,但決不能用以確診,總必須伴隨有其他腦干和小腦的表現(xiàn)頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)總結(jié)總結(jié)8484例由例由VBIVBI導(dǎo)致的眩暈導(dǎo)致的眩暈, ,其中其中4242例為梗死例為梗死,42,42例為例為T(mén)IA: 15-20%TIA: 15-20%以頭暈以頭暈/ /眩暈起病眩暈起病頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系Grad and Baloh, Arch. Neurol (1989) 梗死組 42例TIA組 42例眩暈持續(xù)時(shí)間均為數(shù)小時(shí)及數(shù)天4例數(shù)秒,35例數(shù)分鐘,3例數(shù)小時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有29例有視

23、覺(jué)缺損或復(fù)視前庭功能異常12例,其中7例有聽(tīng)力障礙中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)VBIVBI的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈的常見(jiàn)表現(xiàn)是頭暈/ /眩暈眩暈頭暈頭暈/ /眩暈的常見(jiàn)病因不是眩暈的常見(jiàn)病因不是VBIVBI頭暈頭暈/ /眩暈與眩暈與VBIVBI的關(guān)系的關(guān)系中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷 詳細(xì)的病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。 仔細(xì)了解癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素 注意了解血管性危險(xiǎn)因素 注重對(duì)腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查 對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈 后循環(huán)缺血的

24、臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷 對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查,DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。 頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大。 應(yīng)積極開(kāi)展DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查,各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。 TCD檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。 多種心臟檢查有助于明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。 頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查 后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)延髓內(nèi)側(cè)梗死延髓內(nèi)側(cè)梗

25、死: 起病數(shù)小時(shí)后起病數(shù)小時(shí)后DMI見(jiàn)病灶見(jiàn)病灶, T2上未見(jiàn)上未見(jiàn); MRA上左側(cè)上左側(cè)ICVA未顯影未顯影中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)延髓外側(cè)梗死延髓外側(cè)梗死:起病數(shù)小時(shí)后起病數(shù)小時(shí)后DWI見(jiàn)病灶見(jiàn)病灶; T1脂肪抑制相見(jiàn)雙椎動(dòng)脈夾層脂肪抑制相見(jiàn)雙椎動(dòng)脈夾層中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)昏迷四肢癱瘓患者昏迷四肢癱瘓患者: PWI上右上右PICA區(qū)區(qū)/腦橋腦橋/延髓底灌注延髓底灌注; DWI見(jiàn)見(jiàn)左枕和小腦部分異常左枕和小腦部分異常; T2見(jiàn)左枕高信號(hào)見(jiàn)左枕高信號(hào); MRA未見(jiàn)基底動(dòng)脈未見(jiàn)基底動(dòng)脈中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)DSADSA見(jiàn)見(jiàn)IC VAIC VA狹窄狹窄MRA見(jiàn)見(jiàn)ICVA狹窄狹窄3D CTA見(jiàn)雙側(cè)見(jiàn)

26、雙側(cè)ICVA動(dòng)脈瘤樣動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張并鈣化擴(kuò)張并鈣化CT見(jiàn)閉塞的見(jiàn)閉塞的VA中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)評(píng)估評(píng)估: 經(jīng)顱多普勒超聲經(jīng)顱多普勒超聲 美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)治療與技術(shù)評(píng)估委員會(huì)報(bào)告美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)治療與技術(shù)評(píng)估委員會(huì)報(bào)告 Neurology 2004;62(9):1468 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)nTCDTCD的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì): : q非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性q可床邊進(jìn)行可床邊進(jìn)行 q可方便重復(fù)或連續(xù)進(jìn)行檢查可方便重復(fù)或連續(xù)進(jìn)行檢查 q經(jīng)濟(jì)價(jià)廉經(jīng)濟(jì)價(jià)廉q無(wú)需對(duì)照劑無(wú)需對(duì)照劑, ,故無(wú)過(guò)敏反應(yīng)故無(wú)過(guò)敏反應(yīng)nTCDTCD的局限的局限: :q只檢查部分節(jié)段的顱內(nèi)大血管的腦血流速度只檢查部分節(jié)段的顱內(nèi)大血管的腦血流速度q發(fā)

27、現(xiàn)提示近斷血流動(dòng)力學(xué)性或遠(yuǎn)段阻塞性病變的發(fā)現(xiàn)提示近斷血流動(dòng)力學(xué)性或遠(yuǎn)段阻塞性病變的間接效應(yīng)間接效應(yīng)( (異常波形特征異常波形特征) ) q對(duì)某些特異情況價(jià)值大對(duì)某些特異情況價(jià)值大中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)我國(guó)的我國(guó)的VBIVBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) n眩暈：有旋轉(zhuǎn)感或視物晃動(dòng)感、不穩(wěn)感，多因頭位和/或體位改變而誘發(fā)；n眩暈同時(shí)至少尚有一種椎基底動(dòng)脈缺血發(fā)作的其它癥狀：如眼癥(黑蒙、閃光、視物變形、復(fù)視等)，內(nèi)耳疼痛、肢體麻木或無(wú)力、猝倒、昏厥等；n有輕微的腦干損害體征：如角膜和/或因反射減退或消失，調(diào)視和/或輻輳障礙，自發(fā)性或轉(zhuǎn)頸壓迫一側(cè)椎動(dòng)脈后誘發(fā)的眼球震顫及陽(yáng)性病理反射等；n病因明確：如系頸椎

28、病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低血壓等引起。中華神經(jīng)精神雜志中華神經(jīng)精神雜志 1988;21:141988;21:14中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)n50歲以上發(fā)??；n突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短；n眩暈發(fā)作時(shí)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)缺血的局灶體征；n常在24小時(shí)內(nèi)減輕至消失，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作；n輔助檢查可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)果。我國(guó)的我國(guó)的VBI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)研究證實(shí)的非特異診斷未經(jīng)研究證實(shí)的非特異診斷!中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)日本的日本的VBIVBI診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)n神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 偏側(cè)或兩側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多種癥狀組合n 顱神經(jīng)癥狀: 復(fù)視、眩暈、吞咽困難、兩側(cè)視力消失或偏盲等n發(fā)作頻繁，每次

29、發(fā)作癥狀易變中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)美國(guó)的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)1.運(yùn)動(dòng)障礙:從單肢到四肢的無(wú)力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙或癱瘓等癥狀組合;2.感覺(jué)障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺(jué)減退或異常3.視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損4.共濟(jì)失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙5.眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙 * 以上l-4中出現(xiàn)一項(xiàng)即可診斷VBI，第5項(xiàng)必須同1-3項(xiàng)中的一項(xiàng)組合才可診斷為VBI中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較國(guó)內(nèi)未明確是國(guó)內(nèi)未明確是TIATIA國(guó)際已明確是國(guó)際已明確是TIATIA國(guó)內(nèi)強(qiáng)調(diào)眩暈國(guó)內(nèi)強(qiáng)調(diào)眩暈國(guó)際強(qiáng)調(diào)后循環(huán)國(guó)際強(qiáng)調(diào)后循環(huán)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的

30、防治后循環(huán)缺血的防治中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)急性期治療急性期治療目前仍缺乏專門(mén)針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。 其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南 后循環(huán)缺血的防治后循環(huán)缺血的防治中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)動(dòng)脈成型和支架術(shù)治動(dòng)脈成型和支架術(shù)治療嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞療嚴(yán)重基底動(dòng)脈閉塞中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)預(yù)防處理預(yù)防處理參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南

31、控制各種血管性危險(xiǎn)因素。鑒于栓塞多見(jiàn)，應(yīng)積極開(kāi)展病因檢查診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效 后循環(huán)缺血的防治后循環(huán)缺血的防治中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)宣傳教育宣傳教育 應(yīng)積極開(kāi)展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識(shí)，不再使用VBI概念 應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷 應(yīng)正確認(rèn)識(shí)PCI的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。后循環(huán)缺血的防治后循環(huán)缺血的防治中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的臨床研究后循環(huán)缺血的臨床研究中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)我國(guó)我國(guó)VBIVBI的混亂狀態(tài)的混亂狀態(tài) o 太多的無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的臨床診斷（

32、垃圾箱）o 不正規(guī)的檢查和治療（截然不同于頸動(dòng)脈系統(tǒng)的缺血）o 太多的不規(guī)范的“臨床研究報(bào)道”o 診斷標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)檢驗(yàn)，也未明確提出VBI就是后循環(huán)的缺血o 缺乏大樣本的對(duì)頭暈/眩暈的病因分析o 太重視“頸椎病”這個(gè)不太重要的病因 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)后循環(huán)缺血的臨床研究后循環(huán)缺血的臨床研究n應(yīng)積極推動(dòng)我國(guó)在此領(lǐng)域的臨床研究應(yīng)積極推動(dòng)我國(guó)在此領(lǐng)域的臨床研究n應(yīng)建立國(guó)家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)建立國(guó)家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)n應(yīng)規(guī)范應(yīng)規(guī)范PCIPCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)中國(guó)后循環(huán)缺血專家共

33、識(shí)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí) n PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死n PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因n 頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCIn 對(duì)PCI的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)nCaplan LR. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow. Stroke, 2000;31:2011-2023.nCaplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England

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