社區(qū)獲得性肺炎PPT課件

1、定義 CAP(亦稱院外肺炎)，是指在社區(qū)環(huán)境中(醫(yī)院外)機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎。 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。第1頁/共53頁流行病學 仍是威脅人類的重要疾病，其患病率12 。 在美國排第六位死亡原因 80%患者可以門診治療，20%需住院治療，其中1-2%為重癥肺炎。 我國尚缺乏可靠的CAP流行病學資料 年齡、社會地位、居住環(huán)境、基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)、季節(jié)諸多因素影響CAP的發(fā)病，尤其與CAP病原體分布差異密切相關(guān)。第2頁/共53頁病理生理學 肺、喉以下的氣管和支氣管樹通常是無菌的 進入的途徑： 微量吸入（45%的健

2、康人夜間發(fā)生） 血行播散 相鄰部位直接蔓延 吸入 既往的潛伏感染激活第3頁/共53頁病原體細菌、真菌、支原體、病毒、寄生蟲，細菌最常見。 肺炎鏈球菌（肺炎球菌）：最常見，冬季，與人口擁擠有關(guān)。 非典型病原體比例(支原體、衣原體、軍團菌) 軍團菌：秋季最常見，52%與旅行有關(guān)，其流行與建筑中的貯水系統(tǒng)有關(guān)，典型病例見于地中海。 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌：合并COPD、住養(yǎng)老院者。第4頁/共53頁病原體 銅綠等G桿菌：酒精中毒、免疫抑制和結(jié)構(gòu)性肺病（囊性纖維化、支氣管擴張）。 金黃色葡萄球菌：冬季常見，需住院者39%合并流感。 流感：每年冬季流行，CAP中3%并發(fā)肺炎，其中需住院者10%合并金黃色

3、葡萄球菌。 MASA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）：重要病原體 新出現(xiàn)病原體：SARS的冠狀病毒 耐藥菌普遍第5頁/共53頁臨床表現(xiàn) 癥狀 發(fā)熱，通常是高熱，伴有或不伴有寒戰(zhàn)。 -免疫功能低下者可以發(fā)熱作為唯一表現(xiàn)。 新發(fā)的咳嗽，大多伴有咳痰。 -原有呼吸道疾病者的癥狀加重、咳痰性狀改變，少數(shù)患者咳鐵銹色痰。第6頁/共53頁臨床表現(xiàn) 其他呼吸道癥狀：伴有或不伴有胸痛、呼吸困難、呼吸急促、咽痛、咯血 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹痛 全身癥狀：出汗、頭痛、肌痛、疲乏 老年患者：發(fā)熱和呼吸道癥狀不明顯，而以精神不振、神志改變、活動能力下降。第7頁/共53頁臨床表現(xiàn) 體征 體溫升高：38，熱病容。

4、呼吸加快：通常20次/分。 -呼吸頻率30次/分，提示病情嚴重。 血壓：收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg，提示病情嚴重。 心率：通常100次/分 -軍團菌患者可有相對緩脈。第8頁/共53頁臨床表現(xiàn) 肺部體征：患側(cè)呼吸運動度減弱、叩診濁音、聽診可聞及支氣管呼吸音和濕啰音。 -少數(shù)患者可有胸膜摩擦音或呼吸音減弱 意識狀態(tài)：約44.5%老年肺炎患者可出現(xiàn)意識模糊和譫妄等。 -出現(xiàn)意識模糊，提示病情嚴重。 其他體征：少數(shù)患者有紫紺第9頁/共53頁輔助檢查 胸部X線 新出現(xiàn)或進展性肺部浸潤病變，表現(xiàn)為片狀、斑片狀炎性浸潤陰影，也可出現(xiàn)肺間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液。 病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)

5、空洞、病情迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液提示病情嚴重。第10頁/共53頁輔助檢查 血常規(guī)檢查 白細胞計數(shù)超過10109/L，中性粒細胞增高伴有核左移，提示細菌感染。 白細胞計數(shù)低于4109/L，提示病毒感染或患者的免疫力低下。 血紅蛋白低于9g/ml、紅細胞壓積低于30%、血小板減少，提示病情嚴重。第11頁/共53頁診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病的癥狀加重，并有膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱，T38 。3.肺實變體征和/或濕性啰音。4.白細胞計數(shù)超過10109/L，中性粒細胞增高，伴或不伴核左移。5.胸部X線發(fā)現(xiàn)上述異常。第12頁/共53頁診斷依據(jù) 1-4中任何一項+第5項，并除外肺

6、結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤及肺血管炎后，可建立臨床診斷。 通常不能單獨依據(jù)病史和體格檢查診斷CAP，必須進行胸部X線檢查。第13頁/共53頁病原學檢查 門診治療的輕、中度患者只有當初經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查及藥敏實驗。 住院患者應(yīng)行血培養(yǎng)、痰涂片、痰培養(yǎng)、血清病原學的抗原或抗體檢測（軍團菌、支原體等） 合并胸腔積液并能夠行胸穿者，均應(yīng)抽取胸腔積液行胸水常規(guī)、生化及病原學檢查。 侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者；免疫抑制宿主，需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。第14頁/共53頁其他輔助檢查主要用于確

7、定病情嚴重程度及其他同時存在的疾病。 氧合情況：SaO2 93%，應(yīng)行血氣分析。 WBC 20109/L或4109/L，提示病情嚴重。 CRP是比WBC或體溫更敏感的感染指標，連續(xù)測定可以判斷治療反應(yīng)。 尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、D-二聚體、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。⑿碾妶D。第15頁/共53頁鑒別診斷 需除外結(jié)核桿菌感染、HIV患者的肺孢子菌肺炎等。第16頁/共53頁病情評估肺炎嚴重指數(shù)（PSI）特征 評分人口統(tǒng)計學因素 年齡50歲 男性 年齡 女性 年齡-10 療養(yǎng)院居住者 +10伴隨疾病 腫瘤 +30 肝臟疾病 +20第17頁/共53頁病情評估 充血性心力衰

8、竭 +10 腦血管疾病 +10 腎臟疾病 +10 COPD +10 糖尿病 +10 AIDS +10 1年內(nèi)曾因CAP住院 +10 脾切除術(shù)后 +10 器官移植術(shù)后 +10第18頁/共53頁病情評估 酗酒或營養(yǎng)不良 +10 長期應(yīng)用免疫抑制劑 +10體格檢查所見 神志障礙 +20 呼吸頻率30次/min +20 收縮壓90mmHg +20 體溫 35 或 40 +15 脈搏120次/min +10第19頁/共53頁病情評估實驗室檢查和胸片所見 pH 7.35 +30 尿素氮11mmol/L +20 鈉 130mmol/L +20 血糖14mmol/L +10 紅細胞壓積30% +10 PaO

9、260mmHg +10 SaO2 90% +10 胸腔積液 +10 存在以上一種基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素、一種異常體征、一種檢查結(jié)果異常需住院治療。第20頁/共53頁重癥肺炎 意識障礙 呼吸增快，超過30次/min ，血氣顯示呼吸衰竭，需行機械通氣。 收縮壓90mmHg 并發(fā)膿毒性休克 X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大超過50%。 少尿，或并發(fā)急性腎衰需要透析治療。出現(xiàn)以上征象一項或以上者，收住ICU。第21頁/共53頁治療一、抗感染治療臨床診斷一旦成立，盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療。治療評估：4872小時根據(jù)治療反應(yīng)并結(jié)合病原學診斷報告繼續(xù)原方案或調(diào)整治療。第22頁/共53頁治療

10、1. 門診患者無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險因素患者：口服新大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）或根據(jù)本地區(qū)耐藥情況選擇-內(nèi)酰胺類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險因素患者：口服-內(nèi)酰胺類（二代、三代頭孢菌素、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸）+大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮單用（左氧氟沙星、莫西沙星）。第23頁/共53頁治療2. 住院（普通病房）患者無心肺基礎(chǔ)疾病和附加危險因素患者： 靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）+大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴心肺基礎(chǔ)疾病和（或）附加危險因素患者：靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢曲松）或-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。第24頁/共53頁治療3. 入住ICU重癥肺炎患

11、者無銅綠假單胞菌感染危險因素：靜脈應(yīng)用-內(nèi)酰胺類（頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯，或呼吸喹諾酮類。伴銅綠假單胞菌感染危險因素：靜脈應(yīng)用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南）+抗假單胞菌呼吸喹諾酮類，或靜脈應(yīng)用抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+大環(huán)內(nèi)酯/喹諾酮類。第25頁/共53頁治療二、支持、對癥治療1.氧療2.補水和營養(yǎng)3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.止咳祛痰藥物第26頁/共53頁療程 一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。 不宜將肺部陰影完全吸收作為停藥的指征。 普通細菌感染（肺鏈），熱退后72小時。 金葡菌、銅綠、克雷伯、厭氧菌，2周。 非典型

12、病原體：支原體10-14天，軍團菌10-21天。 長期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者需延長治療時間。第27頁/共53頁治療無效的原因 對治療反應(yīng)慢，特別是老年人。 初步診斷不正確。（PE、肺水腫、肺癌、COP、血管炎等） 發(fā)生并發(fā)癥 肺部并發(fā)癥：肺炎旁胸腔積液（36-57%）、膿胸、肺膿腫、ARDS。 肺外并發(fā)癥：敗血癥、轉(zhuǎn)移性感染（腦膜炎、心內(nèi)膜炎）、腎衰、心梗。第28頁/共53頁治療無效的原因 抗生素使用不合理或特殊致病原 復(fù)核劑量 復(fù)核微生物學檢查：軍團菌、支原體 耐藥 考慮TB、真菌 免疫缺陷：HIV感染、骨髓瘤 第29頁/共53頁隨訪 胸片隨訪：推薦在CAP后6周左右行胸片隨訪。 主要為了

13、除外一些可以引起CAP的基礎(chǔ)疾病，如肺癌。 一項研究顯示，年齡60歲，有吸煙史的CAP患者中，17%在隨訪中發(fā)現(xiàn)了肺癌。第30頁/共53頁肺膿腫Lung abscess第31頁/共53頁定義 是由多種病原菌引起的肺實質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。 早期為肺組織的感染灶炎癥，繼而壞死液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。第32頁/共53頁定義 肺膿腫可以單發(fā)或多發(fā)，急性或慢性，原發(fā)或繼發(fā)。 可以自發(fā)形成，但更常見于有基礎(chǔ)疾病者。 典型X線顯示肺實質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面。 目前在發(fā)達國家肺膿腫已經(jīng)罕見，但死亡率高達20%-30%。 肺膿腫多發(fā)于年齡50歲的酗酒者。第33頁/共53頁病理生理多為吸入性肺炎的后果，

14、危險因素同吸入性肺炎。 牙齒疾病 意識障礙醉酒、麻醉后、吞咽困難 糖尿病 肺癌（伴支氣管阻塞） 繼發(fā)于肺炎（約16%金葡菌肺炎形成空洞） 免疫抑制伊氏肺孢子菌、新型隱球菌、紅球菌屬以及真菌可在HIV陽性患者引起肺膿腫 膿毒性栓塞（靜脈吸毒者金葡菌引起的右心心內(nèi)膜炎）第34頁/共53頁分類 根據(jù)病因和感染途徑1. 吸入性肺膿腫最常見，60%，病原體經(jīng)口腔、上呼吸道吸入，誤吸是常見病因。睡眠時、鼻胃插管、氣管切開、全身麻醉、酗酒、癲癇發(fā)作、使用鎮(zhèn)靜劑過量等。右主支氣管較左側(cè)粗、陡直，吸入物易進右肺。 第35頁/共53頁分類2. 繼發(fā)性肺膿腫多繼發(fā)肺部疾病，如細菌性肺炎或支擴、肺癌。肺部鄰近器官化膿

15、性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱旁膿腫和食管穿孔感染等，穿破至肺形成肺膿腫；阿米巴肝膿腫易穿破膈至右下肺，形成阿米巴肺膿腫。第36頁/共53頁分類3. 血源性肺膿腫肺外感染灶的細菌或膿毒性栓子經(jīng)血行途徑播散至肺部，導(dǎo)致小血管栓塞，肺組織化膿性炎癥壞死而形成肺膿腫。病原菌多為金葡菌。肺外病灶多為皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫、化膿性骨髓炎。胸片：兩肺的外周邊緣部血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌第37頁/共53頁臨床表現(xiàn) 癥狀 常隱匿起病 畏寒、高熱、體溫可達3940。 咳嗽、咳痰（膿痰、膿臭痰）咯血。 呼吸困難 胸痛 精神不振、全身乏力、食欲不振第38頁/共53頁臨床表現(xiàn) 慢性肺膿腫（ 3月）：慢性咳嗽、咳膿痰、不規(guī)

16、則發(fā)熱、反復(fù)咯血、消瘦、貧血等慢性毒性癥狀。 血源性肺膿腫：多有肺外感染史，先有原發(fā)病灶引起的畏寒、發(fā)熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。第39頁/共53頁臨床表現(xiàn) 體征（與肺膿腫大小和部位有關(guān)） 疾病早期病變較小或肺深部病變，可無異常體征，或患側(cè)出現(xiàn)濕啰音。 病灶較大可出現(xiàn)肺實變體征： 叩診濁音或?qū)嵰?聽診支氣管呼吸音 血源性肺膿腫大多體征較少或無第40頁/共53頁實驗室和輔助檢查1. 周圍血象 WBC高達20-30109/L，N% 90%，核明顯左移，常有中毒顆粒。2. 微生物學培養(yǎng) 最好在使用抗生素之前進行，有助于排除結(jié)核。血培養(yǎng)痰涂片、痰培養(yǎng)（需

17、氧、厭氧）+藥敏CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿：只有在治療無效時，有出血、氣胸、胸膜種植感染的危險。第41頁/共53頁實驗室和輔助檢查3. 影像學 胸片：可顯示實變、空洞、氣液平面，50%肺膿腫位于右上葉后段或兩肺下葉背段。CT有助于準確定位、發(fā)現(xiàn)較小的膿腫 CT（增強）有助于鑒別肺膿腫和膿胸4. 纖維支氣管鏡檢查 有助于明確病因、病原學診斷及治療。除外異物、腫瘤。第42頁/共53頁實驗室和輔助檢查5. 微生物學 常為混合感染，厭氧菌常見最常見的致病菌為口腔和齒齦縫中的定植菌消化鏈球菌需氧菌金葡菌、克雷伯、化膿性鏈球菌非細菌性致病原真菌（曲菌、隱球菌、組織胞漿菌）免疫抑制患者的機會感染奴卡氏菌、分枝

18、桿菌、曲菌第43頁/共53頁診斷依據(jù) 有口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史。 急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰的臨床表現(xiàn)。 周圍血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高 胸部X線顯示肺部大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平，邊界不清，內(nèi)壁光整或略不規(guī)則。 -以上可作出急性肺膿腫的診斷。第44頁/共53頁診斷依據(jù) 血、痰培養(yǎng)有助于病原學診斷 有皮膚創(chuàng)傷感染、癤腫等化膿性病灶者，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰、胸部X線顯示兩肺多發(fā)性空洞，變化快，散在、邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔、氣液平面。 -可診斷血源性肺膿腫。第45頁/共53頁鑒別診斷 癌性空洞 X線：空洞壁較厚，多為偏心性空洞，空洞內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍較少有炎性浸潤，可有肺門淋巴結(jié)腫大。 結(jié)核性空洞 多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較厚/薄壁，一般無液平，其周圍的炎性病變較少，可有不規(guī)則條索狀斑點結(jié)節(jié)狀病灶和鈣化斑點，有時可伴有同側(cè)或?qū)?cè)結(jié)核播散灶。第46頁/共53頁治療 急性肺膿