腦出血患者急性期的病情觀察與護理

1、腦出血患者急性期腦出血患者急性期的病情觀察及護理的病情觀察及護理 干部病房江婷干部病房江婷學(xué)習(xí)要點1、腦出血的概念2、腦出血的病因及發(fā)病機制3、臨床表現(xiàn)及治療原則4、腦出血的觀察要點5、腦出血的護理措施6、健康教育一、腦出血的概念一、腦出血的概念 腦出血腦出血(ICH)(ICH)系指原發(fā)性非外系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的病的20%30%20%30%。在腦出血中大腦半。在腦出血中大腦半球出血占球出血占80%80%，腦干和小腦出血占，腦干和小腦出血占20%20%。二、病因和發(fā)病機制二、病因和發(fā)病機制1 1病因病因（1 1）高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化）高

2、血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化（2 2）顱內(nèi)動脈瘤）顱內(nèi)動脈瘤（3 3）腦動靜脈畸形）腦動靜脈畸形（4 4）其他：腦動脈炎，腦底異常血管網(wǎng)癥，血液?。┢渌耗X動脈炎，腦底異常血管網(wǎng)癥，血液病2.2.發(fā)病機制發(fā)病機制 血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成為動脈瘤，血管壁病變在血流沖擊下會導(dǎo)致腦小動脈形成為動脈瘤，后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血。后者可在血壓劇烈波動時破裂引起出血。腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈薄弱，腦動脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其他器官的動脈薄弱，血壓升高時血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血血壓升高時血管容易破裂，可能是腦出血比其他內(nèi)臟出血多見的一個原因。多見的

3、一個原因。 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要因高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要因為供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有為供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發(fā)出，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。破裂。三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.1.高血壓性腦出血常發(fā)生于高血壓性腦出血常發(fā)生于50705070歲，男歲，男性略多，冬春季易發(fā)；性略多，冬春季易發(fā)；2.2.發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈，頭痛，發(fā)病前常無預(yù)感，少數(shù)有頭暈，頭痛，肢體麻木，和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在肢體麻木，和口齒不清等

4、前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張，興奮，排便，用力時發(fā)病；情緒緊張，興奮，排便，用力時發(fā)??；三三. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛，嘔吐，偏癱，失語，峰，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛，嘔吐，偏癱，失語，意識障礙，大小便失禁等。意識障礙，大小便失禁等。實驗室檢查四四. .急性期治療原則急性期治療原則治療原則防止再出血控制腦水腫維持生命體征防止并發(fā)癥五五. .治療要點治療要點1 1. .一般治療一般治療 ：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，鼻飼，預(yù)防感染等；飼，預(yù)防感

5、染等；2.2.調(diào)控血壓調(diào)控血壓 ：急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，：急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，是由于腦出血后顱內(nèi)壓增高，為保證腦組織供血的代是由于腦出血后顱內(nèi)壓增高，為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，償性反應(yīng)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。急性期后，腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。急性期后，血壓仍持續(xù)過高時可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。血壓仍持續(xù)過高時可系統(tǒng)地應(yīng)用降壓藥。3.3.控制腦水腫控制腦水腫: : 降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)?？蛇x用理的一個重要環(huán)節(jié)?？蛇x用20

6、%20%甘露醇甘露醇125250ml125250ml，快速靜滴，一天，快速靜滴，一天3-43-4次。病情次。病情比較平穩(wěn)時可使用甘油果糖比較平穩(wěn)時可使用甘油果糖250ml250ml靜滴一天靜滴一天1-1-2 2次。呋塞米次。呋塞米20-40mg20-40mg肌注或緩慢靜滴一天肌注或緩慢靜滴一天1-21-2次。次。4.4.應(yīng)用止血藥和凝血藥應(yīng)用止血藥和凝血藥: :氨甲環(huán)酸，酚磺乙胺等；氨甲環(huán)酸，酚磺乙胺等； 5.5.手術(shù)治療手術(shù)治療: :對大腦半球出血量在對大腦半球出血量在30ml30ml以上和以上和小腦出血量在小腦出血量在10ml10ml以上，均可考慮手術(shù)。以上，均可考慮手術(shù)。6.6.早期康復(fù)

7、治療：包括藥物治療，肢體康復(fù)，早期康復(fù)治療：包括藥物治療，肢體康復(fù)，語言訓(xùn)練等。語言訓(xùn)練等。六、急性期的觀察要點六、急性期的觀察要點意識變化是判斷腦水腫，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成的重意識變化是判斷腦水腫，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成的重要指征之一，應(yīng)特別加以監(jiān)護。要指征之一，應(yīng)特別加以監(jiān)護。六、急性期的觀察要點六、急性期的觀察要點瞳孔的變化瞳孔的變化常提示病人顱內(nèi)壓的改常提示病人顱內(nèi)壓的改變，通過觀察瞳孔的大小，形態(tài)及變，通過觀察瞳孔的大小，形態(tài)及對光反射的靈敏度可及早判斷病情，對光反射的靈敏度可及早判斷病情，為搶救病人生命起到不可忽視的作為搶救病人生命起到不可忽視的作用，而在急性期活動型腦出血的再用，而

8、在急性期活動型腦出血的再出血往往先體現(xiàn)在瞳孔的改變上，出血往往先體現(xiàn)在瞳孔的改變上，故應(yīng)對腦出血急性期病人進行連續(xù)故應(yīng)對腦出血急性期病人進行連續(xù)嚴(yán)密的觀察。在觀察時用聚光的平嚴(yán)密的觀察。在觀察時用聚光的平源，每源，每15-3015-30分鐘觀察一次，并做分鐘觀察一次，并做好記錄以便做對比。同時護士在為好記錄以便做對比。同時護士在為患者做治療和護理時應(yīng)隨時動態(tài)觀患者做治療和護理時應(yīng)隨時動態(tài)觀察瞳孔并記錄，這就需要護士隨身察瞳孔并記錄，這就需要護士隨身配備手電筒。配備手電筒。六、急性期的觀察要點六、急性期的觀察要點生命體征的觀察生命體征的觀察 體溫的觀察：體溫的觀察：出血后幾小時或者幾天出血后幾小

9、時或者幾天會出現(xiàn)腦水腫，通常在會出現(xiàn)腦水腫，通常在48小時達到高小時達到高峰，腦水腫的發(fā)生除了會加重癥狀還峰，腦水腫的發(fā)生除了會加重癥狀還會出現(xiàn)發(fā)熱，即吸收熱，隨著水腫的會出現(xiàn)發(fā)熱，即吸收熱，隨著水腫的減少發(fā)熱癥狀也會隨之消失。而中樞減少發(fā)熱癥狀也會隨之消失。而中樞性高熱多為發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，因病性高熱多為發(fā)病后即出現(xiàn)高熱，因病變損害了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞所變損害了丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞所致。因出血部位、出血量、出血性質(zhì)致。因出血部位、出血量、出血性質(zhì)不同，體溫的形式也不同。對一般發(fā)不同，體溫的形式也不同。對一般發(fā)熱可監(jiān)測體溫?zé)峥杀O(jiān)測體溫每每日四次，超高熱患者日四次，超高熱患者應(yīng)每應(yīng)每4小時

10、監(jiān)測并記錄，分析熱型變小時監(jiān)測并記錄，分析熱型變化?；?。 脈搏的觀察：脈搏的觀察：脈搏由洪大變深緩應(yīng)警脈搏由洪大變深緩應(yīng)警惕顱內(nèi)壓增高，同時可間接監(jiān)測心臟惕顱內(nèi)壓增高，同時可間接監(jiān)測心臟功能。功能。六、急性期的觀察要點六、急性期的觀察要點呼吸的觀察呼吸的觀察: : 呼吸形式的變化常提示意識的改變，當(dāng)呼吸形式的變化常提示意識的改變，當(dāng)意識出現(xiàn)障礙隨之出現(xiàn)呼吸的改變?nèi)绻?jié)律，波形，意識出現(xiàn)障礙隨之出現(xiàn)呼吸的改變?nèi)绻?jié)律，波形，重癥者可見潮式呼吸，而聽見鼾式呼吸常提示有舌重癥者可見潮式呼吸，而聽見鼾式呼吸常提示有舌后墜發(fā)生，應(yīng)及時處理可插入口咽通氣道改善通氣后墜發(fā)生，應(yīng)及時處理可插入口咽通氣道改善通氣。

11、同時還應(yīng)觀察是否出現(xiàn)過度換氣，。同時還應(yīng)觀察是否出現(xiàn)過度換氣，“三凹征三凹征”等等，為診斷呼吸衰竭提供診斷依據(jù)。，為診斷呼吸衰竭提供診斷依據(jù)。六、急性期的觀察要點六、急性期的觀察要點 血壓的觀察：血壓的觀察：腦出血急性期血壓高，可首先采取脫水腦出血急性期血壓高，可首先采取脫水降顱壓，脫水后血壓仍過高，可采用降血壓治療，可降顱壓，脫水后血壓仍過高，可采用降血壓治療，可把血壓維持在把血壓維持在160160100mmgh100mmgh，或者比發(fā)病之前平均，或者比發(fā)病之前平均血壓高血壓高20-30mmgh20-30mmgh，血壓升高過高或過低都提示預(yù)后，血壓升高過高或過低都提示預(yù)后不良，所以調(diào)節(jié)血壓很

12、重要，護士除要監(jiān)測血壓做好不良，所以調(diào)節(jié)血壓很重要，護士除要監(jiān)測血壓做好“四定四定”外，還要做好記錄及比對確保血壓不要波動外，還要做好記錄及比對確保血壓不要波動太大，排除影響因素外應(yīng)通知醫(yī)生采取降壓措施。太大，排除影響因素外應(yīng)通知醫(yī)生采取降壓措施。為了更好的監(jiān)測生命體征可以選擇心為了更好的監(jiān)測生命體征可以選擇心電監(jiān)護，除了數(shù)值清晰準(zhǔn)確，可直觀電監(jiān)護，除了數(shù)值清晰準(zhǔn)確，可直觀的觀察到波形，分析變化有助于病情的觀察到波形，分析變化有助于病情的判斷。此外血氧飽和度的監(jiān)測也可的判斷。此外血氧飽和度的監(jiān)測也可判斷病人是否存在氧不足，及早發(fā)現(xiàn)判斷病人是否存在氧不足，及早發(fā)現(xiàn)低氧血癥，而連續(xù)動態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測也

13、低氧血癥，而連續(xù)動態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測也為護士減少了動脈采血的為護士減少了動脈采血的機機率，在吸率，在吸痰過程中也可根據(jù)血氧情況調(diào)節(jié)氧流痰過程中也可根據(jù)血氧情況調(diào)節(jié)氧流量，作為吸痰指證的一項內(nèi)容。量，作為吸痰指證的一項內(nèi)容。七、七、護理措施護理措施基礎(chǔ)護理：急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避基礎(chǔ)護理：急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，避免不必要的搬動，頭部不可劇烈轉(zhuǎn)動以免不必要的搬動，頭部不可劇烈轉(zhuǎn)動以免誘發(fā)再出血。保持呼吸道通暢，對于免誘發(fā)再出血。保持呼吸道通暢，對于痰液粘稠不易咳出者可給予霧化吸入輔痰液粘稠不易咳出者可給予霧化吸入輔以翻身扣背，必要時行氣管切開。保持以翻身扣背，必要時行氣管切開。保持皮膚清潔干燥，由于腦

14、出血患者臥床時皮膚清潔干燥，由于腦出血患者臥床時間長，清潔工作不僅能改善形象提升自間長，清潔工作不僅能改善形象提升自信還能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如無意識障信還能預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如無意識障礙或者出血量礙或者出血量5ml5ml可以在五天左右床可以在五天左右床上洗頭，但忌抓捏。遵醫(yī)囑給予脫水降上洗頭，但忌抓捏。遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，用藥期間注意電解質(zhì)情況、顱壓藥物，用藥期間注意電解質(zhì)情況、出入量及腎功能情況。出入量及腎功能情況。 癥狀護理：腦出血患者由于血液癥狀護理：腦出血患者由于血液刺激有刺激有1010會出現(xiàn)頭痛，應(yīng)謝絕會出現(xiàn)頭痛，應(yīng)謝絕探視或者減少陪護人員，避免情探視或者減少陪護人員，避免情緒

15、激動，病室安靜光線宜暗，頭緒激動，病室安靜光線宜暗，頭痛劇烈時可給予止痛藥物；嘔吐痛劇烈時可給予止痛藥物；嘔吐是顱內(nèi)壓增高是顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，之一，要觀察嘔吐的性質(zhì)、量及顏色，要觀察嘔吐的性質(zhì)、量及顏色，及時清理口鼻分泌物，更換衣物，及時清理口鼻分泌物，更換衣物，神情者給予溫鹽水漱口，必要時神情者給予溫鹽水漱口，必要時留取嘔吐物標(biāo)本查有無出血。對留取嘔吐物標(biāo)本查有無出血。對于煩躁躁動患者，應(yīng)加床檔保于煩躁躁動患者，應(yīng)加床檔保護，專人護，專人2424小時陪護，床頭交接小時陪護，床頭交接班，預(yù)防墜床的發(fā)生。班，預(yù)防墜床的發(fā)生。七、護理措施七、護理措施飲食及排泄護理：發(fā)病后飲食及排

16、泄護理：發(fā)病后2424小時內(nèi)禁食水，小時內(nèi)禁食水，24-4824-48小時小時無意識障礙者可進食流質(zhì)清淡飲食，無意識障礙者可進食流質(zhì)清淡飲食，3 3天仍不能進食者天仍不能進食者可予鼻飼，留置胃管期間做好口腔護理，急性期內(nèi)應(yīng)可予鼻飼，留置胃管期間做好口腔護理，急性期內(nèi)應(yīng)限制入量，一般入量為前一日出量限制入量，一般入量為前一日出量+500+500l l。神清的患。神清的患者床上使用大小便器做好指導(dǎo)工作，排尿困難者可行者床上使用大小便器做好指導(dǎo)工作，排尿困難者可行導(dǎo)尿，做好尿道口護理。導(dǎo)尿，做好尿道口護理。七、護理措施七、護理措施七、護七、護理措施理措施并發(fā)癥的預(yù)防及護理：由于腦出血病人需要長期并發(fā)

17、癥的預(yù)防及護理：由于腦出血病人需要長期臥床，增加了感染的臥床，增加了感染的幾率幾率，如墜積性肺炎，泌尿，如墜積性肺炎，泌尿系感染等，在早期就做預(yù)防能夠減少并發(fā)癥的發(fā)系感染等，在早期就做預(yù)防能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，翻身扣背、體位引流、有效咳嗽排痰、多飲生，翻身扣背、體位引流、有效咳嗽排痰、多飲水，做好基礎(chǔ)護理及口腔、尿道口護理。評估患水，做好基礎(chǔ)護理及口腔、尿道口護理。評估患者是否存在壓瘡危險因素，根據(jù)病人實際情況制者是否存在壓瘡危險因素，根據(jù)病人實際情況制定相應(yīng)的預(yù)防措施，做好交接班及記錄。同時腦定相應(yīng)的預(yù)防措施，做好交接班及記錄。同時腦出血發(fā)病迅速，起病急，病情危重，突如其來的出血發(fā)病迅速，起病急，病情危重，突如其來的一切會造成患者的應(yīng)激反應(yīng)而引起應(yīng)激性潰瘍，一切會造成患者的應(yīng)激反應(yīng)而引起應(yīng)激性潰瘍，而反復(fù)的嘔吐會加重胃腸道的承載能力，護士要而反復(fù)的嘔吐會加重胃腸道的承載能力，護士要保持床單位的清潔，呼吸道的通暢，遵醫(yī)囑給予保持床單位的清潔，呼吸道的通暢，遵醫(yī)囑給予止吐劑、胃粘膜保護劑。止吐劑、胃粘膜保護劑。八、八、健康教育健康教育1.1.疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)疾病知識和康復(fù)指導(dǎo) ： 應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、危險因素，應(yīng)指導(dǎo)病人和家屬了解本病的基本病因、危險因素，幫助分析和消除不利于疾病康復(fù)的因素，落實康復(fù)幫助