心內科常見疾病診治規(guī)范

1、心內科常見病種診療規(guī)范、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛完成接診及下醫(yī)囑的時間：30分鐘診斷程序：1問病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質、發(fā)生時間和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及 程度。2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應治療情況。4）冠心病危險因素的詢問、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳 史、個人生活特點。2. 體格檢查常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內啰音。3. 輔助檢查1） 入院常規(guī)實驗室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂

2、、CRR ESR 肝腎功能、心肌酶學、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應復查血常規(guī)、血糖、血脂四項、肝功能，根據病情適當增加其他的實驗室檢查。2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時，出院前 1次。3）常規(guī)動態(tài)心電圖，有異常要復查。4）必要時做運動負荷試驗。5） 病情允許時，應做心臟彩超（心功能），必要時行心臟核素檢查、冠狀動脈CT。6）冠狀動脈造影檢查（1）病情穩(wěn)定后2448小時。（2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。5. 鑒別診斷1）急性心肌梗死2）穩(wěn)定性心絞痛3）其他疾病引起的心絞痛4）心臟神經癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在

3、勞累時，能耐受較重 的體力活動，用硝酸甘油無效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛大喘氣、失眠等癥狀。5）肋間神經痛6）食道疾病引起胸痛6. 治療原則1）控制癥狀，改善心肌缺血。2）抗栓治療，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。3）控制危險因素，防治動脈粥樣硬化斑塊進展。4）改善預后，提高生活質量，降低死亡率。（一）藥物治療：1. 抗血小板藥物：阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100150mg 口服；可加用氯吡格雷： 75mg日一次口服。2. 他訂類藥3. 卩受體阻滯劑：無禁忌癥患者可應用。4. 鈣離子拮抗劑：以冠狀動脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預行PCI治療可選用。5. 硝酸酯類：口服，反復發(fā)作者可靜

4、脈應用。6. 可應用肝素或低分子肝素7. 其他合并癥及危險因素的用藥（二）血管重建治療：根據冠狀動脈造影結果選擇冠脈介入治療或冠狀動脈搭橋術。轉歸判斷標準：痊愈：無心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數減少80%以上，或經內科介入性治療后達到以上指標。好轉：心絞痛發(fā)作次數減少 5080%加重：心絞痛發(fā)作次數增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴重并發(fā)癥。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標準：判斷標準：就診前48小時內反復發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛 ST段下移 1mm持續(xù)時間20分鐘。搶 救成功的標準：心絞痛發(fā)作次數減少 5080%靜息心絞痛ST段下移v 1mm持續(xù)時間V 20分鐘。二、冠心病急性心肌梗死完成接診及

5、下醫(yī)囑的時間：30分鐘診斷程序：1詢問病史1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質、發(fā)生和持續(xù)時間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。2）發(fā)病前的先兆癥狀3）其他癥狀：注意有否心悸、胸悶、氣短、暈厥、惡心嘔吐、發(fā)燒、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治療、搭橋治療病史及相應治療情況。5）冠心病的危險因素的詢問同心絞痛。2. 體格檢查1）常規(guī)體格檢查2） 特別注意血壓、脈搏、心臟體征，心界、心率、節(jié)律、第1心音、奔馬律、心尖收縮期雜音、心 包摩擦音。3）肺部水泡音、頸靜脈怒張、肝大小。3. 輔助檢查1） 常規(guī)實驗室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、肝腎功能、CRP ESR 出

6、院前復查血常規(guī)、血糖、血脂、肝功。2）血清心肌損傷標記物檢查 心肌酶、CK和CK-MB 肌鈣蛋白 肌紅蛋白入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前復查。如評價血管再灌注治療應在發(fā)病后6小時開始，每4小時測定一次，達24小時而后同前。3） 心電圖檢查：常規(guī)12導聯(lián)，可疑后壁和右室梗塞加做 16導聯(lián)。前3天每天至少1份，有病情變 化隨時做，第7天、出院前復查。如評價血管再灌注治療應在發(fā)病后 6小時開始，每4小時檢查一次， 達24小時后同前。4）冠狀動脈造影 發(fā)病6小時之內，一般不超過12小時，考慮再灌注治療，可首選。 溶栓治療，未再通者。 溶栓再通后仍有缺血表現(xiàn)者。 溶栓再通后無缺血者，一周后進行

7、。5）出院前應檢查動態(tài)心電圖、心臟彩超（心功能）。6） 必要時可行心電圖向量圖、放射性核素檢查、16層以上螺旋CT冠狀動脈造影檢查、漂浮右心導管 進行血液動力學監(jiān)測。4. 鑒別診斷1）心絞痛2）急性心包炎3）急性肺動脈栓塞4）急腹癥5）主動脈夾層分離5. 治療原則（一）一般治療1. 臥床2. 吸氧：鼻塞給氧 35L/min。3. 心電、血壓監(jiān)護至少 3天。4. 飲食：第一天控制飲食，而后逐漸流食、半流食。（二）藥物治療1.建立靜脈通路10%Glucose 500ml + NG40mg 510ug/min 開始，40ug/min 維持，平均血壓不低于 80mmH，3 4天后可改用消心痛或長效硝酸

8、鹽口服。2. 阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日 口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。3. 開搏通（前壁梗塞）12.5mg Bid 口服，根據病情可加量。4. 鎮(zhèn)靜、止痛：杜冷丁或嗎啡。5. 通便藥：適當應用，第3天未大便者可應用開塞露或 50%甘油灌腸。6. 卩受體阻滯劑：前壁心梗、心率快、血壓高、無Q波心梗、梗塞后勞力性心絞痛氨酰心安：6.2525mg Bid 口服美多心安：2550mg Bid 口服7. 肝素或低分子肝素。8. 他汀類藥物。9. 可用血小板n b/ ma受體拮抗劑。（三）冠脈再通療法1. 直接PCI （首選），梗塞相關血管再通治療，包括球囊擴張和支架術。 適應癥

9、：心臟缺血性疼痛 30分以上硝酸甘油不緩解。 發(fā)病時間6小時或者612小時疼痛進行加重。 ECG下壁導聯(lián)2個或前胸相鄰2個導聯(lián)S-Tf 0.2mv。相對禁忌癥：其它重要器官嚴重病變。 急性心包炎和夾層動脈瘤。 出血性疾病。2. 次選靜脈溶栓適應癥同PCI，年齡V 70歲。禁忌癥：近期手術、外傷、活動性出血及出血體質。 難控制的高血壓160/110mmHg 心肺復蘇后 急性心包炎和夾層動脈瘤 半年內有腦血管病史 其它嚴重臟器受累藥物首選：UK10150萬U+ 100ml生理鹽水半小時內靜脈注入，監(jiān)測再通指標，有條件可以冠造。 溶栓后靜脈應用肝素。其它藥物可選：rtPA、SK,3. 補救PCI:靜

10、脈溶栓失敗無禁忌癥者可行 PCI。4. 立刻PCI:溶栓再通后仍有心肌缺血者可行 PCI。5. 擇期PCI:梗塞一周后。6. 緊急搭橋術：冠脈病變嚴重有機械并發(fā)癥（USD Ml）。（四）主要并發(fā)癥的處理1. 心律失常室早，室速V 160次/分，無血流動力學障礙首選 Lidocain 1mg/Kg iv 510分后可重復，總量V 4mg/Kg,有效后改維持量1.52.0mg/min，次選胺碘酮。 室速 160次/分，有血流動力學障礙，室顫，首選電復律。 房顫、房撲、室上速（ 24h）首選西地蘭0.20.4mg iv ,次選胺碘酮、心律平、異搏定；室率 180次/分或有血流動力學改變首選電復律。

11、AVB第一度AVB第二度I型 AVB可觀察。第二度n型和第三度 AVB如室率 40次/分和/或QRS寬、伴低血壓、心衰、心搏驟停，應安置臨時起 搏器治療。2.泵衰竭理想者應在血流動力學監(jiān)護下指導治療（監(jiān)測動脈壓、PCWP RAP CO 擴血管藥首選：口服開搏通：12.525mg日二次口服硝普鈉（SNP靜脈：初始劑量 0.2ug/Kg min , 10ug/min有效劑量 0.5 3ug/Kg min， 30180ug/min次選：壓寧定 正性肌力藥：首選：多巴酚丁胺210ug/Kg min （Af時慎用）次選：米力農、西地蘭 0.20.4mg 利尿劑：速尿2060mg iv3. 心源性休克 泵

12、衰治療 補充血容量：根據 PCW調整，嚴密監(jiān)測PCW。PCWR 14mmH： 3060 分補液 500750ml;右室梗時10001500ml達到PCWP 118mmHgPCWP1 18mmHg 15 分 100mlPCWF 18mmH：g不宜擴容擴溶液體：生理鹽水、低分子、糖。 血管活性藥：維持 SBP9100mmHg首選：多巴胺開始量：2ug/Kg min維持量：57ug/Kg min緊急時：10mg靜注次選：間羥胺（多巴胺無效時）、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素 IABP、緊急PTCA4. 恢復期處理 如無并發(fā)癥應早期活動，循序漸進第1、2天臥床第3、4天床上活動、床旁坐第5、6天床旁活動

13、口服藥物：阿司匹林、卩受體阻滯劑、他汀類藥物 控制易患因素：戒煙、控制血壓、降血脂轉歸判斷標準：痊愈：癥狀消失，心電圖 ST段基本恢復正常，血管再通，并發(fā)癥痊愈。好轉：癥狀明顯好轉，并發(fā)癥減輕，但心電圖ST-T持續(xù)有改變。加重：癥狀加重，出現(xiàn)并發(fā)癥或并發(fā)癥加重。死亡：臨床死亡。危重癥及搶救成功的標準：判斷標準：癥狀嚴重，出現(xiàn)血液動力學變化、嚴重的心律失?；驀乐夭l(fā)癥。 搶救成功的標準：癥狀明顯好轉，血液動力學變化、嚴重的心律失常及并發(fā)癥減輕。慢性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時間：40分鐘診斷程序：1. 詳細詢問病史1）呼吸困難的特點及程度，判定有無左心衰竭。2）體液潴留的癥狀，浮腫、尿少、肝區(qū)疼

14、痛判定有無右心衰竭。3）判定心功能級別。NYHA分級：I級 患者有心臟病，但活動量不受限，平路行走及上二層樓均不引起呼吸困難或心絞痛。n級 患者體力活動受到輕度的限制，平路行走無自覺癥狀，上二層樓可出現(xiàn)呼吸困難或心絞痛。 川級患者體力活動受到明顯的限制，走平路即可引起上述癥狀。w級患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)呼吸困難。4）尋找誘發(fā)慢性心力衰竭急性發(fā)作的可能因素。常見誘因包括：（1）感染：呼吸道感染是最重要。（2）心律失常：以心房顫動及完全性左束支傳導阻滯最重要。（3）血容量增加。（4）過度體力勞累或情緒激動。（5）治療不當：如不適當停用洋地黃類藥物等。5）詢問基礎心臟病的病史及診

15、斷治療過程。2. 體格檢查1）全面常規(guī)體格檢查2）重要左心衰竭、右心衰竭體征左心衰竭體征有：肺部濕啰音、心臟擴大，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及心率增快、舒張期奔馬律。右心衰竭體征有：水腫，胸水、腹水。頸靜脈征陽性，肝臟腫大，全心擴大、心率增快、奔馬律。3. 輔助檢查1）常規(guī)檢查（1）實驗室檢查：血象、尿常規(guī)、血型、血糖、腎功、血離子、肝功、血脂、凝血三項、肝炎病毒系 列等。（2）功能檢查2.1胸部X線：心臟二位像2.2心電圖2.3超聲心動圖（心功能測定）2） 特殊檢查：可行放射性核素檢查，通過心肌灌注掃描，測定局部射血分數；左心室造影，測定射 血分數；有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測；心 -肺吸氧運動試驗。4

16、.鑒別診斷1) 與左心衰竭鑒別(1) 慢性支氣管炎合并肺氣腫(2) 肺部感染(3) 支氣管哮喘(4) 急性肺動脈栓塞2) 與右心衰竭鑒別(1)心包積液及縮窄性心包炎(2)肝硬化腹水伴下肢水腫(3) 腎性浮腫(4) 甲狀腺功能減退癥治療措施1.常規(guī)治療1) 休息2) 控制鈉鹽攝入 每日攝入氯化鈉15g3) 吸氧 持續(xù)低流量吸氧12L/mi n4) 藥物治療A血管擴張劑：適合于重癥硝普鈉：初始量 10ug/min，每5分鐘增加5-10 ug/min，維持量50-100ug/min最大量300 ug/min 硝酸甘油：初始量 10ug/min，每5分鐘增加5-10 ug/min，至維持量50-100

17、ug/minB利尿劑：輕度噻嗪類利尿劑(雙氫克尿塞50-100mg/d po )中度一噻嗪類(同前)、潴鉀類利尿劑(螺內酯60-160mg/d po )重度袢利尿劑(呋塞米 20-160mg/d po )、潴鉀類利尿劑(同前)極重度潴鉀類(同前)、袢利尿劑(呋塞米20-160mg/d iv )C強心劑：適合于收縮功能不全a. 洋地黃類西地蘭：0.20.4 mg , iv地高辛：0.125-0.25mg , po, qdb. 腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：2.0-5.0ug/kg.min ivgtt多巴酚丁胺：2.5-7.5ug/kg.min ivgttc. 磷酸二酯酶抑制劑米力農：0.375-0

18、.75ug/kg.min ivgttD ACEI類：應在醫(yī)生觀察下長期應用卡托普利：起始量 12.5mg tid po ，靶劑量50-100mg tid po賴諾普利：起始量 5mg qd po，靶劑量20-40mg qd po對于出現(xiàn)咳嗽等不良反應的患者可選用ARE受體拮抗劑氯沙坦：50mg qd po或纈沙坦：80mg qd poE B受體阻滯劑：應在醫(yī)生觀察下長期應用倍他樂克：起始量 6.25mg bid po，靶劑量50-75mg bid po卡維地絡：起始量 3.125mg Bid po，靶劑量25-50mg bid po2. 非藥物治療1）對于CLBBB勺患者LVEM35%,可采用

19、心臟同步起搏治療。2）心臟移植，細胞移植等。轉歸判斷標準：1. 完全緩解1）心率降至正常范圍，達到強心甙有效治療量的指標，在一般體力活動后保持穩(wěn)定；2）心力衰竭征象完全消退；3）體重達到無心衰的水平；4） 能耐受一般體力活動，心功能恢復到1級；5）能耐受普通有鹽飲食。2. 部分緩解1）心率雖有下降，但不穩(wěn)定，體力活動時仍有上升；2）有若干隱性心衰征象仍繼續(xù)存在；3） 不能耐受一般體力活動，心功能處于2-3級；4）不能耐受普通飲食；5）心衰容易復發(fā)。3. 療效判斷標準1） 顯效:能達到完全緩解的標準，或心功能改善2級以上者。2） 有效:能達到部分緩解的標準，或心功能改善1級，一般處于2-3級，癥

20、狀及體征減輕，但仍有 若干心衰癥狀持續(xù)存在。3）無效：心功能改善不足一級，癥狀體征無改善，甚至加重者。四、急性心力衰竭完成接診及下醫(yī)囑的時間：即刻診斷程序：1. 準確判斷癥狀和體征，迅速確立急性心力衰竭的診斷：1） 癥狀為突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰或口鼻涌出。2）體征有面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快, 出現(xiàn)奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進等。原有心臟病體征嚴重可發(fā)生心源性休克而死亡。2. 根據臨床表現(xiàn)特點，最大限度的建立診斷，同時采取緊急治療。3. 搶救原則急性肺水腫為危及生命的急癥，必須分秒必爭，以挽救病人生命。治療

21、方案包括：1.迅速糾正缺氧，降低肺毛細血管壓，減少病人焦慮。1.1高流量鼻導管吸氧或面罩給氧，氧氣可通過40%-70%勺乙醇溶液等去泡沫劑。缺氧同時有二氧化碳潴留，則必須采用呼吸機。1.2患者取坐位，雙腿下垂，但對休克者，應予平臥位。1.3嗎啡：5mg靜脈緩注（3分鐘），必要時每間隔15分鐘重復一次，共23次，老年人可減量或改為 肌注。1.4快速利尿：速尿20-40mg靜注，2分鐘內推完，10分鐘內起效。1.5血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。1.6洋地黃類藥物：最適于房顫伴快速心室率者，如兩周內未用過洋地黃，西地蘭 0.2-0.4mg加入 5%葡萄糖20ml緩慢靜注（5分鐘），

22、用藥后2小時，4小時可重復0.2mg1.7氨茶堿：有平喘利尿作用。0.25溶于50%葡萄糖20ml，緩慢靜注10分鐘。1.8腎上腺皮質激素：用于降低肺毛細血管通透性。4. 搶救同時可行相關輔助檢查1）實驗室檢查：血象、血氣分析、血糖、腎功、血離子、心肌酶譜、凝血三項等。2）功能檢查： 胸部X線； 心電圖：心律失常及心率判定，心肌缺血判定。3）特殊檢查： 超聲心動圖（心功能）； 可行有創(chuàng)性血流動力學檢查； 必要時可行心臟造影。5. 搶救同時詢問既往心臟病病史及診斷治療經過、個人及家族史6. 鑒別診斷1 ）哮喘持續(xù)狀態(tài)2）急性大面積肺栓塞3）急性心包填塞轉歸判定標準：1. 搶救成功：嚴重呼吸困難緩

23、解，可以半臥位，粉紅色泡沫狀痰消失，生命體征平穩(wěn)，肺部啰音減少， 血氣檢查血氧分壓上升、血氧飽和度 90%以上。2. 預后判定：取決于原發(fā)病因的解除和誘因的消除，若原發(fā)病因未能解除可反復發(fā)作，預后不良。五、室性心動過速完成接診及下醫(yī)囑的時間：1. 有血流動力學障礙者接診及下醫(yī)囑搶救同時進行，10分鐘內完成2. 無血流動力學障礙者接診及下醫(yī)囑應在30分鐘內完成診斷程序：1.詢問病史1）主要詢問心動過速病史，了解其發(fā)生和終止情況，發(fā)作的頻率和誘發(fā)因素。2）詢冋心律失常引起的其他癥狀，如心悸、眩暈、暈厥、胸痛、之力和氣急。3）詢問各種器質性心臟病史，如冠心病、急性心肌梗死者、心肌病、心力衰竭、二尖瓣

24、脫垂、心瓣膜病等和其它病史包括代謝障礙、電解質紊亂、長QT綜合征等及診治經過。4）患者家族中是否有類似的發(fā)病史以及心電圖資料，對由于長QT綜合征引發(fā)的室性心動過速的診斷有幫助。2. 體格檢查1）常規(guī)全面體檢2）特別注意：室速發(fā)作時的心率、節(jié)律、第一心音、奔馬律和第一、第二心音分裂。有頸靜脈搏動。3）原心臟病各種體征3. 輔助檢查1）常規(guī)化驗：血象、尿、便常規(guī)和血型、肝腎功能、血離子、出凝血時間、血糖、血脂、肝炎病毒 系列、HIV、梅毒。2）常規(guī)心電圖：發(fā)作和緩解后必須做 12導聯(lián)心電圖。3）動態(tài)心電圖：對于常規(guī)心電圖未能記錄到心動過速圖形或心動過速發(fā)作頻率較低或持續(xù)時間較短 時，需要動態(tài)心電圖

25、檢查。4）超聲心動圖+心功能。5）心內電生理檢查：對于常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖未能記錄到心動過速心電圖者，或者雖已記錄到 心電圖但不能明確診斷者，需行心內電生理檢查，進一步明確診斷。6）心臟X線檢查、心臟三位像檢查。4. 鑒別診斷1）室上性心動過速伴室內差異性傳導或束支阻滯；2）預激綜合征伴心房顫動；3）逆向性房室折返性心動過速。5. 治療原則大多數室性心動過速發(fā)作時癥狀較重，有轉變?yōu)樾氖翌潉樱呐K性猝死的危險。因此，必須及時有效 地終止。治療原則：1）對于有血流動力學障礙者，應立即終止室性心動過速的發(fā)作，首選緊急同步直流電復律。2）對于無血流動力學障礙者，可應用靜脈或口服藥物終止室速。常用藥物

26、有：利多卡因、普羅帕酮、 胺碘酮、索他洛爾、美西律、莫雷西嗪、苯妥英鈉、倍他樂克、維拉帕米等。如藥物無效，可選用直 流電復律。3）消除誘發(fā)室性心動過速的誘因，如糾正低鉀血癥，停用洋地黃制劑等。4）積極治療原發(fā)病，如積極治療心功能不全，冠脈血運重建改善心肌供血等。5）預防室性心動過速復發(fā)。6）根治措施，有些室速特別是特發(fā)性室速，可經導管射頻消融術予以根治。7）發(fā)作時有明顯血流動力學障礙者，特別是對心梗后室速或其它高危室速，通過射頻消融術不能根 治的室性心動過速者，可植入ICD預防心臟性猝死。轉歸判斷標準：痊愈：通過射頻消融消除室速病灶使其不再發(fā)作或通過ICD自動轉復治療室速發(fā)作或治療原發(fā)疾病、消除室速的誘發(fā)因素后室速不再發(fā)作。好轉：通過各種治療手段室速發(fā)作頻率、持續(xù)時間明顯減少。加重：室速發(fā)作頻率、持續(xù)時間明顯增加，臨床癥狀加重。死