乙肝治療最佳治療時間_西安蓮湖華西醫(yī)院如何

1、西安蓮湖華西醫(yī)院如何西安華西肝病醫(yī)院一、乙肝二對半定量檢測不但極大地提高了檢測的靈敏度和精密度，而且還可以用于評估注射乙肝疫苗后免疫效果 以乙肝病毒表面抗原為例，定性檢測靈敏度是0.51.0ng/ml，定量檢測靈敏度為0.050.1ng/ml。因此，乙肝二對半定量檢測對低表達(dá)的表面抗原和病毒發(fā)生變異也有較好的檢出率，對有效縮短急性乙型肝炎的窗口期、了解輸血前、術(shù)前和孕婦產(chǎn)前乙肝病毒感染狀況和預(yù)防效果評價也有重要的意義。1.急性乙肝2.慢性乙肝3.乙肝病毒發(fā)生變異，表達(dá)量較低4.手術(shù)前、輸血前和孕婦產(chǎn)前檢查5.高危人群防護(hù)和及時發(fā)現(xiàn)治療高危人群包括：母親是HBV感染者其所分娩的子女；配偶、性伴侶

2、是HBsAg陽性者；HBsAg陽性者的家庭成員；醫(yī)護(hù)人員和實(shí)驗(yàn)室工作人員、經(jīng)常接受血液或血液制品者；血透病人和器官移植者；靜脈內(nèi)注射毒品者和性傳播疾病者；免疫功能低下者；易發(fā)生外傷者等 這些人群多是長期少量感染，并刺激機(jī)體產(chǎn)生一定的免疫力，可能呈低濃度感染，特別應(yīng)當(dāng)引起人們的足夠重視，密切關(guān)注并采取措施防止發(fā)展成乙肝或慢性攜帶者。6.了解對HBV感染抵抗力狀況和評估注射乙肝疫苗后免疫效果二、乙肝二對半定量檢測能對乙肝患者的診斷、病程、治療、預(yù)后起到一個全程動態(tài)監(jiān)測和療效觀察的作用1 1、HBsAgHBsAg定量檢測的主要臨床意義定量檢測的主要臨床意義 血清中HBsAg含量與肝組織內(nèi)cccDNA

3、水平有直接的相關(guān)性，是HBV復(fù)制的參考指標(biāo) 國內(nèi)外學(xué)者研究表明，HBsAg的含量與肝組織內(nèi)乙肝病毒共價閉合環(huán)狀DNA（HBV cccDNA）水平有直接的相關(guān)性，用HBsAg定量可以間接反映HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA水平。 乙肝病毒共價閉合環(huán)狀DNA（HBV cccDNA）是HBV前基因組RNA轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物最原始的模板，也是乙肝病毒持續(xù)感染的關(guān)鍵因素，因此，它是乙肝病毒復(fù)制最特異的指標(biāo)，其準(zhǔn)確性超過目前常用的HBV-DNA檢測。肝活檢結(jié)果顯示，肝內(nèi)HBV cccDNA與血清HBsAg及血清HBV-DNA水平呈顯著相關(guān)。在評估基線病毒學(xué)標(biāo)志與治療后病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)性的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，血清HB

4、sAg水平與HBV cccDNA有較好的相關(guān)性，基線時低水平HBsAg可較好預(yù)測抗病毒治療慢性乙肝（CHB）的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答，這也反映了HBsAg定量檢測的重要性和可行性。因此HBsAg水平可作為衡量HBV感染肝細(xì)胞數(shù)量的標(biāo)志。更重要的是，乙肝治療降低HBsAg水平意味著可降低肝內(nèi)的ccc DNA水平。 HBsAg水平與HBV感染自然史有關(guān)，與HBVDNA總體相關(guān)，但與HBeAg陰性CHB的相關(guān)性較差 免疫耐受期 免疫清除期 非活動或低（非）復(fù)制期 再活動期HBsAg水平 最高 開始下降 最低 再度升高，但升高傾 向低于免疫清除期 HBsAgHBsAg清除是目前慢性乙肝治療的最高目標(biāo)，清除是目

5、前慢性乙肝治療的最高目標(biāo)，也是乙肝自然恢復(fù)過程人體免疫系統(tǒng)控制也是乙肝自然恢復(fù)過程人體免疫系統(tǒng)控制HBVHBV取取得最佳效果和獲得最接近治愈狀態(tài)的指標(biāo)。得最佳效果和獲得最接近治愈狀態(tài)的指標(biāo)。 目前臨床上有許多指標(biāo)用于檢測慢性乙肝目前臨床上有許多指標(biāo)用于檢測慢性乙肝的治療應(yīng)答，如的治療應(yīng)答，如ALTALT水平、水平、HBV-DNAHBV-DNA水平、水平、HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及HBsAgHBsAg清除率等，清除率等，ALTALT正常化、正?；?、HBV-DNAHBV-DNA抑制至不可測、抑制至不可測、HBeAgHBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及血清學(xué)轉(zhuǎn)換以及HBsAgHBsAg

6、清除便成為治療慢性乙肝的目標(biāo)。其中清除便成為治療慢性乙肝的目標(biāo)。其中HBsAgHBsAg清除是乙肝自然恢復(fù)過程中人體免疫系統(tǒng)清除是乙肝自然恢復(fù)過程中人體免疫系統(tǒng)控制病毒取得最佳的效果，也被認(rèn)為是可以獲控制病毒取得最佳的效果，也被認(rèn)為是可以獲得最接近治愈的狀態(tài)，因此得最接近治愈的狀態(tài)，因此HBsAgHBsAg清除成為慢性清除成為慢性乙肝最高治療目標(biāo)。乙肝最高治療目標(biāo)。 一項(xiàng)309例代償性肝硬化患者的前瞻性隊列研究，平均隨訪68個月，結(jié)果顯示：32例患者達(dá)到HBsAg清除，其中3% HCC和死亡；而未發(fā)生HBsAg清除的患者中，有11%發(fā)展為HCC、20%死亡。與未發(fā)生HBsAg清除的患者相比，伴

7、HBsAg清除的患者HCC的發(fā)生率顯著降低，生存率顯著延長，表明HBsAg清除可降低肝癌發(fā)生或肝病相關(guān)性死亡的危險。 研究表明，發(fā)生HBsAg清除的患者，肝臟炎癥和肝纖維化程度顯著改善。如果HBsAg清除發(fā)生于患者45歲以前，肝硬化發(fā)生之前或不存在丙肝病毒/丁肝病毒共同感染時，則其臨床結(jié)果如肝硬化、肝癌及死亡的發(fā)生率幾乎為0，但如果HBsAg清除發(fā)生在45歲以后（感染時間長）、肝硬化或合并丙肝病毒/丁肝病毒感染時，仍有肝病并發(fā)癥發(fā)生的可能。因此因此HBsAgHBsAg清除應(yīng)當(dāng)越早越好清除應(yīng)當(dāng)越早越好。 HBsAg可能是較HBVDNA水平更能反映CHB患者病程程度的一種間接指標(biāo) 病理研究提示，H

8、BsAg與炎癥分期和肝臟纖維化程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。隨著炎癥和纖維化反應(yīng)的加重，HBsAg呈階梯狀下降，但HBVDNA水平無明顯變化，提示HBsAg較HBV-DNA水平更能反映患者的病理程度。 輕-中度CHB：G2S1組38392.4542747.74， G2S2組32193.2541322.70 重度CHB： G3S4組7214.528517.78， G4S4組1709132428.95 HBsAgHBsAg定量檢測是指導(dǎo)慢性乙肝患定量檢測是指導(dǎo)慢性乙肝患者抗病毒治療的新工具者抗病毒治療的新工具 基線基線HBsAgHBsAg較低水平患者獲得持續(xù)應(yīng)答的敏較低水平患者獲得持續(xù)應(yīng)答的敏感性增強(qiáng)。感性增

9、強(qiáng)。 基線的HBsAg定量水平小于10000IU/ml和療程中HBsAg降幅1log10IU/ml和療程結(jié)束時HBsAg低于10IU/ml的均有較持久的免疫應(yīng)答 治療治療1212周時低水平的周時低水平的HBsAgHBsAg可預(yù)測治療有可預(yù)測治療有良好的應(yīng)答。良好的應(yīng)答。 治療12周時HBsAg1200IU/ml 或12周時HBsAg定量下降至60%基線預(yù)測治療有良好的應(yīng)答，且是治療后HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨(dú)立的預(yù)測因素。 治療24周時HBsAg下降明顯者，可獲得更高持久免疫控制。 24周時HBsAg含量較基線下0.51logIU/ml或24周時HBsAg含量1500IU/ml患者可預(yù)測治療后半

10、年、1年、2年有良好的持續(xù)應(yīng)答和對未來HBsAg清除有高度預(yù)測作用。 治療48周HBsAg定量低水平者，停藥后可獲得更高持久免疫控制。 48周HBsAg水平10IU/ml 可獲得停藥后有較48周時HBsAg自基線下降100IU/ml 好的HBsAg清除率應(yīng)用HBsAg定量預(yù)測有無良好或持久的治療應(yīng)答方法 自基線和治療中不同時間的HBsAg水平預(yù)測有無良好或持久的應(yīng)答 基線水平10000IU/ml，治療至12周或24周的HBsAg水平12001500IU/ml和48周10IU/ml 用HBsAg水平自基線降低幅度預(yù)測有良好或持久的應(yīng)答 12周時下降至60%基線水平，24周時下降幅度 0.51lo

11、gIU/ml、48周時自基線下降100IU/ml 延長治療提高持久免疫控制延長治療提高持久免疫控制 聚乙二醇干擾素規(guī)范治療48周，至24周時HBsAg定量下降10%，17%的患者在停藥后1年維持應(yīng)答； 聚乙二醇干擾素規(guī)范治療96周，至24周時HBsAg定量下降10%，58%的患者在停藥后1年維持應(yīng)答；監(jiān)測拉米夫定等核苷酸類藥物治療中的耐藥突發(fā) 當(dāng)乙肝病毒出現(xiàn)YMDD（酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸）突變出現(xiàn)的時候，通常在生化指標(biāo)出現(xiàn)異常之前血清HBsAg濃度和HBV DNA滴度增加。在YMDD突變出現(xiàn)之后，血清HBV DNA持續(xù)升高，然而HBsAg的增加是瞬間的，與ALT的升高相似。在大部

12、分病人中，血清HBsAg的增加是由于HBV DNA的增加。然而在某些病人中，血清HBsAg在HBV DNA增加幾個月之前便增加。因此，在用拉米夫定等核苷酸類藥物抗病毒治療時，除了監(jiān)測HBV DNA水平之外，同時監(jiān)測血清HBsAg濃度或許能夠有利于較早地發(fā)現(xiàn)在拉米夫定治療中的耐藥突變。2、乙肝病毒表面抗體（抗-HBs）定量檢測的主要臨床意義 抗-HBs定量檢測能夠?qū)κ欠裾嬲哂兄泻虷BV的免疫力作出正確評價，對乙肝高危人群的預(yù)防起監(jiān)督和指導(dǎo)作用。 抗-HBs即乙肝抗體，是乙肝的保護(hù)性抗體，是受乙肝病毒感染后痊愈或治愈的象征?？?HBs濃度越高，保護(hù)力越強(qiáng)，持續(xù)時間也就越長。 目前普遍認(rèn)為普通人群

13、抗-HBs濃度值10IU/ml，就有足夠的保護(hù)作用；高危人群抗-HBs濃度值100IU/ml，具有足夠的保護(hù)作用；肝移植、血液透析以及免疫抑制等病人應(yīng)定期檢測抗-HBs濃度值，每次檢測值100IU/ml為宜。 抗-HBs濃度測定還可以用于評估注射乙肝疫苗后的免疫效果。 無應(yīng)答者無應(yīng)答者：抗體濃度1mIU/ml，無保護(hù)性抗體，非特異性結(jié)合反應(yīng)，約占接種者的5%，繼續(xù)加大劑量或更換疫苗廠家全程（3針）免疫注射； 低應(yīng)答者低應(yīng)答者：抗體濃度為110mIU/ml，保護(hù)作用比較弱，必須加強(qiáng)2針疫苗注射； 中應(yīng)答者中應(yīng)答者：抗體濃度為10100mIU/ml，已有一定的保護(hù)力，約占接種者65%，須加強(qiáng)1針疫

14、苗注射； 高應(yīng)答者高應(yīng)答者：抗體濃度100mIU/ml，免疫效果最好，約占接種者20%，不需要加強(qiáng)注射。對意外接觸HBV感染者的血液和體液后，可按照一下方法處理 血清學(xué)檢測 應(yīng)立即檢測HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、ALT和AST，并在3和6個月內(nèi)復(fù)查。 主動和被動免疫 如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 10 mIU/mL者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs 10 mIU/mL或抗-HBs水平不詳者，應(yīng)立即注射HBIG 200400 IU，并同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6個月后分別接種

15、第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20 g)。3 3、乙肝二對半定量檢測、乙肝二對半定量檢測HBeAgHBeAg和抗和抗- -HBeHBe的主要臨床意義的主要臨床意義 HBeAgHBeAg： 是乙肝患者傳染性強(qiáng)的標(biāo)志之一，是乙肝患者傳染性強(qiáng)的標(biāo)志之一，HBeAg陽性陽性表明體內(nèi)有大量表明體內(nèi)有大量HBV-DNA復(fù)制；復(fù)制； 也是乙肝由急性發(fā)展為慢性的指標(biāo) ； 慢性肝炎中HBeAg持續(xù)高濃度提示HBV持續(xù)感染，而且發(fā)展肝硬化的概率比較高 ； 孕婦高濃度HBeAg可能增加母嬰垂直傳播的機(jī)會 抗抗-HBe-HBe： 抗抗-HBe-HBe主要存在于主要存在于HBsAgHBsAg陽性攜帶者及遷延穩(wěn)定或陽性攜帶

16、者及遷延穩(wěn)定或恢復(fù)期乙型肝炎患者的血清中，一般認(rèn)為抗恢復(fù)期乙型肝炎患者的血清中，一般認(rèn)為抗-HBe-HBe也也是乙肝病情穩(wěn)定的標(biāo)志是乙肝病情穩(wěn)定的標(biāo)志 HBeAg陽性慢性肝炎 ，定量檢測能明確HBeAg向抗-HBe轉(zhuǎn)化的時期，即表現(xiàn)為HBeAg濃度的下降和抗-HBe濃度升高的過程 抗-HBe陽性慢性肝炎主要由前C基因突變株HBV感染所致，也稱異型慢性肝炎。始終不出現(xiàn)HBeAg，但HBV-DNA進(jìn)行性復(fù)制。HBsAg亦在高濃度處變動。與前者HBeAg陽性慢性肝炎中的轉(zhuǎn)化期比較，兩對半定性檢測均表現(xiàn)為小三陽，但后者主要表現(xiàn)在高HBsAg濃度，忽高忽低的ALT值和HBV-DNA始終陽性。這類病人往往

17、對干擾素、拉米夫定治療效果不佳。血清HBeAg水平不同的慢性乙型肝炎患者的臨床病理特點(diǎn)改變不同 眾多的研究發(fā)現(xiàn)，在HBeAg陽性的CHB病人中，無論血清HBV-DNA水平，低、中濃度HBeAg組的炎癥活動度及纖維化分級均較高濃度HBeAg嚴(yán)重且均呈負(fù)相關(guān)，而與HBeAg陰性CHB有更相似的臨床特征 定量檢測定量檢測HBeAgHBeAg和抗和抗-HBe-HBe是乙肝患者抗病是乙肝患者抗病毒治療起點(diǎn)和終點(diǎn)的選擇目標(biāo)毒治療起點(diǎn)和終點(diǎn)的選擇目標(biāo) 治療的監(jiān)測和隨訪治療前應(yīng)檢查：病毒血清治療的監(jiān)測和隨訪治療前應(yīng)檢查：病毒血清學(xué)，包括學(xué)，包括HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe

18、和和HBV DNAHBV DNA的基線狀態(tài)和水平；的基線狀態(tài)和水平； 抗病毒治療的三大治療終點(diǎn)之一就是HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)化。HBeAgHBeAg或或HBeAbHBeAb血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換是患者接受治療后發(fā)生免疫應(yīng)答的結(jié)果，是是患者接受治療后發(fā)生免疫應(yīng)答的結(jié)果，是目前公認(rèn)的治療終點(diǎn)，是較高的抗病毒治療目前公認(rèn)的治療終點(diǎn)，是較高的抗病毒治療目標(biāo)。目標(biāo)。 定量檢測HBeAg是有效監(jiān)測和評估抗病毒藥物療效的重要指標(biāo)之一 如果患者的如果患者的HBV DNAHBV DNA，尤其是，尤其是HBeAgHBeAg的定量呈現(xiàn)逐步和進(jìn)行性下降時，的定量呈現(xiàn)逐步和進(jìn)行性下降時，判斷可能出現(xiàn)判斷可能出現(xiàn)HBe

19、AgHBeAg血清轉(zhuǎn)換有重要意血清轉(zhuǎn)換有重要意義。已經(jīng)有一定程度的下降，建議繼義。已經(jīng)有一定程度的下降，建議繼續(xù)觀察治療續(xù)觀察治療3 3個月，再根據(jù)患者應(yīng)答情個月，再根據(jù)患者應(yīng)答情況決定是否調(diào)整治療方案況決定是否調(diào)整治療方案。 HBeAg定量的預(yù)測價值優(yōu)于HBVDNA定量的預(yù)測價值 治療24周HBeAg水平 72周時的HBeAg轉(zhuǎn)換率 10PEIU/ml 52% 10100PEIU/ml 20% 100PEIU/ml 4%基線HBeAg水平和治療24周的HBeAg水平下降幅度也可有效預(yù)測遠(yuǎn)期HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率 HBeAg基線500PEIU/u 52周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率57.1% 12周時HBeAg水平較基線 52周時HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率88.5% 降低超過1logPEIU/ul 因此，在對慢性乙肝患者的抗病毒治療的監(jiān)測和預(yù)測或判斷是否出現(xiàn)持續(xù)應(yīng)答時，應(yīng)根據(jù)HBV-DNA和HBeAg定量檢測的